文｜馮鵬程

商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接互補形成合力。

作為與社會治理最密切的商業(yè)保險領域，商業(yè)健康保險與國家醫(yī)療保障制度建設息息相關。1979年，停辦20多年的國內(nèi)保險業(yè)務正式恢復，人身險業(yè)務也開始恢復開展。中國人民保險公司（以下簡稱“人保”）1983年1月試點開辦“上海市合作社職工醫(yī)療保險”。這是恢復保險業(yè)務后第一個商業(yè)健康保險業(yè)務。

商業(yè)健康保險的發(fā)展從1983年至今已有40年，經(jīng)歷過起步發(fā)展、專業(yè)化探索、社商融合發(fā)展、多層次保障四個階段（圖1）。在這一過程中，商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接互補形成合力，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化健康保障和服務需求，并投資健康產(chǎn)業(yè)，已成為我國醫(yī)療保障制度的重要組成部分。

圖1 商業(yè)健康保險發(fā)展的四個階段

起步發(fā)展

由于長期實行公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度，“看病靠國家、報銷找單位”的觀念根深蒂固，保險意識不強。即使是農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療還在發(fā)揮著一定作用。而且，由于居民收入水平低，保險業(yè)恢復時間較短，大眾對于商業(yè)健康保險的重要性和必要性認知不足。

20世紀80年代初期，保險市場是中國人保獨家經(jīng)營，以財險為主，健康險屬于附加險。80年代后期，市場競爭主體增多，平安人壽、太平洋人壽、泰康人壽、新華人壽相繼成立。

一些國際機構(gòu)看好中國市場的潛力，開始進入。尤其是伴隨著外商投資企業(yè)的迅速增加，在華工作的外籍人士逐年攀升。這類人群主要是來自發(fā)達國家和地區(qū)，往往在公司擔任高級管理者，對醫(yī)療保障要求很高，高端醫(yī)療保險市場開始發(fā)展。

總體而言，這一時期保險市場處于起步階段，保險公司實力較弱。保險市場以財產(chǎn)保險為主，產(chǎn)壽險混業(yè)經(jīng)營，健康保險作為附加險經(jīng)營，經(jīng)營比較粗放，商業(yè)健康保險的有效供給能力有限。精算定價能力差，風險管控能力有限，多以附加險銷售，大多是醫(yī)療保險產(chǎn)品，責任比較簡單，保障水平低。1998年原中國保監(jiān)會成立，內(nèi)設人身保險監(jiān)管部，承辦對人身保險公司的監(jiān)管工作。

借鑒國際經(jīng)驗，引入重大疾病保險產(chǎn)品。最初保險公司都比較謹慎，承保額度較低，核保政策較嚴，但很快獲得市場認可。傳統(tǒng)壽險產(chǎn)品是死亡后給付；重大疾病保險是以疾病診斷為依據(jù)給付一次性保險金，可使罹患重大疾病的被保險人在生存期間，能夠有較多的資金完成疾病的治療和康復；同時彌補因喪失或降低工作能力造成的收入損失，幫助維持生活水準。因為受市場歡迎，保險公司開始升級產(chǎn)品，擴大病種范圍，變附加險為主險，將定期保障延長至終身，銷售量直線上升。從銷售渠道看，除了原有的個險、團險之外，出現(xiàn)了銀保渠道的健康險產(chǎn)品。

從醫(yī)保改革看，這一時期逐漸明確商業(yè)健康保險的補充定位。1996年，《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家體改委等四部委關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見的通知》，提出“發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和商業(yè)性醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充，以滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求”。在這一改革中，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，并給予企業(yè)稅優(yōu)政策支持。

從配合國家改革看，商業(yè)健康保險開始參與社會保險領域。比如，1982年，上海市閘北、南市回滬知青自主創(chuàng)辦合作社職工養(yǎng)老與醫(yī)療保險，開創(chuàng)商業(yè)保險舉辦社會保險的先河。為配合計劃生育政策，1990年人保推出人工流產(chǎn)安康保險、分娩節(jié)育保險和母嬰安康保險等系列產(chǎn)品。

專業(yè)化探索

商業(yè)健康險專業(yè)化發(fā)展，逐漸成為大勢所趨。2002年，商業(yè)健康保險的年度保費收入104.2億元，商業(yè)健康保險年度保費首次突破“百億元”大關。原中國保監(jiān)會2002年底下發(fā)《關于加快健康保險發(fā)展的指導意見》，“健康保險是現(xiàn)代保險的重要門類之一，具有廣闊的發(fā)展空間”。

健康險專業(yè)化經(jīng)營。2004年，原中國保監(jiān)會批準5家健康險公司籌建，實質(zhì)性推動健康險專業(yè)化經(jīng)營。次年4月開業(yè)的人保健康，成為國內(nèi)首家專業(yè)健康險公司。市場主體逐漸增多，國外專業(yè)健康險公司也進入中國。截至2011年，全國共有91家保險公司開展健康險業(yè)務，包括4家專業(yè)健康險公司、50家壽險公司、37家財產(chǎn)險公司。2011年，備案銷售的健康保險產(chǎn)品近2000種，保費收入達到697.1億元。從產(chǎn)品期限看，長期健康險保費收入405.3億元，占比58.6%；短期健康險保費收入286.4億元，占比41.4%。從銷售對象看，個人健康險保費收入500億元，占比72.3%；團體健康險保費收入191.7億元，占比27.7%。從產(chǎn)品類型看，疾病保險保費收入370.5億元，占比53.6%；醫(yī)療保險保費收入316.6億元，占比45.8%；護理保險保費收入3.6億元，占比0.5%；失能收入損失保險0.9億元，占比0.1%。

同時，監(jiān)管部門針對業(yè)務發(fā)展、統(tǒng)計、基本醫(yī)保經(jīng)辦、健康保障委托管理業(yè)務等，出臺多個健康險專業(yè)化監(jiān)管制度文件。2006年，原中國保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》，則是國內(nèi)第一部健康保險專業(yè)化監(jiān)管規(guī)章。

健康險回歸保障功能。2003年，一度熱銷的分紅型健康險被叫停。監(jiān)管部門認為，健康保險風險大，管理復雜，分紅的因素管理難度更大，不利于公司風險控制；健康保險主要的功能是保障，價值增值的功能不強，消費者購買健康保險應當著眼于其保障功能；停辦分紅健康保險，開發(fā)非分紅健康保險有利于促進健康保險回歸保障的本義；國外沒有分紅健康保險，外資公司也沒有開辦此類產(chǎn)品。

在這一階段，在醫(yī)療保險、重大疾病保險之外，商業(yè)護理保險產(chǎn)品、失能收入損失保險先后面世，四大類型產(chǎn)品全面被推向市場（圖2），健康險產(chǎn)品類型更為多樣化。

圖2 當前商業(yè)健康保險的四大類型產(chǎn)品

在醫(yī)療保險方面，行業(yè)推出保障全球化的高端醫(yī)療險。比如，2007年6月，中國人壽推出“國壽康優(yōu)”全球醫(yī)療團體保險。

在重大疾病保險方面，多次給付責任產(chǎn)品出現(xiàn)。2006年，光大永明人壽推出“康順無憂重疾保障計劃”，其中重疾附加險提供癌癥二次給付保險金。這是國內(nèi)第一款提供單病種（癌癥）多次給付的產(chǎn)品。

在長期護理保險方面，2005年11月，國泰人壽在行業(yè)推出“康寧長期護理健康保險”產(chǎn)品，也是國內(nèi)第一款商業(yè)護理保險產(chǎn)品。

在失能收入損失保險方面，2008年11月人保健康推出“金福利”團體失能收入損失保險，則是國內(nèi)第一款商業(yè)失能收入損失保險產(chǎn)品（圖3）。

圖3 2002—2011年商業(yè)健康保險保費及增長

參與基本醫(yī)保經(jīng)辦。2001年，江蘇省江陰市政府委托保險公司經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“政府主導推動、衛(wèi)生部門監(jiān)管、保險公司經(jīng)辦”，“管辦分離、征管監(jiān)相互合作、互相監(jiān)督”，開啟新農(nóng)合經(jīng)辦社會化的先河。

保險業(yè)利用自身的精算技術、風險管理、理賠技術、服務網(wǎng)絡等優(yōu)勢，還參與到新鄉(xiāng)、洛陽、湛江等地基本醫(yī)保經(jīng)辦工作。保險業(yè)以委托管理模式開展基本醫(yī)保的健康保障委托管理業(yè)務，經(jīng)驗日漸成熟。截至2011年，新農(nóng)合開辦市縣數(shù)124個，參保人數(shù)3083.3萬。城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療開展市縣數(shù)474個，參保人數(shù)518萬。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療開辦市縣數(shù)61個，參保人數(shù)168萬。城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療開辦市縣數(shù)10個，參保人數(shù)61.2萬。企事業(yè)團體補充醫(yī)療參保人數(shù)1422.2萬。

社商融合發(fā)展階段

商業(yè)健康保險發(fā)展進入快車道，逐步成為醫(yī)療保障體系中重要組成部分，全面參與大病保險、健康險稅優(yōu)、長期護理保險等，成為醫(yī)改“生力軍”。

2012年大病保險制度實施以來，黨中央、國務院始終高度重視商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的作用，在多個重磅文件中對商業(yè)健康保險定位和發(fā)展予以明確規(guī)劃。

2014年8月的《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》指出，商業(yè)健康保險是社會保障體系的重要支柱、個人和家庭商業(yè)保障計劃的主要承擔者、企事業(yè)單位發(fā)起的健康保障計劃的重要提供者、社會保險市場化運作的主要參與者。

2014年10月的《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，則是第一個全國部署商業(yè)健康保險發(fā)展的專項文件。

稅優(yōu)健康險2016年在31個城市試點，次年推廣到全國。盡管成效與預測有差距，但稅優(yōu)健康險制度確立。

擴大基本醫(yī)保經(jīng)辦。盡管基本醫(yī)保覆蓋超過13億人，但城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，因病致貧、因病返貧的問題較突出。湛江、太倉等地拿出部分資金，探索由保險公司以風險承保方式開展大病保障。

江蘇太倉按照“差異化繳費、公平性待遇、傾斜性補償”的原則建立大病制度，對于個人負擔超過1萬元以上部分，按照累計原則（53%～82%）進行報銷，為2012年出臺《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》提供了重要的理論與實證支持。

大病保險制度的性質(zhì)仍然屬于基本醫(yī)保范疇，通過購買商業(yè)服務實現(xiàn)公共目標，是政府公共服務領域的一次重大機制創(chuàng)新。通過大病保險制度，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎上提高10%～15%。截至2019年底，18家保險公司承辦，覆蓋人群11.6億，保費規(guī)模超過700億元。

此外，2018年國家醫(yī)保局成立后，商業(yè)保險機構(gòu)充分發(fā)揮用人機制靈活、整合資源快速、使用創(chuàng)新技術等優(yōu)勢，參與飛行檢查、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等經(jīng)辦服務。比如，國家醫(yī)保局2019年通過招標引入商業(yè)保險機構(gòu)參與飛行檢查工作，其中2019年中標機構(gòu)赴全國30個省份開展了69次飛行檢查，查出涉嫌違規(guī)資金22.32億元。部分省區(qū)市參照國家飛行檢查模式，引入商業(yè)保險機構(gòu)參與本地醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，如山東、云南等10多個省份將第三方提供醫(yī)保監(jiān)管服務納入醫(yī)療保險稽核服務。

兩大險種的熱銷。重大疾病保險，不僅被保險公司力推，也被消費者所接受。這也讓疾病保險持續(xù)成為保費收入規(guī)模最大的商業(yè)健康保險險種，從2012年472.2億元攀升至2019年4552.3億元。2007—2018年間累計承保近2億人次，賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。

百萬醫(yī)療險則是近年來商業(yè)健康保險市場的重大創(chuàng)新，通過設定較高的自付金額，擴大杠桿，提高保障額度，彌補基本醫(yī)保對高額醫(yī)療費用保障的不足。百萬醫(yī)療險產(chǎn)品設計簡單，產(chǎn)品責任清晰，主要通過互聯(lián)網(wǎng)平臺銷售，符合互聯(lián)網(wǎng)時代的消費習慣。2019年百萬醫(yī)療險參保人6300萬，保費收入為345億元，同比增長102.9%。

多層次保障

這一階段，商業(yè)健康保險持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展，保費從2020年8173億元增長至2022年8653億元，年均增長率2.9%。一些研究者對2022年數(shù)據(jù)進行估測，疾病保險保費收入4500億元，占比52.0%；醫(yī)療保險保費收入約為3894億元，占比提升至45.0%；護理保險、失能收入損失保費及其他保費收入260億元，占比3.0%。

2020年出臺的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》是醫(yī)療保障進入高質(zhì)量發(fā)展階段的綱領性文件，提出建成“多層次醫(yī)療保障體系”。這一文件在參與醫(yī)保經(jīng)辦、建設多層次保障、完善稅優(yōu)健康險政策、產(chǎn)品供給側(cè)改革、強化業(yè)務監(jiān)管等方面，對商業(yè)健康保險提出新要求。宏觀政策要求商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大作用。

新版《健康保險管理辦法》2019年底實施，監(jiān)管部門加快相關配套文件出臺，打造健康保險的整體監(jiān)管體系。從醫(yī)療保險來看，監(jiān)管引導保險公司大力發(fā)展長期醫(yī)療保險，全面規(guī)范短期健康保險市場。從疾病保險來看，修訂疾病定義，更新經(jīng)驗發(fā)生率表，促進重大疾病保險高質(zhì)量發(fā)展。從健康保障委托管理業(yè)務來看，重塑監(jiān)管框架，回歸委托管理本源。從健康管理服務來看，推動商業(yè)健康保險與健康管理融合發(fā)展。

參與長護險試點。2016年國家啟動長期護理保險試點，商業(yè)保險機構(gòu)借助其在人才隊伍、專業(yè)能力、信息技術等方面優(yōu)勢，積極參與失能人員資格認定與失能服務管理、費用審核、結(jié)算支付等管理服務工作。

商業(yè)保險機構(gòu)的參與，不僅保證了試點順利實施，也是政府公共管理創(chuàng)新的有益嘗試。2020年《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》明確提出“引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務”；結(jié)合前期實踐，擴大經(jīng)辦服務費來源，提出“社會力量的經(jīng)辦服務費，可綜合考慮服務人口、機構(gòu)運行成本、工作績效等因素，探索從長期護理保險基金中按比例或按定額支付”。

國家長期護理保險首批15個試點城市，13個委托商保機構(gòu)經(jīng)辦。第二批擴大試點的14個城市，全部引入商保經(jīng)辦。這是社商合作模式的持續(xù)深入探索。

普惠補充醫(yī)保興起。從2020年開始，以城市為基礎，一城一險的“普惠補充醫(yī)保”快速推廣。截至2022年底，全國各地已推出246款惠民保產(chǎn)品，累計保費約320億元，累計參保2.98億人次。這是一種由基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險融合創(chuàng)新的產(chǎn)品，“政府支持、普惠特色、市場融資、商業(yè)運作”。

這一產(chǎn)品具有低門檻、高保額、高杠桿、價格惠民等特點，兼具公益性和商業(yè)性，覆蓋人群向政策性保險看齊，保障待遇突破社保目錄，迅速引起社會關注。

普惠補充醫(yī)保在無需財政額外支出的前提下，提高了市民醫(yī)保待遇水平。一些地區(qū)上線的產(chǎn)品涵蓋了目錄外的住院費用賠付，或是針對選定“特藥”給予額外賠付。中低收入群眾能在商業(yè)健康險市場上購買可負擔的普惠保險產(chǎn)品，有利于控制大額醫(yī)療費用風險。

“大健康”融合。健康險公司雖有金融屬性，但在其服務對象及內(nèi)在運營機理上與“健康服務”有著高度契合和天然聯(lián)系，兩者融合大有可為。事實上，國內(nèi)兩者融合發(fā)展實踐也呈現(xiàn)出豐富態(tài)勢。

首先，商業(yè)保險機構(gòu)不斷加強與醫(yī)療、體檢、護理等機構(gòu)合作，為參保人提供健康風險評估、健康體檢、健康咨詢等服務。另一方面，通過發(fā)揮支付方管控力量，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)督和對醫(yī)療費用的控制，促進醫(yī)療服務行為規(guī)范化。

其次，商業(yè)保險機構(gòu)投資健康產(chǎn)業(yè)，構(gòu)建涵蓋健康保障、健康服務、醫(yī)療護理、養(yǎng)老社區(qū)等“大健康”產(chǎn)業(yè)鏈、服務鏈和生態(tài)圈，有效延伸健康險保障空間、服務空間和投資空間。泰康和平安都在積極探索。

此外，健康服務業(yè)巨頭，也紛紛啟動醫(yī)療大健康產(chǎn)業(yè)廣泛布局。一些健康服務企業(yè)，布局商業(yè)健康保險，與醫(yī)?？刭M、慢病管理與疾病預防等形成互動，或?qū)a(chǎn)生新的商業(yè)模式，比如復星。