田靜 王源 郭迪 周子璇 楊澧俊 付靜

患者，女，43歲，因“上前牙不美觀”于2020年10月6日就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科。20年前曾于外院行上前牙樹脂貼面修復(fù)，有“四環(huán)素”藥物服用史、夜磨牙史。口外檢查：頜面部對(duì)稱，張口無受限，開口型無偏斜；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)張閉口未聞及彈響雜音，無明顯壓痛；高位笑線。口內(nèi)檢查：全口牙齦輕度紅腫，前牙深覆 ；11、12、21、22牙樹脂貼面修復(fù)，探及原貼面與牙體組織不密合，色素沉著；余牙棕褐色，深淺不一；雙側(cè)后牙可見輕中度磨損，尤以下頜較重；11牙近中切角，12牙切1/3與中1/3交界處見裂紋；17牙遠(yuǎn)中大面積齲壞，松動(dòng)度Ⅱ度，叩診（＋）；18牙近中傾斜，42牙缺失，48牙部分萌出。影像學(xué)檢查：17牙遠(yuǎn)中 面及根尖低密度影，根尖吸收；18、38、48牙阻生（圖1A）；下頜升支基本對(duì)稱，雙側(cè)髁突骨皮質(zhì)連續(xù)完整（圖1B、C）。診斷：①四環(huán)素牙；②磨牙癥；③11、12、21、22牙不良修復(fù)體；④42牙先天缺失；⑤17牙慢性根尖周炎；⑥18、38、48阻生牙。

患者在接受牙周基礎(chǔ)治療和拔除17、18、38牙后，于我科繼續(xù)治療。①修復(fù)前準(zhǔn)備階段：制取初印模，記錄咬合關(guān)系，進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移及上架，獲取患者面部及口內(nèi)數(shù)據(jù)（圖2A）。②美學(xué)和咬合重建設(shè)計(jì)階段：由數(shù)字微笑設(shè)計(jì)（DSD）和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD）軟件進(jìn)行分析設(shè)計(jì)（圖2B、C），計(jì)算機(jī)輔助制造（CAM）打印上頜診斷蠟型，技師手工制作下頜診斷蠟型。③診斷性和臨時(shí)性修復(fù)階段：根據(jù)診斷蠟型，初步預(yù)備11～14、21～24牙唇側(cè)和34～37、44～47牙面，使用硅橡膠陰模和化學(xué)固化樹脂翻制診斷飾面。患者認(rèn)可前牙設(shè)計(jì)方案，戴用1個(gè)月，期間顳下頜關(guān)節(jié)以及咀嚼肌并無不適。隨后預(yù)備11～14、21～24、34～37、44～47牙，制作臨時(shí)修復(fù)體，期間復(fù)診觀察3次，調(diào)磨以適應(yīng)新的頜位關(guān)系。④最終修復(fù)及牙齒美白階段：臨時(shí)修復(fù)體戴用3個(gè)月患者適應(yīng)新的頜位后，以硅橡膠備牙導(dǎo)板作為參考，分區(qū)段精修11～14、21～24、34～37、44～47牙預(yù)備體。制作硅橡膠印模，記錄咬合及頜位關(guān)系。使用二硅酸鋰玻璃陶瓷（IPSTMe.Max，列支敦士登）作為修復(fù)材料，CAD/CAM制作最終修復(fù)體。11～14、21～24牙全冠修復(fù)，34～37、44～47牙貼面修復(fù)。31～35、41、43～45牙進(jìn)行診室美白及家庭美白（圖3）。因患者夜磨牙，囑夜間佩戴2 mm厚下頜磨牙墊［1］。⑤復(fù)診：分別于修復(fù)完成后的第1、3、6、12、24個(gè)月復(fù)診。無干擾，修復(fù)體邊緣密合，影像學(xué)檢查示顳下頜關(guān)節(jié)無異常（圖4）。

討論 數(shù)字化軟件的應(yīng)用已貫穿了口腔修復(fù)領(lǐng)域診斷、治療計(jì)劃制定、印模制作以及修復(fù)體制造等階段，具有與傳統(tǒng)治療手段截然不同的顯著優(yōu)勢(shì)［2］。本病例中，在設(shè)計(jì)階段將患者的面部和口內(nèi)照片導(dǎo)入到DSD軟件中，評(píng)估面部及牙齒的輪廓、色澤、線條等信息。通過DSD軟件分析，該患者具有牙齒著色、上前牙切緣連線與微笑時(shí)下唇弧線不一致、上前牙齦緣不對(duì)稱、上前牙寬長比失調(diào)［3］等美學(xué)缺陷。改善上前牙寬長比有兩種方案：①于齦方增加上前牙臨床牙冠高度，可通過牙冠延長術(shù)實(shí)現(xiàn)，同時(shí)獲得齦緣對(duì)稱性；②于切方增加上前牙臨床牙冠高度?；颊呔芙^牙周手術(shù)，因此本病例采用第二種方案，以恢復(fù)前牙美觀和協(xié)調(diào)唇齒關(guān)系。根據(jù)前牙美學(xué)理念，DSD和CAD軟件設(shè)計(jì)出80%∶70%∶60%的上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙的寬長比。在進(jìn)行不可逆操作前，采用診斷蠟型、Mock-up等方式使最終修復(fù)效果可視化，有助于醫(yī)患間溝通［4］。修復(fù)體制作階段，CAD/CAM技術(shù)的使用提高了修復(fù)體的精確度。通過將全程數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜病例治療中，整個(gè)治療過程變得可預(yù)測(cè)且更加精確［5］。

夜磨牙是由多因素引起的下頜無意識(shí)狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)，長期可導(dǎo)致全牙列面磨損［6］。當(dāng)磨損導(dǎo)致修復(fù)空間不足或顳下頜關(guān)節(jié)陽性體征時(shí)，有必要對(duì)患者進(jìn)行咬合重建治療。咬合重建是指針對(duì)多數(shù)牙或全牙列缺失進(jìn)行修復(fù)，在保持顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌系統(tǒng)健康的前提下，改善美觀、重建全牙列咬合接觸及頜位關(guān)系。本病例患者因四環(huán)素牙、釉質(zhì)發(fā)育不全，并伴有磨牙癥，加快了牙齒磨損，需要重建咬合。能否將咬合關(guān)系和頜位精準(zhǔn)轉(zhuǎn)移到最終修復(fù)體，直接關(guān)系到咬合重建的成敗。本病例中，使用吉爾巴赫面弓和 架還原牙齒位置，模擬了患者髁導(dǎo)斜度和前導(dǎo)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了頜位關(guān)系的精確傳遞。通過分析發(fā)現(xiàn)：本例患者顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌無明顯陽性體征，處于代償功能狀態(tài)，可將水平關(guān)系定為牙尖交錯(cuò)位，以原有牙尖交錯(cuò)位作為重建正中咬合位的基準(zhǔn)［7］?；颊邔儆诰嫘?，咬合穩(wěn)定，因此可將尖窩接觸方式作為恢復(fù)正中咬合的參考。在非正中咬合設(shè)計(jì)時(shí)，采用尖牙保護(hù) ，以減少口頜系統(tǒng)負(fù)擔(dān)［8］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，咬合重建患者需要升高的咬合垂直距離平均為3 mm，在1～9 mm范圍內(nèi)相對(duì)比較安全［9］。根據(jù)DSD設(shè)計(jì)確定前牙對(duì)美學(xué)的需求，結(jié)合后牙對(duì)修復(fù)空間的需求，確定本病例患者垂直距離的最小增加量為1.5 mm。經(jīng)數(shù)字化技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)技術(shù)分析，垂直距離恢復(fù)量較小，戴用診斷性修復(fù)體后，患者可以很快適應(yīng)新的頜位。本病例在恢復(fù)美觀的同時(shí)，通過設(shè)計(jì)新的垂直距離取得適宜修復(fù)空間，重建唇舌、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌及咬合關(guān)系的協(xié)調(diào)性。

四環(huán)素牙伴磨牙癥患者的修復(fù)是修復(fù)醫(yī)生所面臨的臨床難題之一，本病例從美學(xué)修復(fù)和功能重建兩方面進(jìn)行整體考量，使用全程數(shù)字化技術(shù)，通過對(duì)前牙美學(xué)缺陷進(jìn)行精確分析，對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行預(yù)測(cè)，并以數(shù)字化設(shè)計(jì)方案為導(dǎo)向，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)制作最終修復(fù)體，實(shí)現(xiàn)了美學(xué)及功能方面的精準(zhǔn)修復(fù)。這種“以終為始”的理念不僅縮短了治療周期，也實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療，達(dá)到了理想的治療效果。

［關(guān)鍵詞］ ?四環(huán)素；磨牙癥；牙修復(fù)磨損；放射攝影術(shù)，牙科，數(shù)字；頜關(guān)系記錄

［中圖分類號(hào)］ ?R783.3

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ ?B

倫理批準(zhǔn)和知情同意： 本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào) QYFYWZLL27978 ）。所有試驗(yàn)過程均遵照《赫爾辛基宣言》條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明： 田靜、王源、郭迪、周子璇、楊澧俊、付靜參與了研究設(shè)計(jì)；田靜、付靜參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ FAUS-MATOSES V， RUIZ-BELL E， FAUS-MATOSES I， et al. An 8-year prospective clinical investigation on the survi-

val rate of feldspathic veneers： Influence of occlusal splint in patients with bruxism［J］. J Dent， 2020，99：103352.

［2］ MYKHAYLYUK N， MYKHAYLYUK B， BLATZ MB. Di-

gital and microscopic tools for ultimate esthetics and precision［J］.J Esthet Restor Dent， 2022，34（1）：252-258.

［3］ 吳為良，曾筱，劉曉強(qiáng)， 等. 120例中國成年人上前牙美學(xué)比例分析［J］. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2020，52（6）：1130-1134.

［4］ STANLEY M， PAZ A G， MIGUEL I， et al. Fully digital workflow， integrating dental scan， smile design and CAD-CAM： Case report［J］. BMC Oral Health， 2018，18（1）：134.

［5］ YASSMIN F， BLATZ MB. The impact of digital dentistry in interdisciplinary esthetic treatment［J］. Compend Contin Educ Dent， 2022，43（9）：571-576.

［6］ BORNHARDT T， ITURRIAGA V. Sleep Bruxism： An Integrated Clinical View［J］. Sleep Med Clin， 2021，16（2）：373-380.

［7］ 譚建國. 一步一步做好牙列重度磨耗的功能美學(xué)重建［J］. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2020，55（9）：696-700.

［8］ 劉洋. 關(guān)于咬合重建的幾個(gè)重要問題［J］. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2020，38（4）：357-363.

［9］ GOLDSTEIN G， GOODACRE C， MACGREGOR K. Occlusal vertical dimension： Best evidence consensus statement［J］. J Prosthodont， 2021，30（S1）：12-19.

（本文編輯 范睿心 厲建強(qiáng)）