孫波 還勇為 劉金苗 孫建

【摘要】 目的 分析腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎的效果。方法 對2019年1月—2022年6月于淮安市中醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的46例壞疽性闌尾炎患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎的效果。結(jié)果 46例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間（42.61±10.35）min，術(shù)中出血量（17.35±4.21）mL，術(shù)后拔管時(shí)間（4.12±1.04）d，首次肛門排氣時(shí)間（17.65±9.52）h，首次離床活動時(shí)間（10.35±3.21）h，住院時(shí)間（5.83±1.37）d。術(shù)后輕度疼痛26例，占比56.52%；中度疼痛17例，占比36.96%；重度疼痛3例，占比6.52%。腹腔感染1例，肺部感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎安全、有效，較開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢；對于闌尾殘端無法可靠處理、闌尾與鄰近腸管或臟器粘連嚴(yán)重、難以控制出血患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 壞疽性闌尾炎；腹腔鏡；闌尾切除術(shù)

文章編號：1672-1721（2024）10-0057-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R656.8

闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，發(fā)病率高、癥狀重、病情進(jìn)展快且復(fù)雜。手術(shù)是治療闌尾炎的主要方式[1]。1983年德國Semm醫(yī)生首次實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已成為治療單純性闌尾炎首選術(shù)式。相較單純性闌尾炎，壞疽性闌尾炎闌尾局部或全部壞死，局部解剖結(jié)構(gòu)改變，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生穿孔、局限或彌漫性腹腔感染，手術(shù)難度大，術(shù)后殘端與周圍盲腸壁充血、水腫明顯，殘端瘺、腸粘連風(fēng)險(xiǎn)高，何種治療方式能獲得最佳治療效果臨床尚無共識[2]。世界急診外科學(xué)會認(rèn)為，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師開腹手術(shù)治療壞疽性闌尾炎是安全的。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、成熟，腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎臨床已有應(yīng)用，但仍存在爭議[3]。本研究對2019年1月—2022年6月于淮安市中醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的46例壞疽性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2022年6月在淮安市中醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的46例壞疽性闌尾炎患者的臨床資料。46例患者中，男性27例，女性19例；年齡12～77歲，平均（41.38±16.14）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.14～25.61 kg/m2，平均（22.87±2.64）kg/m2；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間12～31 h，平均（25.73±4.51）h；C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）18～35 mg/L，平均（23.17±4.52）mg/L；合并穿孔11例、局限性腹膜炎19例、彌漫性腹膜炎24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查等確診為闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽，術(shù)后病理確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期女性；合并血液疾病、全身免疫系統(tǒng)疾病或使用免疫抑制劑治療；心肺等器官功能嚴(yán)重不全；存在手術(shù)禁忌。

1.2 方法

完善術(shù)前檢查，進(jìn)行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)+腹腔沖洗+腹腔引流術(shù)。具體方法為：建立人工CO2氣腹，壓力維持在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍上孔作為觀察孔置入腹腔鏡探查，臍左側(cè)腹直肌外緣下3.0 cm切口置入10 mm的Trocar作為主操作孔，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)置入5 mm的Trocar作為輔助操作孔，必要時(shí)在右側(cè)臍旁作輔助孔。吸引器吸盡腹腔膿液，使用腸鉗將腸管推至左上腹，暴露回盲部。結(jié)扎切斷闌尾系膜，殘端使用圈套器結(jié)扎或鎖扣夾（hem-o-lock）閉合，必要時(shí)使用3-0可吸收線荷包縫合。用標(biāo)本袋裝闌尾方式取出切除的闌尾，用適量質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%氯化鈉注射液沖洗腹盆腔至清亮，釋放CO2氣腹，縫合切口。術(shù)后進(jìn)行抗感染、對癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、患者術(shù)后疼痛程度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次離床活動時(shí)間、住院時(shí)間。依據(jù)視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法評估患者術(shù)后疼痛，0分為無痛，1～3分、4～6分、7～10分別為輕度、中度、重度疼痛。并發(fā)癥包括術(shù)后肺部感染、切口感染、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、殘端瘺、腹腔囊腫、腹腔膿腫等。

2 結(jié)果

46例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間（42.61±10.35）min，術(shù)中出血量（17.35±4.21）mL，術(shù)后拔管時(shí)間（4.12±1.04）d，首次肛門排氣時(shí)間（17.65±9.52）h，首次離床活動時(shí)間（10.35±3.21）h，住院時(shí)間（5.83±1.37）d。術(shù)后輕度疼痛26例，占比56.52%；中度疼痛17例，占比36.96%；重度疼痛3例，占比6.52%。腹腔感染1例，肺部感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

闌尾位于盲腸、回腸之間，其根部連于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。闌尾炎發(fā)病率為7%～8%，各年齡段均易發(fā)，是全球范圍內(nèi)常見的急腹癥之一。闌尾炎高發(fā)與以下原因有關(guān)。（1）闌尾遠(yuǎn)端游離并閉鎖，開口狹小，管腔細(xì)長、卷曲，容易發(fā)生阻塞、細(xì)菌與分泌物存留。闌尾壁神經(jīng)多，在外界刺激下易發(fā)生收縮引起管腔狹窄。（2）闌尾動脈為回結(jié)腸動脈的終末動脈，無交通支，易發(fā)生血管阻塞、回流障礙，導(dǎo)致闌尾缺血壞死。闌尾靜脈與動脈伴行，最終匯入門靜脈，闌尾感染的細(xì)菌易通過門靜脈系統(tǒng)引發(fā)門靜脈炎或肝膿腫。

闌尾炎發(fā)病因素較多，其中闌尾腔阻塞是最重要的因素，約1/3患者存在闌尾腔阻塞導(dǎo)致的闌尾腔壓力增高。闌尾腔阻塞原因包括腔內(nèi)糞石、闌尾淋巴組織增生、良惡性腫瘤等。闌尾腔阻塞可導(dǎo)致闌尾黏液潴留、細(xì)菌過度繁殖，闌尾管腔壓力增高，影響闌尾動脈血液循環(huán)，導(dǎo)致闌尾動脈管壁通透性增加，闌尾充血、增粗、水腫，最終誘發(fā)闌尾炎。細(xì)菌感染是闌尾炎另一重要原因，多為需氧菌和厭氧菌混合感染，不同患者細(xì)菌感染種類差異較大。遺傳、吸煙、抵抗力下降、空氣污染、寒冷刺激等亦可能誘發(fā)闌尾炎，如遺傳因素可使闌尾炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高30%左右。

依據(jù)病理改變可將闌尾炎分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、穿孔及壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。急性單純性闌尾炎初始階段，炎癥一般局限于黏膜和黏膜下層，闌尾充血、腫脹、管徑增粗。隨著病情進(jìn)展，炎癥可逐漸擴(kuò)散至肌層、漿膜層，導(dǎo)致漿膜充血，表面出現(xiàn)纖維素性滲出物。病情進(jìn)一步加重后，闌尾腔內(nèi)積膿，表面覆蓋膿苔，闌尾壁內(nèi)產(chǎn)生小膿腫，發(fā)展至急性化膿性闌尾炎。病情嚴(yán)重者闌尾黏膜潰爛，壁全層或部分壞死，導(dǎo)致壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔?；撔躁@尾炎可引起急性化膿性腹膜炎，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、有效循環(huán)血量不足、腸道細(xì)菌毒素移位、氧自由基和炎癥介質(zhì)的釋放，成為全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要誘因。

闌尾炎典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。依據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT/超聲等，多能明確診斷并評估患者病情，協(xié)助選擇治療方案[4]。治療方案分為非手術(shù)抗生素治療與手術(shù)闌尾切除。對于非復(fù)雜性腹腔感染的急性單純性闌尾炎，早期可選擇抗生素治療，能夠保留闌尾，無手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，但治療失敗率高，后期復(fù)發(fā)率高，長時(shí)間抗生素治療不利于患者恢復(fù)，因此保守治療前需對病情進(jìn)行詳細(xì)評估，治療過程中要嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。壞疽性闌尾炎臨床癥狀重、病情發(fā)展快，往往合并有全身性感染中毒癥狀，預(yù)后差，保守治療失敗率高，故壞疽性闌尾炎應(yīng)盡快行手術(shù)治療。

闌尾切除術(shù)是目前急性闌尾炎最有效的治療措施，手術(shù)方式包括開腹手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)。開腹手術(shù)需大面積鈍性分離腹壁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，如果病變粘連嚴(yán)重、闌尾位置變異距離手術(shù)切口較遠(yuǎn)時(shí)，其分離、結(jié)扎、止血等難度增加，若一味追求小切口，則影響手術(shù)視野與操作，術(shù)中結(jié)扎線滑脫、大網(wǎng)膜損傷、出血等發(fā)生率高。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、美觀等優(yōu)勢，是闌尾炎手術(shù)治療的趨勢。目前闌尾炎微創(chuàng)手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[5]。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)是利用結(jié)腸鏡進(jìn)鏡至闌尾內(nèi)口，采用透明帽技術(shù)和Seldinger技術(shù)，抽吸闌尾腔內(nèi)膿液，降低闌尾腔內(nèi)壓力，沖洗闌尾，放置塑料支架，可快速緩解疼痛，保留闌尾潛在生理功能，使患者快速恢復(fù)生活、工作、學(xué)習(xí)，無出血、穿孔、周圍膿腫形成等并發(fā)癥。但目前內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)臨床應(yīng)用較少，尚處于臨床試驗(yàn)階段，主要適用于單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎早期以及不能耐受手術(shù)的患者。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)主要是經(jīng)胃、陰道等自然孔道，利用胃鏡、腹腔鏡等行闌尾切除，可避免腹壁切口并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、對內(nèi)環(huán)境影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)效果與腹腔鏡基本相當(dāng)，但經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)配套器械尚不完善，手術(shù)操作方式存在爭議，手術(shù)安全性尚待進(jìn)一步考證[6]。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)技術(shù)成熟，臨床應(yīng)用最為廣泛。腹腔鏡闌尾切除術(shù)依據(jù)打孔數(shù)分為三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)、雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)、單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。三孔包括臍下腹腔鏡置入孔、麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)輔助操作孔與操作孔，手術(shù)技術(shù)易掌握，操作方便，能夠完成腹腔探查與較復(fù)雜的手術(shù)操作，是目前腹腔鏡主流手術(shù)方式[7]。雙孔法是在臍下做腹腔鏡置入孔、麥?zhǔn)宵c(diǎn)作操作孔，通過操作孔將闌尾拖出體外切除，操作簡單、創(chuàng)傷小，但切口感染發(fā)生率相對較高，治療闌尾膿腫、壞疽性闌尾炎等操作時(shí)間較長，手術(shù)效果較三孔法無明顯優(yōu)勢。單孔法是腹腔鏡經(jīng)臍單孔行闌尾切除，切口更隱蔽、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快，但手術(shù)操作空間有限，手術(shù)器械易相互干擾，臟器誤傷風(fēng)險(xiǎn)高，增加操作難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長手術(shù)時(shí)間，且需專門單孔腹腔鏡手術(shù)器械，主要適用于發(fā)病不超過72 h的急性單純性闌尾炎，可能不適用于壞疽性闌尾炎。

急性單純性闌尾炎首選腹腔鏡手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床共識。壞疽性闌尾炎病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，如果操作不當(dāng)，可發(fā)生糞瘺、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，既往一度被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌之一[8]。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟與手術(shù)器械的發(fā)展、完善，腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎在臨床已有一定應(yīng)用。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等方面存在一定的優(yōu)勢。葛軍杰等[9]在研究中對49例壞疽性闌尾炎患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間與首次下床時(shí)間、術(shù)后疼痛、日常生活能力，術(shù)后IFN-γ、IL-8、CRP等炎癥因子水平均優(yōu)于開腹手術(shù)患者（P＜0.05）。張和平等[10]研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎患者術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)患者（P＜0.05）。本研究中，46例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次離床活動時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度與并發(fā)癥發(fā)生率方面均較傳統(tǒng)開腹手術(shù)優(yōu)勢顯著。

腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)，分析主要原因如下。（1）腹腔鏡自身具有放大作用，進(jìn)腹后可快速、清晰找到病灶，有助于進(jìn)行全面徹底腹腔探查與手術(shù)操作。（2）腹腔鏡手術(shù)置孔小且距闌尾的位置相對較遠(yuǎn)，有助于減少感染。器械進(jìn)出腹腔時(shí)均經(jīng)過戳孔，闌尾取出時(shí)用標(biāo)本袋，避免污染的器械、闌尾直接與切口接觸，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）腹腔鏡手術(shù)無需進(jìn)行開關(guān)腹，無需進(jìn)行腹膜縫合，對腹膜損傷較小。手術(shù)全程腹腔內(nèi)器械操作，腹腔臟器未暴露，對闌尾周圍的腹腔臟器干擾較小，術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)輕。腹腔鏡手術(shù)避免無菌手套的滑石粉對臟器的刺激，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（4）直視下進(jìn)行腹腔內(nèi)沖洗，腹腔引流管放置位置更合理，引流更充分，腹腔內(nèi)殘留膿液與毒素吸收更少，腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率更低。（5）腹腔鏡手術(shù)僅需腹壁開孔，探查范圍較大、手術(shù)操作相對精確，尤其適用于粘連嚴(yán)重、肥胖患者。開腹手術(shù)殘端采用荷包縫合，而腹腔鏡手術(shù)一般只需單純結(jié)扎，術(shù)中可充分利用圈套器、血管夾和超聲刀等手術(shù)器械，縮短手術(shù)操作時(shí)間。（6）腹腔鏡手術(shù)切口較小、組織損傷與術(shù)后疼痛程度輕，有助于患者術(shù)后早期離床活動與進(jìn)食，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低腸粘連、感染等發(fā)生率[11]。

手術(shù)體會：（1）術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查等對患者進(jìn)行全面評估，了解是否合并闌尾周圍膿腫、是否合并腫瘤，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。對于影像學(xué)檢查提示巨大闌尾周圍膿腫的患者，應(yīng)先選擇抗生素保守治療，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）對于闌尾壞疽波及根部、盲腸壁炎癥水腫嚴(yán)重的患者，腹腔鏡下縫合難度較大。為降低糞瘺發(fā)生率，不宜勉強(qiáng)行荷包縫合埋入，可使用大號hem-o-lock結(jié)扎、7號絲線結(jié)扎后加做3-0薇喬線荷包縫合包埋闌尾殘端，或盲腸壁部分切除加3-0薇喬線間斷縫合盲腸壁全層，必要時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。（3）有效應(yīng)用套管隔離處理方式，避免切口與膿液、闌尾炎癥的直接接觸。切除的病灶用橡膠指套裝入取出，以減少感染等并發(fā)癥。（4）老年壞疽性闌尾炎患者臨床癥狀不典型，存在血管硬化、免疫力低下、合并其他疾病等，術(shù)前很難對闌尾炎復(fù)雜程度進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，手術(shù)入路的選擇必須充分估計(jì)到實(shí)施復(fù)雜手術(shù)的可操作性，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。（5）壞疽性闌尾炎術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率高，為減少腹腔膿腫的發(fā)生，建議吸出膿液后，局部用適量質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，術(shù)后在盆腔或手術(shù)區(qū)域留置引流管，減少腹腔內(nèi)積液殘留[12]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎安全、有效，較開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢；對于闌尾殘端無法可靠處理、闌尾與鄰近腸管或臟器粘連嚴(yán)重、難以控制出血的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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（編輯：徐亞麗）