王璐

急診科醫(yī)生不僅要付出腦力和體力的雙重勞動(dòng)，有時(shí)候還需要像偵探一樣，根據(jù)患者復(fù)雜的病情“抽絲剝繭”，果斷作出正確的診斷。否則，分秒必爭(zhēng)的救治機(jī)會(huì)就會(huì)被錯(cuò)過(guò)，一個(gè)鮮活的生命可能就此逝去。

在眾多兇險(xiǎn)的急診病癥中，主動(dòng)脈夾層無(wú)疑是最令急診科醫(yī)生們?nèi)缏谋”募膊☆愋汀Ｔ摬〉乃劳雎蕵O高，而且癥狀表現(xiàn)與心肌梗死等疾病相似，具有一定的迷惑性。醫(yī)生如果判斷錯(cuò)誤，使用錯(cuò)誤的治療方式，患者可能因此喪命。

埋在體內(nèi)的一顆不定時(shí)炸彈

主動(dòng)脈是人體內(nèi)最粗大的動(dòng)脈血管，從心臟的左心室發(fā)出，沿脊柱向下行，在胸腔和腹腔內(nèi)分出很多細(xì)小的動(dòng)脈，為全身各處輸送血液。主動(dòng)脈血管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成，這三層結(jié)構(gòu)貼合得十分緊密，讓主動(dòng)脈能夠承受血流的壓力。內(nèi)膜發(fā)生破裂后，血液涌入，撕裂中膜，令中膜和外膜之間形成一個(gè)夾層，這便是主動(dòng)脈夾層。

這個(gè)夾層是個(gè)“死胡同”（醫(yī)學(xué)上稱之為假腔），血液流得進(jìn)去，但是出不來(lái)。夾層受血流壓力影響，會(huì)導(dǎo)致外膜逐漸擴(kuò)展，形成夾層動(dòng)脈瘤。假腔會(huì)令原本的主動(dòng)脈（醫(yī)學(xué)上稱之為真腔）的血流變少，令身體組織、器官的血液供應(yīng)不足。因此，主動(dòng)脈夾層如同埋在人體內(nèi)的一顆不定時(shí)炸彈。一旦夾層破裂，主動(dòng)脈里的血液會(huì)噴涌而出，導(dǎo)致重要臟器的血液斷供，可能在幾分鐘內(nèi)奪走患者的性命。

疾病分型

根據(jù)內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及的范圍，主動(dòng)脈夾層可分為A型和B型。

1.A型主動(dòng)脈夾層

A型主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈，剝離范圍包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部或降主動(dòng)脈，相較而言更為兇險(xiǎn)。未經(jīng)及時(shí)救治的A型患者24小時(shí)內(nèi)的死亡率為25%，患病時(shí)間延長(zhǎng)至72小時(shí)，死亡率可攀升至75%。

2.B型主動(dòng)脈夾層

B型主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，或向下累及腹主動(dòng)脈。B型兇險(xiǎn)程度較A型略輕，但同樣屬于急癥，有可能造成主動(dòng)脈破裂，同樣必須及時(shí)治療。

主要癥狀

主動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致強(qiáng)烈的疼痛感。血流進(jìn)入血管壁夾層，能夠引起胸背部刀割樣、撕裂樣疼痛。部分患者有頸部、喉部、頜部、面部疼痛感?；颊叩奶弁窗l(fā)作突然，可在搬抬重物、打麻將、便秘、生氣、摔倒后突發(fā)。而且，疼痛來(lái)勢(shì)兇猛，一旦開始便讓人難以忍受，并非進(jìn)行性加重。疼痛部位可能提示主動(dòng)脈撕裂的位置。比如，下肢痛、背痛可能提示降主動(dòng)脈夾層。多數(shù)患者的血壓會(huì)明顯升高。此外，主動(dòng)脈夾層還可能造成冠脈病變，引起胸悶等癥狀。

有一定誤診風(fēng)險(xiǎn)

主動(dòng)脈夾層和心肌梗死的臨床表現(xiàn)、患者體征較相似，臨床治療時(shí)可能被混淆，出現(xiàn)誤診情況。而且，少部分主動(dòng)脈夾層患者的癥狀并不明顯，沒(méi)有劇烈的疼痛感，可能表現(xiàn)為一過(guò)性昏厥，血壓不升反降，甚至心電圖表現(xiàn)正常。這類患者可能被誤認(rèn)為是肺栓塞、心肌梗死等同樣威脅生命，但治療方法迥然不同的疾病。

雙抗藥物是雙聯(lián)抗血小板藥物，即聯(lián)合應(yīng)用兩種抗血小板藥物，可以抑制血小板和凝血因子的活性，預(yù)防血栓的形成。這一療法適用于急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟支架手術(shù)術(shù)后患者，能讓其體內(nèi)的血流流動(dòng)得更加“順暢”。如果醫(yī)生誤判，讓主動(dòng)脈夾層患者使用雙抗藥物，后果將十分兇險(xiǎn)——讓本就危險(xiǎn)的病情進(jìn)展得更快，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

怎樣診斷主動(dòng)脈夾層？

1.磁共振檢查

通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈全程進(jìn)行磁共振成像，可以清晰地了解主動(dòng)脈夾層的位置、內(nèi)膜撕裂情況、病情嚴(yán)重程度。

2.CT血管造影

CT血管造影是一種無(wú)創(chuàng)的血管成像技術(shù)。向患者靜脈注射含碘造影劑后，經(jīng)計(jì)算機(jī)對(duì)圖像進(jìn)行處理，醫(yī)生可觀察到患者的血管病變情況。主動(dòng)脈夾層患者的血管可見(jiàn)明顯的“兩層”狀態(tài)，假腔里存在新鮮的血栓。

3.血漿D-二聚體測(cè)定

D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，常用于凝血功能檢查。臨床研究顯示，急性主動(dòng)脈夾層患者的D-二聚體較對(duì)照組顯著升高，其升高幅度與主動(dòng)脈夾層的累及范圍呈正相關(guān)，與病程長(zhǎng)短呈負(fù)相關(guān)。

同時(shí)，急診科醫(yī)生還會(huì)對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、生化檢查、心肌酶譜、心電圖、腹部超聲、心臟超聲等檢查。這些檢查項(xiàng)目看起來(lái)很多，甚至一部分檢查結(jié)果可能是“正常”的，和最后的診斷“無(wú)關(guān)”。但是，這些檢查能幫助醫(yī)生排除干擾項(xiàng)，做出正確診斷?；颊吲c家屬應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)生安排，盡快完善檢查。

主動(dòng)脈夾層的治療方法

1.藥物治療

無(wú)論屬于哪種類型、疾病嚴(yán)重程度如何，主動(dòng)脈夾層患者均應(yīng)及時(shí)、科學(xué)用藥。降壓可以減少血流的沖擊，避免夾層的進(jìn)一步擴(kuò)大。疼痛本身會(huì)引起高壓，不利于患者的檢查和治療。臨床常用β受體阻滯劑、阿片類藥物等控制血壓、緩解疼痛。

2.手術(shù)治療

手術(shù)是A型主動(dòng)脈夾層的主要治療方法，患者可在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟外科手術(shù)。B型主動(dòng)脈夾層患者可進(jìn)行覆膜支架微創(chuàng)治療。

高危人群務(wù)必做好預(yù)防措施

1.高血壓患者務(wù)必遵醫(yī)囑控制血壓

大部分主動(dòng)脈夾層患者有高血壓病史。高血壓會(huì)增加主動(dòng)脈血管壁承受的高壓“沖擊力”，而且會(huì)使主動(dòng)脈血管處于痙攣狀態(tài)，可能引起內(nèi)膜破裂，中膜平滑肌缺血、壞死，增加發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，老年高血壓患者的血管會(huì)發(fā)生退行性改變，主動(dòng)脈壁中膜的彈性纖維和平滑肌質(zhì)量下降，更容易發(fā)生破裂。因此，高血壓患者應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓，積極用藥控制血壓，如有異常及時(shí)就診。

2.部分特殊人群定期體檢，調(diào)整生活方式

馬凡綜合征患者、先天性心血管畸形患者、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化患者，發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，孕婦如果血壓升高，也有發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)，其中40歲以上孕婦的發(fā)病率更高。

以上人群應(yīng)定期進(jìn)行復(fù)查、科學(xué)治療，加強(qiáng)自我防護(hù)。建議戒煙，少食高脂、高鹽食物，以免加快血管壁硬化進(jìn)度。生活中應(yīng)避免勞累，降低血壓驟升和動(dòng)脈管壁撕裂風(fēng)險(xiǎn)。