段維峰,李 祥,錢本俄,吳沅浩,何震南,張世華

(曲靖市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,云南 曲靖 655000)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(Terrible triad injury of the elbow,TTIE)由Hotchkiss于1996年首次提出,主要是指肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭及尺骨冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征通常為伸直的肘關(guān)節(jié)收到軸向的高能量壓縮剪切暴力所致,是一種嚴(yán)重的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷。手術(shù)治療能夠重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定,從而允許進行早期活動及功能鍛煉,繼而改善患者預(yù)后。本文分析了2020年1月-2022年1月本院收治的28例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者,經(jīng)手術(shù)治療獲得滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究一共納入患者28例,其中男性19例,女性患者9例,平均年齡(31.28±11.52)歲。尺骨冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey分型:I型5例,II型18例,III型5例;橈骨頭骨折根據(jù)Mason分型:I型9例,II型13例,III型6例;所有患者入院查體可見肘關(guān)節(jié)局部畸形腫脹,入院后行肘關(guān)節(jié)屈曲90°位石膏外固定術(shù),并完善CT三維成像以評估骨折情況。術(shù)前局部冰敷3～4 d消腫后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者具體情況使用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。于肱骨近端上氣壓止血帶,壓力35Kp。20例患者選擇肘外側(cè)入路,8例選擇肘外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。對于尺骨冠狀突骨折,10例Regan-Morrey Ⅰ型骨折采用錨釘縫合固定,23例Regan-Morrey Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用克氏針、空心螺釘或微型板固定尺骨冠狀突骨折塊,其中6例患者進行骨移植術(shù)重建冠狀突。對于橈骨頭骨折,22例Masson Ⅰ型、Ⅱ型患者采用空心螺釘內(nèi)固定,6例Masson Ⅲ型采用微T型板固定。術(shù)中檢查所有患者均存在外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷,使用鉚釘縫線予以修補外側(cè)副韌帶和伸肌總腱起點。在完成骨折及外側(cè)副韌帶復(fù)合體修復(fù)重建后再次檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,8例患者采取聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

1.3 術(shù)后管理

術(shù)后所有患者使用上肢支具或鉸鏈?zhǔn)酵夤潭鼙Ｗo肘關(guān)節(jié)以避免脫位。予以預(yù)防感染及消腫、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。術(shù)后5 d患者在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行功能鍛煉。在肘關(guān)節(jié)屈曲的情況下逐步鍛煉前臂的內(nèi)外旋功能,術(shù)后8周患者可解除支具限制自由鍛煉肘關(guān)節(jié)。

1.4 療效評估

術(shù)后前3月每月隨訪1次,以后每3月隨訪1次直至滿1年。隨訪內(nèi)容包括:(1)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片(2)VAS疼痛評分(3)肘關(guān)節(jié)屈伸活動度及前臂的前旋、后旋活動度(4)使用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分從疼痛、屈伸運動幅度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、日常生活功能四個維度對肘關(guān)節(jié)功能進行評估。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)治療,在院期間遵醫(yī)囑進行康復(fù)治療。出院后對所有患者完成了1年的隨訪。所有患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定,無二次脫位發(fā)生。所有患者肘關(guān)節(jié)骨折對位對線良好,骨折骨性愈合。隨訪期間,無患者發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷裂等不良事件。并發(fā)癥有異位骨化1例,隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%,該患者發(fā)生并發(fā)癥后經(jīng)保守治療后效果欠佳,于術(shù)后6個月行異位骨切除及關(guān)節(jié)松解術(shù),術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。采用配對t檢驗對術(shù)前與術(shù)后1年時臨床評價指標(biāo)進行比較,發(fā)現(xiàn)VAS疼痛評分、肘關(guān)節(jié)活動度及肘關(guān)節(jié)功能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。較術(shù)前相比,術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)各項活動功能有明顯改善,見表1。

表1 28例患者的臨床資料比較分)

3 討論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征常見于交通事故或墜落摔倒等高能量暴力事件中,前臂在肱骨受壓下導(dǎo)致尺骨鷹嘴滑出肱骨滑車導(dǎo)致后方脫位,暴力撞擊致橈骨頭和尺骨冠狀突骨折,同時肘關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶、旋前旋后肌群損傷[1]。由于急性損傷導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定,肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療存在較大的挑戰(zhàn)。

考慮到保守治療難以重建肘部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位、長時間制動導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬,目前越來越多的學(xué)者主張采用手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療的主要目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定性,重建關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)副韌帶及屈伸肌總腱起點的結(jié)構(gòu)連續(xù)性,以促進患者早期活動,爭取獲得良好的功能結(jié)果,減少并發(fā)癥[2]。

本研究中,患者術(shù)后VAS評分、肘關(guān)節(jié)活動度、Mayo評分顯著改善,并隨著時間推移進一步得到改善。

針對不同分型的橈骨頭骨折需采用不同的治療方法。非移位的Mason Ⅰ型橈骨頭骨折可進行保守治療。對于Mason Ⅱ、Ⅲ型骨折首選手術(shù)治療,在術(shù)中應(yīng)確保橈骨頭關(guān)節(jié)面平整。內(nèi)固定物的選擇主要根據(jù)橈骨頭頸之間是否骨連續(xù)進行評估。本研究中22例采用Herbert釘固定,6例患者因橈骨頭頸不連續(xù)采用微型T型接骨板固定,術(shù)后取得了滿意的療效。對于3塊以上的橈骨頭骨折、關(guān)節(jié)面無法保持平整、無法穩(wěn)定固定的Mason Ⅲ型骨折,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為可行橈骨頭切除術(shù)。有研究表明橈骨頭切除不僅會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的部分穩(wěn)定性丟失,遠期還可能出現(xiàn)橈骨變短、上尺橈關(guān)節(jié)面消失、橈骨對肱骨的支撐力減弱等[3]。隨著對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療研究的不斷深入,橈骨頭置換術(shù)取得了良好的治療效果[4]。本研究中無患者進行橈骨頭切除或置換術(shù),但筆者認(rèn)為橈骨頭在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起著重要作用,對于此類骨折應(yīng)盡量進行人工橈骨頭置換術(shù)而避免直接切除橈骨頭。

研究表明如果尺骨冠狀突骨折分離>50%,肘部將無法穩(wěn)定[5]。但是否固定冠狀突骨折目前也存在一定爭議。Papatheodorou等[6]的研究表明在Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ型尺骨冠突骨折中,當(dāng)橈骨頭骨折固定及外側(cè)副韌帶修補已重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時,在不固定冠狀突骨折情況下仍可獲得滿意療效。筆者認(rèn)為冠狀突是上尺橈關(guān)節(jié)組成部分,在控制肱骨滑車-尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)的絞鏈連接及旋轉(zhuǎn)活動穩(wěn)定性中有著重要作用。本研究中對所有尺骨冠突骨折患者進行了固定,6例患者進行骨移植術(shù)重建冠狀突,術(shù)后恢復(fù)良好。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中普遍存在外側(cè)副韌帶復(fù)合體的損傷,術(shù)中外側(cè)副韌帶必須修復(fù)。部分患者可合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,而對于其是否需要修補目前尚無明確定論。Hatta T等[7]提出內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)對肘關(guān)節(jié)運動和功能的影響較小,但在未修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶患者中關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險更高。馬寧等[8]認(rèn)為內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻及內(nèi)旋不穩(wěn)定,臨床上對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶可能會改善肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。筆者認(rèn)為不論是內(nèi)側(cè)或是外側(cè)副韌帶對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定均有重要作用,在本研究病例中,8例患者修復(fù)外側(cè)副韌帶的同時修復(fù)了內(nèi)側(cè)副韌帶,均取得較滿意的臨床療效。內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)對減少并發(fā)癥、增加肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及改善術(shù)后功能的作用有待更多的研究證明。

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的目的在于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,促進患者早期功能活動鍛煉。因此術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉也極為重要。本研究28例患者中,術(shù)后第二天即指導(dǎo)患者在支具保護下進行張手握拳練習(xí),術(shù)后5 d指導(dǎo)患者鍛煉時松開支具,逐漸進行前臂旋轉(zhuǎn)功能及肘關(guān)節(jié)屈伸關(guān)節(jié)功能鍛煉。患者出院時囑患者積極進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,逐漸增加活動強度與范圍。術(shù)后隨訪患者普遍獲得較滿意療效。

4 結(jié)論

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征能夠顯著減輕患者疼痛,改善患者肘關(guān)節(jié)活動及功能。術(shù)前完善檢查,詳細評估患者橈骨頭及尺骨冠突骨折、韌帶損傷情況,選擇合適手術(shù)入路及手術(shù)方式,術(shù)中重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定,術(shù)后早期康復(fù)鍛煉,能夠獲得滿意療效。