耿琨

【摘要】? 目的? 分析與探討目標(biāo)管理理論護(hù)理在ICU重癥患者中的應(yīng)用效果。方法? 選擇2022年11月- 2023年10月醫(yī)院收治的200例ICU重癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間年齡等基線(xiàn)資料均衡可比的原則，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=100）和觀察組（n=100）。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理管理，觀察組予以目標(biāo)管理理論護(hù)理，對(duì)比兩組患者凝血功能凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）、下肢血流速度與雙腿周徑、下肢疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、滿(mǎn)意度。結(jié)果? 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者PT、APTT、D-D凝血功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者凝血功能指標(biāo)均改善，但觀察組PT、APTT高于對(duì)照組，D-D水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者下肢血流速度、雙腿周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者下肢血流速度升高，雙腿周徑縮短，但觀察組下肢血流速度高于對(duì)照組，雙腿周徑低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)前，兩組患者下肢疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者下肢疼痛評(píng)分降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 目標(biāo)管理理論護(hù)理可以明顯改善患者的預(yù)后，預(yù)防深靜脈血栓形成，并能降低并發(fā)癥，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

【關(guān)鍵詞】? 目標(biāo)管理理論；ICU重癥患者；凝血功能；深靜脈血栓形成；預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)? R543.6? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）11--04

深靜脈血栓形成是發(fā)生在下肢的一種靜脈血液回流性障礙疾病，極易導(dǎo)致血栓綜合征和肺栓塞等，給患者帶來(lái)極大的危害。ICU患者因長(zhǎng)期臥床，運(yùn)動(dòng)能力有限，極易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，加之機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜藥物等因素，其深靜脈血栓形成的早期癥狀往往不顯著，故在臨床上很難進(jìn)行有效的治療，對(duì)預(yù)后不利[1]。而且大多數(shù)ICU患者都是要進(jìn)行機(jī)械通氣的，所以患者不能很清楚地表示自己的癥狀或者是身體狀況，與臨床介入的配合程度比較差，這會(huì)增加臨床上的診療難度，如果沒(méi)有做好預(yù)防，將對(duì)患者的后期治療和護(hù)理帶來(lái)不良影響，甚至危及患者生命[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，ICU患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率已達(dá)到30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般普通病房，故如何防治深靜脈血栓形成成為臨床亟待解決的問(wèn)題?；诖?，本研究選擇ICU重癥患者為研究對(duì)象，探討目標(biāo)管理理論護(hù)理對(duì)ICU重癥患者深靜脈血栓形成的應(yīng)用價(jià)值。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇2022年11月- 2023年10月醫(yī)院收治的200例ICU重癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間年齡等基線(xiàn)資料均衡可比的原則，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=100）和觀察組（n=100）。對(duì)照組年齡29～55歲，平均42.23±3.43歲；觀察組年齡28～57歲，平均41.45±3.56歲。兩組患者年齡等基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書(shū)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均為ICU重癥患者；臨床資料完整；本人及（或）家屬均已認(rèn)知研究?jī)?nèi)容，既往無(wú)血栓相關(guān)病史。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定者；重度營(yíng)養(yǎng)不良者；完全性截癱者；患有精神類(lèi)疾病或認(rèn)知有明顯障礙者；全身感染或免疫系統(tǒng)疾病者；術(shù)前長(zhǎng)期使用輪椅或臥床者。

1.2? 基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理方法

對(duì)照組接受用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)測(cè)等常規(guī)護(hù)理管理，觀察組采取目標(biāo)管理理論護(hù)理，方法如下。

（1）確定目標(biāo)：建立ICU護(hù)士長(zhǎng)-ICU護(hù)士-臨床醫(yī)生聯(lián)合的目標(biāo)管理小組，綜合分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料及臨床資料，系統(tǒng)分析深靜脈血栓形成發(fā)生機(jī)制，總結(jié)出深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施。

（2）培訓(xùn)學(xué)習(xí)：小組組長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行目標(biāo)管理理論及ICU重癥患者下肢深靜脈血栓的相關(guān)理論及相關(guān)知識(shí)的訓(xùn)練與研究，并經(jīng)考試合格后方可進(jìn)入ICU工作。

（3）目標(biāo)實(shí)施：針對(duì)ICU內(nèi)重癥患者的特殊條件，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患者的身體狀態(tài)，制訂符合患者實(shí)際的護(hù)理計(jì)劃，為患者提供有針對(duì)性的早期下肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肢體按摩等，在醫(yī)師指導(dǎo)下，采用間歇充氣增壓泵，用藥次數(shù)應(yīng)為患者雙下肢間斷充氣加壓治療2次/日以上[3]。

（4）目標(biāo)評(píng)價(jià)與考核：通過(guò)專(zhuān)家組的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其進(jìn)行不定時(shí)的測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)的方式采用循環(huán)評(píng)價(jià)與隨機(jī)抽取的方式，以測(cè)評(píng)專(zhuān)家組成員的專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)為重點(diǎn)，評(píng)價(jià)其對(duì)于深靜脈血栓形成的原因、護(hù)理措施、危險(xiǎn)因素等方面的認(rèn)識(shí)，并及時(shí)糾正和指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員的不足[4]。

（5）目標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰：對(duì)團(tuán)隊(duì)中完成階段性目標(biāo)表現(xiàn)優(yōu)異的護(hù)理人員給予表?yè)P(yáng)，以此激勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員的工作熱情，并引導(dǎo)、幫助和督促部分在工作上有所不足的護(hù)理人員，幫助其總結(jié)并分析工作中的缺點(diǎn)，從而促使其繼續(xù)進(jìn)步。

（6）疾病認(rèn)知干預(yù)：護(hù)理人員制作“下肢深靜脈血栓”思路圖，將其印刷成冊(cè)，通過(guò)圖表形式開(kāi)展健康宣教，使患者和家人清楚地了解到下肢深靜脈血栓形成的原因、危害和預(yù)防等方面的內(nèi)容，從而增強(qiáng)患者和家人對(duì)其了解，改變其錯(cuò)誤觀念和認(rèn)識(shí)[5]。根據(jù)患者和家屬認(rèn)識(shí)上的認(rèn)知誤區(qū)，來(lái)決定教育的重點(diǎn)，并根據(jù)這些知識(shí)，對(duì)其進(jìn)行收集、剪輯和整理，形成一系列視頻動(dòng)畫(huà)，供家屬或者是蘇醒的患者去觀看。每集1個(gè)知識(shí)點(diǎn)，每集5～8min，滾動(dòng)播出3次，以此來(lái)加強(qiáng)其記憶，宣教內(nèi)容涉及到家屬照護(hù)，肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢靜脈血栓的癥狀等方面。

（7）下肢運(yùn)動(dòng)干預(yù)：護(hù)理人員一手抓著患者的肢體末端，慢慢抬起患者的肢體，另外一只手按摩按捏肢體，刺激患者的肌肉和筋絡(luò)，按捏5～8min，四肢輪流按捏，一天2次，每次按捏時(shí)間為30min。在無(wú)禁忌證的情況下，要幫助和指導(dǎo)患者進(jìn)行抬肢訓(xùn)練，將肢體慢慢提起到最高點(diǎn)，維持2～3s，然后慢慢曲肘或曲膝，從而促進(jìn)肌肉活動(dòng)，然后恢復(fù)到原來(lái)的姿勢(shì)，最后慢慢地垂下肢體，雙腿輪流進(jìn)行，防止發(fā)生肺栓塞[6]。

1.3? 指標(biāo)觀察

（1）凝血功能指標(biāo)：取患者空腹靜脈血3ml，用全自動(dòng)血凝儀測(cè)定激活部分凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體（D-D）水平。

（2）下肢血流速度：通過(guò)彩色多普勒超聲進(jìn)行檢測(cè)。

（3）雙腿周徑：通過(guò)軟皮尺進(jìn)行測(cè)量。

（4）下肢疼痛評(píng)分：借助視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行判定，總分為10分，分?jǐn)?shù)高則差，分?jǐn)?shù)低則優(yōu)。

（5）滿(mǎn)意度：采取百分制，其中包括滿(mǎn)意、一般以及不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+一般）例數(shù)/觀察數(shù)例×100%。

（6）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括肺栓塞、深靜脈血栓、下肢腫脹。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者PT、APTT、D-D凝血功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者凝血功能指標(biāo)均改善，但觀察組PT、APTT高于對(duì)照組，D-D水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者下肢血流速度與雙腿周徑比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者下肢血流速度、雙腿周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者下肢血流速度升高，雙腿周徑縮短，但觀察組下肢血流速度高于對(duì)照組，雙腿周徑低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者下肢疼痛評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者下肢疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者下肢疼痛評(píng)分降低，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? 討論

在重癥監(jiān)護(hù)病房中，下肢深靜脈血栓形成是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期臥病在床，無(wú)法活動(dòng)，使其血管內(nèi)的血流量變慢，從而使血液呈高凝狀態(tài)。由于ICU患者的特殊情況，靜脈采血、深靜脈穿刺插管等都會(huì)對(duì)靜脈造成損害，所以ICU患者深靜脈血栓的危險(xiǎn)性比一般患者要高[7]。以往研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者大多采用機(jī)械通氣等方法，無(wú)法很好地表述自己的病情或癥狀，而且治療依從性差，在某種程度上增加了疾病的早期診斷和治療難度，如得不到及時(shí)的防治，不僅不利于患者的康復(fù)，還可能危及患者的健康，所以，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、高效的護(hù)理是十分必要的[8]。傳統(tǒng)的護(hù)理工作大多是機(jī)械地按照醫(yī)生的指示去操作，缺少預(yù)防性和前瞻性，而以目標(biāo)管理理論為基礎(chǔ)的護(hù)理介入，就是在和管理者一起探討干預(yù)效果以及在介入中存在的問(wèn)題的基礎(chǔ)上，再制訂新的目的和計(jì)劃，讓所有的護(hù)理人員都能夠更主動(dòng)地投入到護(hù)理工作之中，從而達(dá)到科學(xué)、高效、有秩序的護(hù)理目的[9]。

在ICU中，危重患者疾病嚴(yán)重，病理過(guò)程十分復(fù)雜，極易出現(xiàn)壓瘡、深靜脈血栓等各種并發(fā)癥，其中，下肢靜脈血栓是臨床上較為常見(jiàn)的一種危重并發(fā)癥，如肺栓塞、血栓綜合征等[10]。另外，ICU患者的情況比較特別，在治療過(guò)程中要經(jīng)常采集靜脈血，還要對(duì)患者進(jìn)行深靜脈穿刺置管，因此，ICU患者更容易出現(xiàn)深靜脈血栓[11]。所以，加強(qiáng)ICU危重患者的深靜脈血栓預(yù)防和治療是一個(gè)世界性的難題，目前，許多學(xué)者都認(rèn)為，要減少深靜脈血栓的發(fā)生率，必須主動(dòng)預(yù)防和治療深靜脈血栓。在本研究中，觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示目標(biāo)管理理論護(hù)理具有較高臨床價(jià)值。對(duì)其運(yùn)用進(jìn)行分析，是因?yàn)樵谀繕?biāo)管理理論的基礎(chǔ)上，建立一個(gè)目標(biāo)管理小組，對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)目己耍棺o(hù)理介入更為規(guī)范化、科學(xué)性，使護(hù)理人員更好地了解深靜脈血栓的預(yù)防與治療，可以通過(guò)間斷充氣增壓裝置、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方法來(lái)提高腓腸肌泵的功能，加速下肢靜脈血液流速，從而達(dá)到防止深靜脈血栓的目的[12]。

綜上所述，目標(biāo)管理理論護(hù)理能夠?qū)颊叩纳铎o脈血栓形成進(jìn)行有效防治，可以對(duì)患者預(yù)后效果起到積極的促進(jìn)作用。

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[2023-12-22收稿]