徐婭茹,馮 媛,張毓倩

(曲靖市第一人民醫(yī)院婦科,云南 曲靖 655000)

卵巢靜脈血栓(ovarian vein thrombosis,OVT)罕見而隱匿,多見于產(chǎn)褥期[1],發(fā)生率約1/1200～1/600。因OVT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性診斷,常被延誤,錯過最佳治療時間窗將導(dǎo)致危及生命的嚴(yán)重后果。本院成功救治2例順產(chǎn)后卵巢靜脈血栓的患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1:產(chǎn)婦王XX,21歲,因“順產(chǎn)后2d發(fā)熱伴下腹痛1d。”入院,患者2d前于外院經(jīng)陰道順產(chǎn)1子,分娩順利。產(chǎn)后44h無明顯誘因發(fā)熱,最高達(dá)38.8℃,產(chǎn)后46h出現(xiàn)持續(xù)下腹疼痛并向腰背部放射。入院查體:體溫:38.9℃,脈搏:99次/min,呼吸:23次/min,血壓:116/72mmHg,婦檢右附件區(qū)捫及一長約7cm條索狀包塊,活動可,壓痛明顯。相關(guān)檢查提示:降鈣素原:1.87ng/mL;C反應(yīng)蛋白>200mg/L;超敏C反應(yīng)蛋白>5mg/L;D-二聚體>10mg/L。腹部彩超示:右下腹實(shí)質(zhì)稍低回聲區(qū)(大小約7.7*2.9cm),性質(zhì)待查。CT提示:右側(cè)卵巢靜脈血栓并右側(cè)卵巢靜脈周圍滲出。靜脈血管造影示:右側(cè)卵巢靜脈及引流靜脈迂曲增寬內(nèi)見血栓形成,周圍滲出;肺動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)及下腔靜脈計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像(Computed tomography venog raphy,CTV)未見明顯異常。明確OVT診斷后予“低分子肝素鈣90iu/KG”、q12h皮下注射抗凝,“頭孢他啶2g靜滴、q8h抗感染。4d后發(fā)熱、腹痛消失,繼續(xù)抗感染2d,復(fù)查感染指標(biāo)較前好轉(zhuǎn),5d后出院。出院后繼續(xù)口服“利伐沙班片20mg/d,3個月”,3月后返院復(fù)查CT未見異常。

病例2:產(chǎn)婦邵XX,25歲,因“順產(chǎn)后6d,右下腹疼痛4d。”入院,患者2022-10-13 00:20在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院足月順產(chǎn)一活女,分娩過程中胎盤粘連,行人工剝離胎盤,分娩后少許陰道流血。產(chǎn)后41h無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛,伴發(fā)熱,最高溫38.6℃,予對癥支持治療后癥狀未見好轉(zhuǎn),產(chǎn)后2d腹痛癥狀加重,腹部超聲提示右側(cè)附件區(qū)囊性團(tuán)塊,考慮卵巢囊腫。腹部CT示右側(cè)附件區(qū)改變,出血可能。于產(chǎn)后4d行剖腹探查術(shù),術(shù)中見自右側(cè)輸卵管下闊韌帶增厚延伸至后腹膜,長9cm,厚約4cm,考慮右側(cè)卵巢靜脈血栓形成可能,遂關(guān)腹。產(chǎn)后6d至本科室進(jìn)一步治療,相關(guān)檢查示:C-反應(yīng)蛋白>200mg/L;超敏C反應(yīng)蛋白>5mg/L;D-二聚體5.89mg/L。盆腔核磁檢查示:右側(cè)附件區(qū)考慮卵巢水腫,右側(cè)卵巢靜脈曲張、栓子。肺動脈CT血管造影CTA未見明顯異常。明確OVT診斷后予“頭孢哌酮舒巴坦鈉 3.0g”q12h抗感染,“低分子肝素鈣90iu/KG”,q12h皮下注射抗凝,2d后發(fā)熱、腹痛明顯好轉(zhuǎn),1周后腹痛癥狀消失出院,出院后繼續(xù)口服“利伐沙班20mg/d”,隨訪至今恢復(fù)良好。

2 討論

伴隨剖宮產(chǎn)率增加,OVT的發(fā)生率近年來有升高,但經(jīng)陰道分娩的孕產(chǎn)婦發(fā)生概率極小。OVT更多見于流產(chǎn)、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤和有家族史的患者。孕期婦女血液處于高凝狀態(tài),易產(chǎn)生血液停滯,若內(nèi)皮損傷的的風(fēng)險增加,如子宮內(nèi)膜炎或泌尿道感染,則容易發(fā)生產(chǎn)后靜脈血栓[2]。且產(chǎn)后右旋子宮壓迫右側(cè)卵巢靜脈,導(dǎo)致右側(cè)卵巢靜脈局部受壓擴(kuò)張[3],且右側(cè)卵巢靜脈缺乏靜脈瓣,因此產(chǎn)后卵巢靜脈血栓常發(fā)生于右側(cè)?；颊叱Ｒ姲Y狀為疼痛、發(fā)熱、腹部包塊三聯(lián)征[4],部分患者還伴有心悸、乏力、惡心、嘔吐等癥狀。與尿路感染、腎結(jié)石、闌尾炎常常難以鑒別。病例2因診斷不明確而盲目行剖探查術(shù),將給患者造成生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的傷害。

OVT的特殊檢查:觀察產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后的血漿D-二聚體水平,若產(chǎn)后血漿-二聚體水平不降反升,且上升幅度大于2,應(yīng)警惕血栓形成[5]。超聲可見腹主動脈或下腔靜脈旁管狀條形低回聲,從左側(cè)或有右側(cè)卵巢外側(cè)延續(xù)至左側(cè)腎靜脈或下腔靜脈,但超聲易受腸氣干擾,與操作醫(yī)生也有重要的關(guān)系。CT及核磁在卵巢靜脈血栓的診斷中敏感性更高,可從多層面判斷血栓的總體情況。血管造影則為卵巢靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)超聲、CT及核磁都無法診斷時,應(yīng)及時完善血管造影檢查。

OVT的治療原則:合并發(fā)熱患者盡早實(shí)施抗凝抗感染[6]?？鼓幬锍Ｓ玫头肿痈嗡?、肝素、華法林、阿司匹林、利伐沙班,低分子肝素治療急性期后可改用口服抗凝藥物繼續(xù)維持治療,建議產(chǎn)后抗凝治療應(yīng)維持3～6個月[7],期間密切監(jiān)測凝血功能,根據(jù)多學(xué)科會診意見及時調(diào)整用藥及劑量。由于OVT患者往往血培養(yǎng)陰性,抗生素治療選擇廣譜、活性強(qiáng)藥物,直至患者發(fā)熱癥狀消失至少48h,且白細(xì)胞下降。

OVT的危害:未能及時確診OVT,血栓沿盆腔內(nèi)靜脈延伸至下腔靜脈可導(dǎo)致肺動脈栓塞,25%未經(jīng)治療的OVT患者出現(xiàn)肺動脈栓塞,死亡率高達(dá)4%[4]。早期發(fā)現(xiàn)并及時治療OVT,則患者預(yù)后良好。OVT的治療相對容易,難點(diǎn)是早期診斷。