王木強(qiáng)

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮椎弓根螺釘（percutnaeous pedicle screws，PPS）與經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的效果。方法 選取2018年10月—2021年9月期間于新泰市人民醫(yī)院就診的102例OVCF患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組52例。，對照組行單純PVP治療，研究組行PPS聯(lián)合PVP治療。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、傷椎骨水泥用量，術(shù)前與術(shù)后6個月椎體高度、矢狀面椎體后凸角（Cobb角）、椎體疼痛與功能障礙情況，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組手術(shù)時間較對照組長（P＜0.05），2組術(shù)中出血量、傷椎骨水泥用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前，2組Cobb角及椎體高度百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組Cobb角較對照組低（P＜0.05），椎體高度百分比較對照組高（P＜0.05）。術(shù)前，2組疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index，ODI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組VAS評分及ODI指數(shù)較對照組低（P＜0.05）。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)

論 PPS與PVP聯(lián)合治療OVCF效果確切，能夠有效復(fù)位傷椎，維持椎體高度，改善疼痛與椎體功能障礙問題，具有臨床推廣及應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎弓根螺釘；經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折

文章編號：1672-1721（2024）10-0069-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R683.2

胸腰椎屬于人體上半身的主要負(fù)重結(jié)構(gòu)，在人體自身重力的長時間作用下，骨質(zhì)疏松（osteoprosis，OP）椎體難以承擔(dān)重負(fù)，繼而發(fā)生壓縮變形并呈前后高低楔狀，此時在輕微外力的作用下極有可能誘發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折，嚴(yán)重影響自身健康與生活質(zhì)量[1]。目前，PVP是治療OVCF的新型微創(chuàng)技術(shù)，在影像系統(tǒng)的引導(dǎo)下經(jīng)皮向椎體注入骨水泥等材料，以便改善椎體的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度，糾正疼痛癥狀，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。然而一些研究發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后存在傷椎鄰近節(jié)段與椎體再骨折情況[2-3]。椎弓根螺釘是復(fù)位壓縮性骨折的可靠技術(shù)，但術(shù)中失血量較多，且形成的椎弓根剪切應(yīng)力會造成椎弓根螺釘松動，單純應(yīng)用在OVCF治療中的效果并不理想[4]。PPS彌補(bǔ)了傳統(tǒng)椎弓根螺釘?shù)牟蛔?，可保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，利于減少肌肉分離與操作創(chuàng)傷。新泰市人民醫(yī)院對2018年10月—2021年9月收治的51例OVCF患者應(yīng)用了PPS聯(lián)合PVP治療方案，以期為此類患者治療方案的確定提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2021年9月于新泰市人民醫(yī)院就診的102例OVCF患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組51例。對照組男性22例，女性29例；年齡55～79歲，平均（69.30±4.05）歲；骨折—手術(shù)時間2～12 d，平均（4.85±1.02）d；Denis分型，A型17例，B型28例，D型6例；損傷部分，L1骨折10例，L2骨折7例，L3骨折9例，T10骨折10例，T11骨折10例，T12骨折5例；骨密度T值-4.45～-2.36 SD，平均（-3.20±0.58）SD。研究組男性23例，女性28例；年齡56～78歲，平均（69.35±4.12）歲；骨折—手術(shù)時間2～12 d，平均（4.84±1.00）d；Denis分型，A型18例，B型27例，D型6例；損傷部分，L1骨折9例，L2骨折8例，L3骨折9例，T10骨折10例，T11骨折10例，T12骨折5例；骨密度T值-4.43～-2.38 SD，平均（-3.22±0.60）SD。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4版修訂本《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中關(guān)于OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；椎體高度丟失＞25%；受傷—手術(shù)時間≤14 d；胸腰椎損傷分型及損傷程度評分≥4分；首次發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多椎體骨折；結(jié)核、腫瘤等所致的病理性骨折；陳舊性骨折；截癱、畸形；椎體爆裂性骨折；合并神經(jīng)損傷、脊髓受壓；凝血功能障礙；全身或局部感染；心肺功能障礙或肝腎功能不全；近6個月使用過影響骨代謝的藥物；患有精神疾病。

1.2 方法

對照組行單純PVP治療?；颊呷『蟾┡P位，局麻，胸壁與骨盆下放置墊枕，保持腹部懸空。常規(guī)閉合手法復(fù)位，在C臂X射線下于傷椎椎弓根穿刺，至椎前中1/3處更換穿刺套管，將管芯拔出。在透視下注入調(diào)制好的骨水泥，注意觀察椎體內(nèi)骨水泥彌散情況，有無椎間孔與椎管滲漏，若無異常，關(guān)閉切口。

研究組行PPS聯(lián)合PVP治療。患者取后俯臥位，全麻，胸壁與骨盆下放置墊枕，保持腹部懸空。常規(guī)閉合手法復(fù)位，在C臂X射線下定位傷椎椎弓根以及鄰近的上下節(jié)段椎弓根。分別在鄰近的上下椎體開放小切口，沿多裂肌間間隙顯露出椎體橫突根部及上關(guān)節(jié)突，透視下調(diào)整角度并置入椎弓根螺釘4枚，經(jīng)皮在兩側(cè)安裝長度適宜的連續(xù)桿，撐開復(fù)位，螺母擰緊。在傷椎兩側(cè)體表定位置入穿刺針，更換穿刺套管，將管芯拔出，在透視下注入調(diào)制好的骨水泥，注意觀察椎體內(nèi)骨水泥彌散情況，有無椎間孔與椎管滲漏，若無異常，關(guān)閉切口。

2組術(shù)后均未留置引流管，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后1周在支具輔助下離床站立與行走，并行規(guī)范的抗OP治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者以下指標(biāo)的變化：（1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量與傷椎骨水泥用量。（2）術(shù)前與術(shù)后6個月時，通過X射線對椎體高度及Cobb角進(jìn)行檢測。傷椎下位椎體下終板與上位椎體上終板的沿線交角為Cobb角。（3）術(shù)前與術(shù)后6個月時，評估患者的椎體疼痛與功能障礙情況。疼痛情況采用VAS量表評價，VAS量表最高為100分，最低為0分，分值越高說明疼痛越重。椎體功能障礙采用ODI指數(shù)評價，包括疼痛、日?；顒幼岳砟芰?、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行9項(xiàng)，每項(xiàng)評分為0～5分，最高為45分，最低為0分，指數(shù)越高說明功能障礙越嚴(yán)重。（4）術(shù)后并發(fā)癥。包括感染、血腫、肺栓塞、椎弓根螺釘松動或斷裂、鄰椎再骨折。

椎體高度百分比的計算公式為：椎體高度百分比=（鄰近上下椎體的前緣高度-傷椎椎體的前緣高度）/鄰近上下椎體的前緣高度×100%。

ODI指數(shù)計算公式為：ODI指數(shù)=實(shí)際評分/最高可能得分×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與傷椎骨水泥用量對比研究組手術(shù)時間較對照組長（P＜0.05），2組術(shù)中出血量、傷椎骨水泥用量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組術(shù)前與術(shù)后6個月Cobb角及椎體高度百分比對比

術(shù)前，2組Cobb角及椎體高度百分比對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組Cobb角較對照組低（P＜0.05），椎體高度百分比較對照組高（P＜0.05），見表2。

2.3 2組術(shù)前與術(shù)后6個月VAS評分與ODI指數(shù)對比

術(shù)前，2組VAS評分及ODI指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組VAS評分及ODI指數(shù)較對照組低（P＜0.05），見表3。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

PVP是OVEF患者應(yīng)用相對廣泛的治療手段之一，能夠快速緩解疼痛，恢復(fù)傷椎力學(xué)強(qiáng)度，穩(wěn)定骨折部位[6]。然而，PVP在OVEF患者的治療中仍存在不足，除了常見的骨水泥滲漏外，術(shù)后再骨折所致的椎體塌陷問題屢見不鮮[7]。由于胸腰椎活動范圍較大，其生物力學(xué)環(huán)境更為復(fù)雜，當(dāng)應(yīng)力變化時極易引起術(shù)后再骨折的情況，繼而造成活動受限、腰痛復(fù)發(fā)、脊柱后凸畸形等一系列問題，甚至壓迫神經(jīng)。同時，PVP術(shù)中骨水泥填充不足，未完全恢復(fù)椎體強(qiáng)度，術(shù)后仍面臨著再次塌陷風(fēng)險。此外，傷椎內(nèi)骨水泥分布不均勻也會干擾力學(xué)分布，最終造成局部椎體塌陷[8]。

椎弓根是脊柱中最為堅固的結(jié)構(gòu)，能夠承受旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、側(cè)彎應(yīng)力和伸屈應(yīng)力。PPS是基于脊柱生物力學(xué)所開展的新技術(shù)，能夠有效糾正脊柱的畸形與移位，現(xiàn)已成為脊柱外科后入路內(nèi)固定的重要手段[9]。PPS術(shù)中對傷椎進(jìn)行撐開復(fù)位，后凸畸形的矯正效果較單純PVP術(shù)更具優(yōu)勢。然而一些研究發(fā)現(xiàn)，過度負(fù)荷狀態(tài)下的椎弓根螺釘多次微動能夠在骨性融合前出現(xiàn)松動，椎體復(fù)位后“蛋殼”效應(yīng)造成下沉高度丟失，尤其是OP患者術(shù)后受螺釘在松質(zhì)骨“切割”的影響進(jìn)一步加重了復(fù)位高度丟失問題[10-11]。本研究對51例OVCF患者應(yīng)用了PPS與PVP聯(lián)合治療，通過椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定矯正后凸畸形，并以椎體骨水泥為椎體提供充分的支撐，取得了較為滿意的效果。結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間較對照組長（P＜0.05），2組術(shù)中出血量、傷椎骨水泥用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，研究組Cobb角較對照組低（P＜0.05），椎體高度百分比較對照組高（P＜0.05）。結(jié)果說明，相較于單純PVP手術(shù)，雖然PVP聯(lián)合PPS操作在一定程度上延長了手術(shù)時間，但能夠發(fā)揮出優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，有利于改善椎體復(fù)位效果，早期恢復(fù)脊柱的生理弧度與椎體高度，保證椎前中柱的穩(wěn)定性，為患者功能康復(fù)提供良好的支持。同時，研究組VAS評分和ODI指數(shù)較對照組低（P＜0.05）。PPS能夠確保后縱韌帶復(fù)合體的完整性，避免組織剝離所致的關(guān)節(jié)去神經(jīng)支配與腰背疼痛問題，抑制脊柱不穩(wěn)引起的退變進(jìn)程，且填充骨水泥后不僅強(qiáng)化了病椎力學(xué)強(qiáng)度，其聚合反應(yīng)形成的高溫可以損傷病椎中的感覺末梢，進(jìn)一步緩解患者的疼痛癥狀，促進(jìn)腰椎功能康復(fù)。此外，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此結(jié)果證實(shí)，PPS與PVP聯(lián)合應(yīng)用并不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較為滿意。需要注意的是，為了保證PPS聯(lián)合PVP的治療效果，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位，選擇椎弓根相對完整的部位進(jìn)行傷椎骨水泥形成，且在椎弓根螺釘撐開復(fù)位時控制好速度，以免發(fā)生椎體“切割”問題[12]；骨水泥強(qiáng)化傷椎時盡量使開口偏外，減小對縱向連接桿的影響，或者先放開一側(cè)連接桿進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化，之后再安裝縱向桿，確保椎體高度，提高前椎支撐力；調(diào)節(jié)骨水泥時注意控制黏稠度，當(dāng)椎體暫時呈現(xiàn)“負(fù)壓”狀態(tài)時，使用面團(tuán)樣滑水泥有利于減少滲漏的問題。

綜上所述，PPS與PVP聯(lián)合治療OVCF效果確切，能夠有效復(fù)位傷椎，維持椎體高度，改善患者疼痛與椎體功能障礙問題，具有臨床推廣及應(yīng)用價值。由于本次研究隨訪時間有限，關(guān)于PPS與PVP聯(lián)合治療OVCF的遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步觀察與分析。

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（編輯：郭曉添）