馮珍 陳孝堂 庹金麗 賀禮陽 楊艷

【摘要】 目的 探究質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液替代稀肝素持續(xù)滴注預(yù)防動脈穿刺置管凝血堵管的臨床效果。方法 選取麻醉科行動脈穿刺置管的150例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組（每組50例），分別給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液、2.5 U/mL肝素沖洗液、5 U/mL肝素沖洗液對動脈測壓管進(jìn)行沖洗，對比3組不良事件發(fā)生率、導(dǎo)管留置時間及凝血指標(biāo)變化。結(jié)果 A組無穿刺點(diǎn)滲血，C組穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率最高，3組穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組動脈堵管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者導(dǎo)管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩因素重復(fù)測量方差分析，活化部分凝血酶原時間（activeated partial thromboplasting time，APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）組間、時間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg）水平組間、時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)bg交互作用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液替代稀肝素持續(xù)滴注可減少穿刺點(diǎn)滲血，預(yù)防動脈穿刺置管凝血堵管，且對凝血功能影響小。

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液；肝素；動脈穿刺；堵管；滲血

文章編號：1672-1721（2024）10-0034-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R45

動脈穿刺為有創(chuàng)穿刺術(shù)，主要用于危重癥搶救及化療患者中。動脈穿刺用于危重癥患者搶救，可確保持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓與動脈血?dú)獾膭討B(tài)變化過程，為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確直觀的數(shù)據(jù)，便于判斷病情，為臨床治療提供一定指導(dǎo)[1]。重癥患者動脈測壓管通常要維持5～7 d。沖洗測壓管可以維持導(dǎo)管通暢性，避免堵管的情況發(fā)生，從而獲取準(zhǔn)確的血壓值[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，麻醉科部分患者血液處于高凝狀態(tài)，血液凝固阻塞穿刺針，導(dǎo)致反復(fù)穿刺，穿刺處易形成血腫。目前，臨床主要采用肝素沖洗液對動脈測壓管進(jìn)行沖洗，但缺乏對肝素配置的具體要求。本研究對動脈穿刺置管患者采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液及2.5 U/mL、5 U/mL肝素進(jìn)行沖洗，觀察堵管發(fā)生率、置管時間和患者凝血指標(biāo)的變化，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月監(jiān)利市人民醫(yī)院收治的在麻醉科行動脈穿刺置管的150例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，每組50例。A組男性34例，女性16例；年齡41～71歲，平均（68.21±7.39）歲；體質(zhì)量41～88 kg，平均（61.08±6.25）kg；疾病類型，顱內(nèi)血管疾病27例，阻塞性肺病23例。B組男性36例，女性14例；年齡39～70歲，平均（67.58±7.65）歲；體質(zhì)量42～85 kg，平均（60.53±5.84）kg；疾病類型，顱內(nèi)血管疾病26例，阻塞性肺病24例。C組男性35例，女性15例；年齡40～73歲，平均（69.02±8.06）歲；體質(zhì)量43～86 kg，平均（60.74±6.91）kg；疾病類型，顱內(nèi)血管疾病28例，阻塞性肺病22例。3組患者均無高危出血傾向，近2個月內(nèi)未使用肝素，無血液系統(tǒng)疾病。3組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

選擇德國22G貝朗套管針，使用史密斯醫(yī)療器械（北京）有限公司的Tron Stor壓力傳感器。A組給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液沖洗，B組給予2.5 U/mL的肝素沖洗液，C組給予5 U/mL的肝素沖洗液。將質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液與肝素沖洗液充入穿刺針，于麻醉后對患者實(shí)施淺動脈穿刺，選擇橈動脈進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測。沖洗速度3 mL/h，沖洗液使用量5 mL。沖洗期間每天對患者進(jìn)行2次全身檢查，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件發(fā)生。記錄3組穿刺點(diǎn)滲血、穿刺點(diǎn)瘀斑、動脈堵管發(fā)生情況。（2）導(dǎo)管留置時間。記錄3組導(dǎo)管留置時間。（3）凝血指標(biāo)。在沖洗前、沖洗后3 h、沖洗后1 d、沖洗后3 d，各采集患者動脈血3 mL，檢測患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（Fbg）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計量資料以x±s表示，3組間不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組不良事件發(fā)生情況

A組無穿刺點(diǎn)滲血，C組穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率最高，3組穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3組穿刺點(diǎn)瘀斑、動脈堵管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組導(dǎo)管留置時間比較

3組患者導(dǎo)管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 3組凝血功能指標(biāo)比較

兩因素重復(fù)測量方差分析，APTT、INR組間、時間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較，A組與B組APTT、INR水平在沖洗前及沖洗后3 h、沖洗后1 d、沖洗后3 d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；沖洗后1 d及3 d，C組APTT水平明顯高于A組、B組（P＜0.05）。Fbg水平交互作用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Fbg水平組間、時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PT水平組間、時間及交互作用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測用于危重患者或手術(shù)患者的動脈血壓監(jiān)測，有助于醫(yī)護(hù)人員了解血壓瞬時變化情況，及時做出有效應(yīng)對措施[4]。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測需要行動脈穿刺置管，過程中患者易發(fā)生血栓，需及時對測壓管進(jìn)行清洗，以確保通暢，避免血塊凝結(jié)，堵塞導(dǎo)管[5]。研究表明[6]，在動脈血壓監(jiān)測過程中進(jìn)行持續(xù)沖洗，能夠確保置管的通暢性，使動脈血壓監(jiān)測到的數(shù)據(jù)更具連續(xù)性和準(zhǔn)確性。肝素為高效抗凝劑，使用肝素配置適宜濃度的沖洗液能夠降低清洗難度，有效預(yù)防導(dǎo)管中血塊凝結(jié)。研究指出[7]，肝素沖洗液2～4 U/mL較為適宜。通常情況下醫(yī)院使用2.5 U/mL的肝素沖洗液，以3 mL/h的速度進(jìn)行靜脈注射沖洗。使用肝素沖洗液沖洗動脈留置管，可發(fā)揮抗凝作用，減少堵管事件發(fā)生，但可能增加出血風(fēng)險，引起血小板減少、穿刺點(diǎn)滲血。部分學(xué)者指出[8-9]，可適當(dāng)降低肝素沖洗液濃度，或者采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗。

本研究對采用麻醉科行動脈穿刺置管的患者分別給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液（A組）、2.5 U/mL肝素沖洗液（B組）、5 U/mL肝素沖洗液（C組）。結(jié)果顯示，A組無穿刺點(diǎn)滲血，C組穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率最高，3組穿刺點(diǎn)瘀斑、動脈堵管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此提示，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗不會增加穿刺點(diǎn)瘀斑、動脈堵管發(fā)生率，但可降低穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，APTT、INR水平組間、時間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且沖洗后1 d及3 d，C組APTT水平明顯高于A組、B組。提示5 U/mL肝素沖洗液會對動脈穿刺置管患者凝血功能產(chǎn)生較為明顯的影響，而質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液對凝血功能無明顯影響。手術(shù)患者長期臥床，活動受限，耗氧量多，呼吸功增加，易出現(xiàn)深靜脈血栓。研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈉皮下注射可改善凝血功能，預(yù)防深靜脈血栓[10]。此時給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液可有效避免動脈測壓管中含有肝素的血液誘發(fā)血小板減少癥。麻醉科患者出現(xiàn)血小板減少，可增加死亡風(fēng)險。針對有肝素使用禁忌證患者，如肝腎功能不全、凝血功能障礙等，可使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液代替[11]。

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測過程中，動脈穿刺置管優(yōu)質(zhì)護(hù)理有助于確保測壓管通道暢通，減少并發(fā)癥，延長置管時間。護(hù)理人員應(yīng)確保測壓套件銜接緊密，采集標(biāo)本后及時沖洗測壓管道。若患者出現(xiàn)回血，則使用肝素氯化鈉注射液或質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液水沖管。若出現(xiàn)凝血障礙，則使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液沖管。避免穿刺局部包扎過緊，密切關(guān)注肢端血運(yùn)情況。密切觀察導(dǎo)管固定情況，避免導(dǎo)管脫出。嚴(yán)格無菌操作，置管期間確保穿刺部位清潔，觀察傷口周圍有無紅腫、滲血等情況，及時進(jìn)行處理。加強(qiáng)病房巡視，若出現(xiàn)血塊堵塞情況，及時將其抽出，避免使用高壓沖洗管道。

綜上所述，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液替代稀肝素持續(xù)滴注可取得良好的沖洗效果，能夠有效預(yù)防動脈穿刺置管凝血堵管，對凝血功能影響小，可避免穿刺點(diǎn)滲血，具有一定的臨床推廣價值。

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（編輯：許 琪）