文｜劉敏

醫(yī)療機構越來越重視醫(yī)療質(zhì)量提升，糾紛案件必然會不斷減少。

多年以來，“醫(yī)療損害責任糾紛”一直是醫(yī)院管理層關注的問題。如何將醫(yī)療糾紛案件數(shù)量降低，也是醫(yī)院管理者非常重視的工作之一。醫(yī)法匯通過Alpha案例庫的高級檢索，對全國法院系統(tǒng)2023年審理的醫(yī)療損害責任糾紛案件做了整體的數(shù)據(jù)收集，并形成了《2023年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》（以下簡稱《報告》）。

《報告》梳理、分析了醫(yī)療糾紛相關案件，并結合法律法規(guī)的變化，解讀案件審理現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題、提出建議，旨在為相關工作者提供數(shù)據(jù)參考，引導醫(yī)患雙方理性維權，助力醫(yī)療行業(yè)合規(guī)、有序發(fā)展。

多元助力糾紛減量

據(jù)了解，2023年，醫(yī)療損害責任糾紛案件總計2219件，比2022年案件數(shù)量減少了2855件。值得關注的是，案件數(shù)量自2021年以來，已連續(xù)三年出現(xiàn)斷崖式下降。2017年案件數(shù)量12734件，2018年案件數(shù)量12249件，2019年案件數(shù)量18112件，2020年案件數(shù)量18670件，2021年案件數(shù)量10746件，2022年案件數(shù)量5074件（圖1）。

圖1 醫(yī)療糾紛案件數(shù)量趨勢

醫(yī)法匯創(chuàng)始人、北京天霜律師事務所合伙人張勇律師向《中國醫(yī)院院長》雜志分析了糾紛案件逐年減少的原因。

首先，近年各地法院建立了“一站式多元解決糾紛和訴訟服務體系”，從而加大了調(diào)解力度。張勇表示，醫(yī)療損害案件被訴至法院之后，并不是直接立案，而是先立訴調(diào)的案號，也就是先走訴前調(diào)解程序。很多矛盾糾紛在正式立案之前，就能得到及時高效的解決。

他進一步介紹，2024年1月，最高人民法院舉行的全國高級法院院長會議公布的數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國法院訴前調(diào)解成功案件1204萬件，占訴至法院民事行政案件總量的40.3%。近半數(shù)的矛盾糾紛，在訴訟之前已經(jīng)得到了妥善解決。2024年，預計案件調(diào)解量還會再提升。

全國醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務提升，也是醫(yī)療糾紛案件數(shù)量減少的重要原因之一。醫(yī)療機構越來越重視醫(yī)療質(zhì)量提升，糾紛案件必然會不斷減少。

患者及家屬，對醫(yī)療行為的認識有所提高，是另一個原因?！吨腥A人民共和國醫(yī)師法》實施之后，要求醫(yī)療機構、醫(yī)務人員履行醫(yī)學科普的法定義務。很多媒體平臺都有醫(yī)院、醫(yī)師發(fā)布的醫(yī)學科普信息。隨著醫(yī)療知識的普及，患者及家屬對醫(yī)療行為有了更深的認知?；颊呙魑\療行為，就能減少對診療行為的誤解，隨之也可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

張勇補充，另一方面，中國的醫(yī)療保障制度逐步完善。大部分居民、職工參加了醫(yī)療保險，部分醫(yī)療費用通過醫(yī)療保險得到了解決。醫(yī)療費用的減少，也有助于降低醫(yī)患糾紛案件數(shù)量。

學科風險刑責天平

近年來，綜合醫(yī)院一直占據(jù)醫(yī)療損害責任糾紛案件發(fā)生率的首位。2023年的364份醫(yī)療糾紛判決書中，共包含374家醫(yī)療機構，其中綜合醫(yī)院294件，占比78.61%。張勇透露，這與醫(yī)療機構的診療量有關，診療量基數(shù)越高，糾紛案件發(fā)生數(shù)量越多，尤其是大型三甲綜合醫(yī)院，醫(yī)療糾紛發(fā)生量居高。

在案件科室分布方面，《報告》顯示，2023年骨科案件數(shù)量位居醫(yī)療損害責任糾紛案件高發(fā)科室的第一名，數(shù)量為58件，占案件總數(shù)的15.93%，與2022年相比增長了5.54%。婦產(chǎn)科案件數(shù)量為46件，占案件總數(shù)的12.64%，較2022年的12.99%，略有降低。門（急）診和普外科案件數(shù)量均為39件，分別占比10.71%，并列第三位。神經(jīng)科24件、腫瘤科23件，位列第四和第五。

張勇告訴《中國醫(yī)院院長》雜志，案件發(fā)生的科室分布情況，近年變化并不大，或許過幾年，生育率降低后，婦產(chǎn)科糾紛案件會減少。糾紛案件數(shù)量同樣與科室接診量成正比。他舉例，比如，普外科尤其是骨科，交通事故造成的傷者、老年股骨頭疾病患者，一般都被收治到骨科。而且，骨科手術量大，使用的醫(yī)療耗材相對較多，也是骨科醫(yī)療糾紛案件高發(fā)的原因。此外，骨科還是涉及醫(yī)療腐敗案件的關鍵科室，醫(yī)院管理者應該注重骨科的風險防范。

在刑事案件方面，醫(yī)務人員有涉及醫(yī)療事故罪的風險。張勇舉例，引發(fā)社會爭議的李建雪醫(yī)師案件、溫紅醫(yī)師案件，就曾經(jīng)涉及醫(yī)療事故罪。盡管她們終審被判無罪，但案件辦理長達幾年，醫(yī)師遭受的打擊很大。另外，在近年的醫(yī)療糾紛案件中，追究醫(yī)療事故罪的比例明顯上升。個別醫(yī)護人員，因為用錯藥、手術操作不當?shù)葒乐夭回撠熑涡袨?，導致患者死亡的醫(yī)療事故，極有可能被追究醫(yī)療事故罪。

醫(yī)療損害責任糾紛案件高發(fā)科室分布。

涉及非法行醫(yī)的人員，也會被追究刑事責任。比如，護士沒有資質(zhì)的情況下，因為打麻醉針，惹來醫(yī)療糾紛。醫(yī)務人員在超出相關資質(zhì)范圍的情況下，進行診療，造成患者重傷或死亡的，也屬于非法行醫(yī)，可能構成刑事犯罪。

張勇進一步分析“醫(yī)療事故罪”的利弊稱，國內(nèi)的醫(yī)務人員往往會認為國外并無醫(yī)療事故罪，這項罪名是套在醫(yī)務人員身上的枷鎖。在“溫紅醫(yī)生案件”之后，網(wǎng)絡上甚至出現(xiàn)了廢除“醫(yī)療事故罪”的呼聲。

他指出，“醫(yī)療事故罪”并不是為了懲罰醫(yī)護人員設置的罪名，反而對醫(yī)護人員能起到保護作用。因嚴重不負責任，造成患者死亡的醫(yī)護人員，即使沒有“醫(yī)療事故罪”，仍然會被追究刑事責任。其量刑標準更重，醫(yī)護人員一般會被判決三年以上十年以下有期徒刑；情節(jié)特別嚴重的，甚至有可能被判決十年以上有期徒刑，而且不能緩刑。

“醫(yī)療事故罪”的量刑相對較輕，無論多嚴重的醫(yī)療事故，對醫(yī)護人員的刑罰，均為三年以下有期徒刑，可以適用緩刑。醫(yī)療技術比較好的醫(yī)師，如果在緩刑期間醫(yī)院并沒與其解除勞動合同，在院方允許的情況下，可以繼續(xù)在醫(yī)院工作。服刑人員仍然具有勞動權利、獲取勞動報酬的權利。法律并無規(guī)定，被判過刑的人員，不能從事哪項勞動工作，是否繼續(xù)留用，主要看工作單位的規(guī)定或約定。

核心制度規(guī)范管理

醫(yī)院在防止醫(yī)療損害責任糾紛案件方面，需要重視幾項工作。首先，醫(yī)院要加強醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全醫(yī)院管理制度。早在2018年，國家衛(wèi)生健康委員就印發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。病歷管理制度即是18項核心制度之一，是準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。張勇表示，規(guī)范書寫病歷，是減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的關鍵工作內(nèi)容，也是發(fā)生醫(yī)療損害事件時，追溯醫(yī)務人員操作是否合規(guī)的憑證。在醫(yī)療損害糾紛中，法官會將病歷作為主要證據(jù)，依法依規(guī)判案。部分醫(yī)院的個別醫(yī)師認為，診療工作很忙，書寫病歷耽誤時間。這將為醫(yī)療糾紛埋下隱患。

西方醫(yī)學奠基人希波克拉底曾經(jīng)說過，“醫(yī)生有三件法寶，語言、藥物、手術刀。”

醫(yī)師的語言溝通、病歷書寫特別重要。手術前，醫(yī)師要明確告知患者手術的風險，以及手術治療的替代方案。張勇提示，醫(yī)院要重視病歷管理。近年來，北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)常舉行病歷展覽，遴選優(yōu)秀的病歷對外展示。他補充，有些發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者及家屬，向醫(yī)院索要病歷復印后，發(fā)現(xiàn)病歷書寫規(guī)范，找不到操作不規(guī)范的漏洞，或許就能放棄進一步追責。

此外，護理方面要堅持“三查七對”制度，這有助于糾正操作錯誤。查對工作可以避免發(fā)生患者誤診、錯藥、錯劑量、錯途徑等嚴重事故，保障患者安全。

醫(yī)院要嚴格執(zhí)行18項核心制度，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量，達到預防醫(yī)療糾紛發(fā)生的目的。醫(yī)院還要加強對醫(yī)務人員的培訓，尤其應不斷開展職業(yè)道德、相關法律法規(guī)的培訓。2022年3月，《中華人民共和國醫(yī)師法》施行，其對尊重患者隱私、保護患者個人信息等方面提出了要求。在醫(yī)學人文方面，醫(yī)院要引導職工樹立“以患者為中心”的服務理念，避免出現(xiàn)醫(yī)護人員眼中“只有病，沒有人”的情況。上述措施均可有效降低醫(yī)療損害糾紛的發(fā)生。

注重協(xié)調(diào)化解矛盾

一旦發(fā)生醫(yī)療損害糾紛，醫(yī)院的協(xié)調(diào)機制就非常重要。2024年3月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關于進一步加強醫(yī)療機構投訴管理的通知》指出，要提高醫(yī)療機構投訴處理規(guī)范化、科學化、法治化水平，推行接訴即辦模式，改善醫(yī)療服務，提升患者滿意度。各地要更加注重人文關懷和提升醫(yī)務人員溝通能力，做好普法學法守法，從源頭上減少患者投訴量，積極化解存量糾紛。

目前，大部分醫(yī)院都設置了協(xié)調(diào)部門。協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛這項職能，有的醫(yī)院設在護理部，有的設在醫(yī)務科，還有的歸屬質(zhì)控科管理，很多醫(yī)院還建立了法務部。醫(yī)療糾紛通過相關部門的協(xié)調(diào)，盡量爭取在醫(yī)院內(nèi)部解決。張勇坦言，醫(yī)院非常有必要設置法務部，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或其他合同糾紛等事件，醫(yī)院法務部的人員更了解本院的情況，處理事務相對外聘的法務人員將更加順暢。

醫(yī)師的語言溝通、病歷書寫特別重要。

在賠償方面，醫(yī)法匯統(tǒng)計的所有法院判決賠償?shù)慕痤~中，賠償金額10萬元以下的案件75件，占比26.04%，較2022年的30.59%，下降4.55%。賠償金額10萬～30萬元的案件101件，占比35.07%，較2022年的36.28%，下降1.21%。

賠償金額30萬～100萬元的案件；150萬元以上500萬元的案件，較2022年的占比，均呈上升趨勢。賠償金額100萬～150萬元的案件，較2022年的占比有所下降。

賠償金額在30萬元以下區(qū)間的案件占了絕大部分，占比為61.11%。在上述涉案標的額中，金額在50萬元以下的比例是81.47%，法院判決賠償金額在50萬元以下的比例是76.39%。張勇坦言，由此可見，涉案標的額和法院判決賠償?shù)慕痤~在比例上差距不大。主要是因為大部分案件在訴調(diào)階段進行了醫(yī)療損害鑒定，患方一般會在轉入訴訟程序時，根據(jù)鑒定意見變更訴訟請求，避免了盲目索賠現(xiàn)象的發(fā)生。

在賠償金來源方面，主管部門鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參加醫(yī)療責任保險，發(fā)生醫(yī)療損害賠償時，保險機構可以合理承擔。另外，醫(yī)院通常還應當設立專項“賠償基金”，確保醫(yī)療損害發(fā)生時，及時進行賠償并化解糾紛。涉及醫(yī)療器械造成的損害時，醫(yī)院可以先賠付患者，再向相關廠商進行追償。張勇總結，醫(yī)療機構也要建立相對完善的賠償機制。