于豐 孫麗

Exploring and inspiring the role of clinical nursing specialists in multidisciplinary diagnosis and treatment model of lung cancer

YU Feng，SUN Li，HU JieUnion Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 ChinaCorresponding Author SUN Li，E-mail：slxh0228@126.com

Keywords ?clinical nursing experts;lung cancer;multidisciplinary;role；nursing

摘要 ?綜述國(guó)內(nèi)外肺癌臨床護(hù)理專家在肺癌多學(xué)科診療初診期、治療期、康復(fù)期、臨終期發(fā)揮的角色和功能，為我國(guó)培養(yǎng)肺癌臨床護(hù)理專家以及推行肺癌病人的全人全程護(hù)理機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)肺癌病人高質(zhì)量的整體護(hù)理模式，提高參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 ?臨床護(hù)理專家；肺癌；多學(xué)科；角色；護(hù)理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.011

肺癌作為全球癌癥死亡的首要原因，國(guó)內(nèi)外專家強(qiáng)調(diào)開展以肺癌病人為中心的多學(xué)科診療，肺癌臨床護(hù)理專家（lung cancer nurse specialists，LCNS）是肺癌多學(xué)科臨床團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）中重要組成部分，為肺癌病人提供個(gè)性化的身體、心理和社會(huì)干預(yù) ?［1］ 。臨床護(hù)理專家是肺癌病人高質(zhì)量護(hù)理的重要實(shí)施者，其全程有效的專業(yè)評(píng)估可降低肺癌放療病人17％的死亡率，降低肺癌病人5％的入院率，從而改善臨床結(jié)局 ?［2-3］ 。然而，在我國(guó)現(xiàn)階段缺少實(shí)現(xiàn)對(duì)從初級(jí)保健到腫瘤病人“全程管理”的臨床護(hù)理專家角色，其角色功能可以真正實(shí)現(xiàn)從初診期、治療期、康復(fù)期、到臨終期以及從社區(qū)到醫(yī)院再到家庭的全程全人管理，可以有效引導(dǎo)病人有尊嚴(yán)地進(jìn)行正確的治療及康復(fù)，對(duì)肺癌病人實(shí)行高級(jí)護(hù)理實(shí)踐 ?［4］ 。本研究旨對(duì)臨床護(hù)理專家在肺癌多學(xué)科管理中的全人全程角色功能進(jìn)行綜述研究，為制定其培養(yǎng)方案和工作職責(zé)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床護(hù)理專家概述

1.1 臨床護(hù)理專家的起源

臨床護(hù)理專家起源于20世紀(jì)70年代的英國(guó)曼徹斯特皇家醫(yī)院，臨床護(hù)理專家在腫瘤病人中開始于英國(guó)的皇家馬斯登醫(yī)院 ?［5］ 。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（American Nurses Association，ANA）于1980年定義“臨床護(hù)理專家”是在護(hù)理專業(yè)的某一特殊領(lǐng)域內(nèi)，通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐達(dá)到碩士或博士水平，具有較高水平的專業(yè)護(hù)理知識(shí)和技能，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士，是該領(lǐng)域的專家 ?［6］ 。而肺癌臨床護(hù)理專家是英國(guó)肺癌臨床護(hù)理專家學(xué)會(huì)在2009年首次提出的，具備專業(yè)職業(yè)資格且擁有腫瘤、呼吸、胸部護(hù)理和姑息護(hù)理多個(gè)專業(yè)知識(shí)和技能的專家型人才 ?［7］ 。

1.2 肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中臨床護(hù)理專家的工作模式

在美國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等醫(yī)療中心相對(duì)集中的國(guó)家，MDT模式已成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)行，所有確診為惡性腫瘤的病人，由MDT進(jìn)行評(píng)審制定治療方案。目前，國(guó)外臨床護(hù)理專家在肺癌病人中主要的工作形式有：第一是在各個(gè)社區(qū)，主要針對(duì)待確診或診斷后需要家庭隨訪的病人；第二是一站式門診或呼吸門診，主要是病人診斷后的家庭隨訪、電話隨訪和病房查房，對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)；第三是在醫(yī)院病房，主要涉及包括術(shù)前談話以及?？浦委煹慕】抵笇?dǎo)等 ?［8］ 。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究 所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE） 強(qiáng)調(diào)，臨床護(hù)理專家應(yīng)從肺癌病人早期診斷的初級(jí)保健開始發(fā)揮重要作用，發(fā)現(xiàn)其一種或多種癥狀并快速轉(zhuǎn)診，并按照需要實(shí)行持續(xù)護(hù)理，從而幫助所有病人提高生活質(zhì)量和生存率 ?［9］ 。臨床護(hù)理專家參與肺癌病人的護(hù)理和診斷程序的分類和協(xié)調(diào)，保證協(xié)調(diào)溝通護(hù)理的連續(xù)性和及時(shí)性，在澳大利亞使用量性指標(biāo)推動(dòng)肺癌治療的改善 ?［10］ 。

目前，在我國(guó)實(shí)施MDT診療模式的主要為三級(jí)甲等醫(yī)院，據(jù)統(tǒng)計(jì)約38％的三級(jí)醫(yī)院提供MDT住院服務(wù)，而三級(jí)以下的各級(jí)醫(yī)院中由于醫(yī)療資源不足以及缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的MDT指南造成實(shí)施MDT模式的醫(yī)院很少。我國(guó)現(xiàn)階段肺癌病人的MDT診療中，臨床護(hù)理專家的角色功能主要存在于部分三級(jí)甲等醫(yī)院住院病房，采取的是團(tuán)隊(duì)式護(hù)理管理模式，由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師等組成，主要作用于肺癌病人相關(guān)的癥狀和圍術(shù)期管理，如：化療所致惡心嘔吐、癌性疼痛、外科快速康復(fù)等，這種護(hù)理模式能夠優(yōu)化肺癌病人的康復(fù)效果，調(diào)整病人的心理狀態(tài)，在提高生存質(zhì)量、降低術(shù)后并發(fā)癥方面成效明顯 ?［11-12］ 。但是從護(hù)理學(xué)整體護(hù)理理念上，對(duì)于肺癌病人的護(hù)理尚缺乏從健康保健到整個(gè)診療和康復(fù)的，以及持續(xù)完整社區(qū)和家庭的全程全人臨床護(hù)理專家角色。

2 臨床護(hù)理專家在肺癌多學(xué)科診療模式中的角色功能

肺癌MDT診療實(shí)踐中臨床護(hù)理專家主要表現(xiàn)為5個(gè)方面的角色：臨床專家、教育者、顧問(wèn)、研究者、管理者或臨床領(lǐng)導(dǎo)者 ?［13］ 。肺癌臨床護(hù)理專家作為有經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)者，給肺癌病人從初診期、治療期、康復(fù)期以及臨終期提供高質(zhì)量的護(hù)理和安全管理等，為病人和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了良好的效果。

2.1 肺癌臨床護(hù)理專家在肺癌初診期中的角色功能

肺癌臨床護(hù)理專家需進(jìn)行胸部或頸部非放射性檢查相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)疑似胸部惡性腫瘤病人的非放射性檢查結(jié)果，如超聲檢查結(jié)果可進(jìn)行正確識(shí)別。對(duì)于疑似肺癌的病人，臨床護(hù)理專家可以使用埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)全面評(píng)估病人的癥狀、情緒和社會(huì)問(wèn)題。另外在診斷后的3個(gè)月癌癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)最高，臨床護(hù)理專家應(yīng)掌握肺癌病人情緒評(píng)估和應(yīng)對(duì)技巧，從而緩解病人和家屬的緊張和焦慮感，達(dá)到幫助病人縮短等待的時(shí)間降低自殺風(fēng)險(xiǎn)的目的。在國(guó)外，臨床護(hù)理專家在肺癌病人首診前提供個(gè)性化的非治療類服務(wù)，包括癥狀管理、檢查咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢和不良生活行為改變等，并聯(lián)系家庭成員和社會(huì)工作人員進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，以及對(duì)口醫(yī)療單位救治轉(zhuǎn)診服務(wù)。主要工作形式有：加拿大采取以臨床護(hù)理專家為主導(dǎo)為病人及家屬提供一日咨詢服務(wù)——“導(dǎo)航日（navigation day）”項(xiàng)目；蘇格蘭提供長(zhǎng)期咨詢專家，并根據(jù)循證證據(jù)制定了初診肺癌病人自助手冊(cè) ?［14-15］ 。

2.2 肺癌臨床護(hù)理專家在肺癌治療期中的角色功能

2.2.1 肺癌病人身體的癥狀管理和功能優(yōu)化

肺癌病人治療過(guò)程中伴著疲乏相關(guān)癥狀群、胃腸道癥狀群、呼吸道癥狀群等，76.6％的病人同時(shí)存在多個(gè)癥狀，相比其他腫瘤病人癥狀種類多、程度重、困擾大 ?［16］ 。臨床護(hù)理專家的全程跟蹤可以更好地支持肺癌病人的癥狀評(píng)估和管理，實(shí)時(shí)干預(yù)以優(yōu)化病人的臨床表現(xiàn)，增加病人行專科治療的機(jī)會(huì) ?［17-18］ 。對(duì)于肺癌病人身體癥狀評(píng)估和治療期的生活質(zhì)量推薦使用由歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）研制的生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（QLQ-C30）及其相應(yīng)的肺癌特定模塊（QLQ-LC13）共43個(gè)條目 ?［19］ 。臨床護(hù)理專家對(duì)肺癌病人從治療開始到治療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不良癥狀應(yīng)進(jìn)行收集和管理，并根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）進(jìn)行分級(jí)，對(duì)于3級(jí)及以上的不良反應(yīng)與MDT討論相應(yīng)的治療方案 ?［20-21］ 。經(jīng)外科手術(shù)治療后的肺癌病人，臨床護(hù)理專家可以在胸外科醫(yī)生指導(dǎo)下，盡早制定快速康復(fù)方案，實(shí)行最佳胸腔引流的管理和最早期下床活動(dòng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥 ?［22］ 。對(duì)于正在接受化療、放療、靶向、免疫治療的肺癌病人，臨床護(hù)理專家可根據(jù)病人的癥狀需求指導(dǎo)其自我護(hù)理和治療，如在整個(gè)治療過(guò)程中，肺癌病人伴隨著嚴(yán)重疲乏癥狀，可實(shí)行多學(xué)科的自我護(hù)理教育項(xiàng)目可以降低的疲乏程度，增強(qiáng)行?？浦委煹哪褪苄浴?/p>

2.2.2 肺癌病人心理的需求支持和情緒疏導(dǎo)

惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展是一種災(zāi)難性事件，可引起病人的生理、心理的急劇變化，其不但要承受各種治療引起的不良反應(yīng)，也要面對(duì)與疾病相關(guān)的經(jīng)濟(jì)壓力和人際關(guān)系的變化。臨床護(hù)理專家需要利用醫(yī)院聯(lián)合家庭協(xié)調(diào)干預(yù)的方式，在肺癌病人整個(gè)疾病過(guò)程中采用支持癌癥治療（supportive care in cancer，SCC），可以結(jié)合社會(huì)美學(xué)、心理健康、藝術(shù)治療、適應(yīng)性體育活動(dòng)等，形成醫(yī)院和家庭的網(wǎng)絡(luò)支持體系協(xié)助肺癌病人的身心照護(hù) ?［14］ 。另外，腫瘤病人易出現(xiàn)一種極端特殊的緊張狀態(tài)，繼而出現(xiàn)情緒失調(diào)和行為紊亂等自殺危機(jī)狀態(tài)。有研究顯示，腫瘤病人自殺事件的發(fā)生率是普通人群的4.4倍 ?［23］ 。而臨床護(hù)理專家作為住院病人治療期間接觸最多的專業(yè)人員，需準(zhǔn)確及時(shí)評(píng)估病人自殺風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行有效危機(jī)干預(yù)，發(fā)揮自殺“守門人”的重要角色 ?［24］ 。臨床護(hù)理專家在肺癌病人全程治療過(guò)程中，需要幫助其克服對(duì)肺癌?？浦委煹目謶趾退廾?，并能識(shí)別并解決出現(xiàn)的精神狀況，例如焦慮、抑郁，增加對(duì)病人的傾聽和咨詢。

2.2.3 肺癌病人家庭的信息傳遞和生命決策

肺癌病人的生活背景和疾病診斷，對(duì)病人生命決策存在影響，臨床護(hù)理專家對(duì)肺癌病人進(jìn)行社會(huì)支持和家庭狀況的評(píng)估，幫助病人增加了獲得治療的機(jī)會(huì) ?［25］ 。臨床護(hù)理專家對(duì)肺癌病人及其生活有更多的了解，才能夠“以病人為中心”與更多肺癌MDT專家討論“最適合病人的方案”“我們接下來(lái)可以為他做什么”。臨床護(hù)理專家提供有效信息，并將決策權(quán)交給病人，確保病人和家屬有能力做出明智的治療決策，幫助他們減輕對(duì)預(yù)后的恐懼。有研究顯示，在肺癌的整個(gè)診斷階段，病人的狀態(tài)是對(duì)整個(gè)治療至關(guān)重要的，這需要臨床護(hù)理專家在安靜和保護(hù)病人隱私的環(huán)境下，進(jìn)行全面和有技巧的溝通，讓病人和家屬傾聽、理解和討論診斷帶來(lái)的問(wèn)題 ?［8］ 。

2.3 肺癌臨床護(hù)理專家在病人隨訪期中的角色

對(duì)于肺癌幸存者的隨訪期管理中，臨床護(hù)理專家在循證和多學(xué)科管理的條件下，建立每個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確 和客觀地評(píng)估護(hù)理模式。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院（American College of Sports ?Medicine，ACSM）建議對(duì)癌癥幸存者進(jìn)行身體活動(dòng)，與當(dāng)前對(duì)健康人群的建議相符，避免久坐并每周進(jìn)行至少150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或75 min的劇烈運(yùn)動(dòng)，以及每周2 h或3 h的阻力訓(xùn)練，身體活動(dòng)狀態(tài)的提高對(duì)癌癥病人改善情緒，緩解疲乏等有多項(xiàng)益處 ?［26］ 。臨床護(hù)理專家參與制定8周的家庭鍛煉計(jì)劃，采取家庭隨訪和電話隨訪的形式進(jìn)行監(jiān)控，同時(shí)根據(jù)埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)提供病人自我管理的干預(yù)和建議，另外選用肺癌病人身體狀況的金標(biāo)準(zhǔn)有6 min步行測(cè)試對(duì)身體活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià) ?［27］ 。

2.4 肺癌臨床護(hù)理專家在肺癌臨終期中的角色功能

晚期肺癌病人不能忍受任何的介入治療時(shí)，姑息治療和臨終關(guān)懷發(fā)揮重要作用，而臨床護(hù)理專家對(duì)晚期肺癌病人的影響更大 ?［14］ 。當(dāng)肺癌病人的預(yù)計(jì)生存期不超過(guò)6個(gè)月時(shí)，會(huì)出現(xiàn)厭食、疲勞、咳嗽、呼吸困難、胸痛等多種癥狀，在病人復(fù)雜的進(jìn)展階段，臨床護(hù)理專家的個(gè)性化治療方案可達(dá)到更好效果 ?［8］ 。對(duì)于肺癌IV期病人多伴發(fā)骨轉(zhuǎn)移，臨床護(hù)理專家應(yīng)協(xié)調(diào)家庭支持系統(tǒng)，在預(yù)防褥瘡、改變體位、控制排便、康復(fù)和精神衛(wèi)生保健等方面為病人提供舒適護(hù)理 ?［28］ 。另外，家屬對(duì)臨終期病人的反應(yīng)和應(yīng)對(duì)是影響病人生存狀態(tài)的，臨床護(hù)理專家應(yīng)指導(dǎo)家屬，對(duì)肺癌病人進(jìn)行陪伴和情感支持，密切關(guān)注和評(píng)估病人的心理需求提供相應(yīng)的支持。

3 對(duì)我國(guó)肺癌臨床護(hù)理專家培養(yǎng)的啟示

3.1 培養(yǎng)肺癌專業(yè)的全人臨床護(hù)理專家

全人護(hù)理是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展下產(chǎn)生的全新護(hù)理概念，聯(lián)合多學(xué)科專業(yè)人員協(xié)同實(shí)行，通過(guò)與人體內(nèi)部環(huán)境（身體、心理和靈性）和外部環(huán)境（個(gè)人、家庭和社區(qū)）相互作用，達(dá)到個(gè)人全面整體健康的目的。全人護(hù)理是以病人為中心的服務(wù)，以幫助個(gè)人、家庭和/或社區(qū)促進(jìn)、維持、并恢復(fù)健康狀態(tài)，并沿著連續(xù)性向整體性邁進(jìn)。針對(duì)肺癌病人全人護(hù)理理念，全人臨床護(hù)理專家需具備精通專業(yè)知識(shí)、思維開闊、理念創(chuàng)新的素養(yǎng)。全人臨床護(hù)理專家應(yīng)掌握肺癌病人的篩查、檢查和治療相關(guān)專業(yè)知識(shí)，可在MDT中發(fā)揮關(guān)鍵作用，有效減小診療壓力 ?［29］ 。肺癌MDT中討論的復(fù)雜病例，要求每個(gè)學(xué)科的全面介入，臨床護(hù)理專家應(yīng)掌握溝通和匯報(bào)技巧，為每位病人量身定制的專業(yè)護(hù)理，從而改善病人的預(yù)后。肺癌病人的全人臨床護(hù)理專家是MDT的核心組成部分，通過(guò)多種溝通渠道獲取大量信息，被病人和家屬及更多的人尊敬和信任，同時(shí)與我國(guó)的全科醫(yī)生的發(fā)展達(dá)到契合。

3.2 建立肺癌臨床護(hù)理專家全程護(hù)理機(jī)制

對(duì)于肺癌病人從診斷初期建立咨詢流程，形成以臨床護(hù)理專家為引導(dǎo)的多學(xué)科參與的安全可靠的閉環(huán)運(yùn)行模式，可以解決從個(gè)人到機(jī)構(gòu)以及系統(tǒng)方面的疾病護(hù)理障礙 ?［30］ 。在肺癌MDT診療過(guò)程中，臨床護(hù)理專家是持續(xù)存在的，貫穿于病人的整個(gè)診療過(guò)程，英國(guó)肺癌聯(lián)盟臨床組強(qiáng)調(diào)護(hù)理專家在肺癌初級(jí)保健中發(fā)揮重要作用，推薦對(duì)肺癌病人實(shí)行持續(xù)性的護(hù)理干預(yù)。臨床護(hù)理專家承擔(dān)了專業(yè)人員的角色，也參與各學(xué)科之間的溝通、轉(zhuǎn)診以及情感疏導(dǎo)等，可以正確評(píng)估肺癌病人并給予準(zhǔn)確的信息支持。多學(xué)科護(hù)理的目標(biāo)是提供一個(gè)完整的腫瘤病人疾病管理方案，從而提高惡性腫瘤的診斷和治療的質(zhì)量。臨床護(hù)理專家的護(hù)理質(zhì)量高于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式，高質(zhì)量的護(hù)理工作對(duì)于緩解病人的心理壓力、提高病人的生活質(zhì)量具有重要的作用。隨著多學(xué)科診療不斷深化，我國(guó)需進(jìn)一步推進(jìn)強(qiáng)化縣市區(qū)醫(yī)院的診療行為規(guī)范化和一體化管理，逐步完善肺癌初級(jí)保健以及康復(fù)期的MDT模式，加強(qiáng)社區(qū)和家庭的MDT診療制度的推行，對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)化、一體化、全程的護(hù)理診療機(jī)制。

4 小結(jié)

肺癌臨床護(hù)理專家因扎實(shí)的肺癌專業(yè)知識(shí)和對(duì)病人背景的深入了解，擔(dān)任著肺癌MDT診療過(guò)程中重要角色。臨床護(hù)理專家是持續(xù)存在于肺癌病人的整個(gè)治療路徑，可以協(xié)助臨床醫(yī)生給予病人初步的臨床檢查、綜合考慮合并癥以及對(duì)病人功能狀況進(jìn)行評(píng)估，實(shí)行先進(jìn)的臨床實(shí)踐，完善信息溝通和轉(zhuǎn)介服務(wù)，保證了適時(shí)評(píng)估和最佳治療 ?［31］ 。肺癌MDT診療對(duì)臨床護(hù)理專家的角色功能提出更多的要求和挑戰(zhàn)，定向培養(yǎng)肺癌專業(yè)的臨床護(hù)理專家，對(duì)肺癌病人進(jìn)行有效的多學(xué)科全人全程管理，更能提高肺癌病人的生存狀態(tài)。

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（收稿日期：2023-09-27；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 賈小越）