作者簡介：陳娟（1989-），女，江蘇鹽城人，主管護(hù)師.

通信作者：李祎萍（1980-），女，江蘇姜堰人，主任護(hù)師.

基金項目：南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院2022年度院級科研基金項目（ZD202224，項目主持人：李祎萍）.

摘 要：目的" 探討手法淋巴引流聯(lián)合“合穴”按摩綜合治療對腫瘤患者肢體淋巴水腫的影響。方法" 選擇2022年6月至2023年12月在泰州市人民醫(yī)院腫瘤科、婦科、乳腺外科病區(qū)住院的60例肢體淋巴水腫患者為研究對象，采用隨機(jī)信封法將患者分為研究組和對照組各30例，對照組患者給予常規(guī)護(hù)理手法引流，研究組患者則開展常規(guī)護(hù)理手法引流聯(lián)合“合穴”按摩綜合治療，對比兩組治療前后患肢與健肢水腫周徑差值及肢體淋巴水腫治療效果。結(jié)果" 研究組治療前后肢體周徑差值明顯大于對照組，患者的肢體水腫情況改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 手法淋巴引流聯(lián)合“合穴”按摩綜合治療對腫瘤患者肢體淋巴水腫改善效果好，能提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：淋巴水腫；手法引流；“合穴”按摩；生活質(zhì)量

中圖分類號：R473.73 " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1671-0142（2024）03-0090-04

淋巴水腫分為原發(fā)性及繼發(fā)性，皆因淋巴管堵塞致淋巴液回流障礙，從而引起的水腫。可引起間質(zhì)纖維化、脂肪增生、蜂窩組織炎等并發(fā)癥，帶給患者極大的身心痛苦，晚期患肢甚至形成橡皮腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾。據(jù)報道，全世界約有1.7億的淋巴水腫患者[1]，其中，乳腺癌、頭頸部腫瘤、盆腔惡性腫瘤術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率分別為6%～30%、1%～47%和22%～56%[2]。手法淋巴引流（Manual Lymph Drainage，MLD）聯(lián)合彈性繃帶包扎、皮膚護(hù)理和功能鍛煉，稱為淋巴水腫手法引流綜合消腫治療（Complex Decongestion Therapy， CDT），是近年來國際上使用廣范且療效確切的淋巴水腫治療方法[3]。但是，一旦停止治療，肢體水腫容易反復(fù)發(fā)生。因此，為了更好控制肢體淋巴水腫，在手法淋巴引流的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)“合穴”按摩，通過調(diào)理脾腎，促進(jìn)淋巴水腫的消除[4]。

本研究將上述兩種經(jīng)濟(jì)、簡便的治療相結(jié)合，在乳腺癌、盆腔惡性腫瘤、頭頸部腫瘤術(shù)后等易于發(fā)生淋巴水腫的患者中使用，獲得較好效果，改善患肢水腫及功能障礙、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量，并且樹立其積極生活的信心、提高治療依從性，提高患者的總體生存質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例在我院腫瘤科、婦科、乳腺外科等住院的肢體淋巴水腫患者為研究對象，病例收集時間為2022年6月至2023年12月，受試者的分組方式以隨機(jī)信封法為依據(jù)，各30例，對照組中男11例，女19例，年齡28～77歲，均值（62.83±4.21）歲，病程0.5～8年，均值（1.76±1.05）年；受教育年限1～18年，均值（8.00±4.22）年；研究組中男13例，女17例，24～73歲，均值（64.16±4.69）歲，病程0.5～7年，均值（1.90±1.39）年；受教育年限3～17年，均值（8.08±4.15）年。兩組患者一般資料無差異（Pgt;0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75周歲：（2）因腫瘤導(dǎo)致的繼發(fā)性肢體淋巴水腫；（3）自愿參與課題研究且簽署知情同意書： （4）體能狀況良好，可以配合治療；（5）患者語言表達(dá)能力良好，意識清晰，有固定家屬陪同，臨床資料完整，對干預(yù)方案表示知情理解。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有上肢殘疾、肺水腫、急性炎癥性皮膚病等；（2）多器官功能嚴(yán)重減退或衰竭；（3）急性感染期、心源性水腫、腎功能衰竭、急性深靜脈栓塞、心律不齊、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、頸動脈竇高度敏感、懷孕等。（4）精神疾病或神志不清不能配合治療者、拒絕手法淋巴引流聯(lián)合“合穴”按摩者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理手法引流 （1）生活護(hù)理。為患者營造溫馨舒適的病房環(huán)境，囑家屬24h陪護(hù)，強(qiáng)化患者的口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者高熱量、易消化飲食，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。定時協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。（2）心理護(hù)理。關(guān)心、安慰、鼓勵患者，囑家屬避免患者獨處，引導(dǎo)家屬正確識別患者癥狀，并安撫家屬的情緒，指導(dǎo)其以自身輕松、樂觀的心態(tài)感染患者。（3）癥狀護(hù)理。手法引流消腫法：患者取平臥位，患肢抬高，略高于心臟，沿體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴回流途徑作“腕部運動”“原地揉動”“回旋動作”“擠壓”等引流手法。通過引流手法來促進(jìn)周圍淋巴液向中央淋巴系統(tǒng)回流，從而減輕甚至消除患肢組織水腫。引流手法順序：1）首先按摩區(qū)域淋巴結(jié)，如鎖骨上、腋窩、腹股溝等，根據(jù)該部位引流區(qū)域的淋巴管走向進(jìn)行按摩；2）按先軀干后肢體、先健側(cè)后患側(cè)的順序進(jìn)行按摩。手法引流結(jié)束后需以低彈性繃帶對患側(cè)肢進(jìn)行包扎。治療過程每次約 1 h，每周5次，4周為一個療程。治療期間需注意保持患側(cè)肢體皮膚清潔、包扎完成后不可負(fù)重鍛煉。另外治療過程中培訓(xùn)患者及家屬需共同學(xué)習(xí)CDT治療的方法，一個療程治療結(jié)束后需督查患者在家進(jìn)行自我治療。

1.3.2 研究組患者在常規(guī)護(hù)理手法引流基礎(chǔ)上聯(lián)合“合穴”按摩 （1）淋巴水腫手法引流消腫法。（2）五腧穴“合穴”穴位按摩：上肢水腫選手三陰經(jīng)合穴：尺澤，曲澤，少海；下肢水腫選足三陽經(jīng)合穴：委中，陽陵泉，足三里?；颊咦≡浩陂g，協(xié)助其取舒適體位，仰臥或坐位，按摩時全身放松，肩關(guān)節(jié)稍外展，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于床面上。按摩力度以患者產(chǎn)生酸、脹、麻、沉的感覺為主，每次5～10分鐘，每周5次，通常在淋巴水腫手法引流消腫法之后進(jìn)行，一般持續(xù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）肢體直徑：選患側(cè)和健側(cè)肢體對稱的5個部位分別標(biāo)記為直徑測量點（cm）。上肢的測量點為：上臂上端、中段，前臂中段、腕關(guān)節(jié)上方、手背。下肢的測量點為：大腿根部、中段，小腿中段、踝關(guān)節(jié)上方、足背。（2）對比兩組患者肢體淋巴水腫治療效果：顯效評價標(biāo)準(zhǔn)為淋巴水腫消失；有效評價標(biāo)準(zhǔn)為水腫區(qū)域最大周徑減少率不低于50%；無效評價標(biāo)準(zhǔn)為淋巴水腫無改善。顯效及有效患者均為治療有效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/ 本組總例數(shù)×100%。

1.5 評價時間 分別在患者治療前、治療2周結(jié)束時、治療4周結(jié)束時，對療效指標(biāo)進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS" 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（[x]± s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用x2 檢驗。Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的肢體直徑差值比較" 護(hù)理后，研究組治療前后肢體直徑差值明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

表1 對比兩組患者治療前后的肢體直徑差值[n（%）]

[組別 例數(shù) 輕度 中度 重度 研究組 30 11 16 3 對照組 30 4 8 18 X2 4.356 4.444 16.484 P lt;0.05 lt;0.05 lt;0.01 ]

2.2 兩組患者肢體淋巴水腫治療效果比較 護(hù)理后，研究組患者上肢淋巴水腫治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01），見表2。

表2 兩組患者肢體淋巴水腫治療效果比較[n（%）]

[組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 總有效 研究組 30 8 19 3 27（90%） 對照組 30 3 7 20 10（33.3%） X2 - - - - 20.376 P - - - - lt; 0.01 ]

3 討論

近年來，腫瘤患者肢體淋巴水腫逐年上升，給患者的生活質(zhì)量造成極大壓力，若不及時處理，可能會進(jìn)一步加重患者病情。研究發(fā)現(xiàn)，手法淋巴引流可以有效減輕身體的水腫癥狀，通過刺激淋巴液的流動，可以促進(jìn)體內(nèi)多余的液體排出，減少組織間的水腫，改善局部血液循環(huán)，且相對于其他緩解水腫手法來說，具有緩解療效顯著且患者接受度高的特點，對患者日常生活及皮膚狀態(tài)影響小，正逐步被應(yīng)用推廣，并作為綜合消腫中不可替代的部分[5]。但由于大部分腫瘤患者為術(shù)后患者，術(shù)后炎性因子增加，淋巴炎癥術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)一步破壞原有的局部組織結(jié)構(gòu)，甚至影響了淋巴通路，這也給單獨手法淋巴引流造成一定困難。

在中醫(yī)理論中，人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注出入于體表的部位是腧穴，分布于肘、膝關(guān)節(jié)以下腧穴包括了“井、滎、輸、經(jīng)、合”穴，簡稱“五腧”。歷代醫(yī)家根據(jù)氣血在經(jīng)脈中運行的情況，將氣血比喻為自然界的水流，對經(jīng)氣流注由淺入深，由小到大，分別用“井、滎、輸、經(jīng)、合”五個名稱，表明了經(jīng)氣在運行過程中的每個穴所都有著其特殊的作用。經(jīng)氣所出，如水之源頭，稱之為“井”；經(jīng)氣所溜，如泉出微流，稱之為“滎”；經(jīng)氣所注，如水由淺入深，稱之為“輸”；經(jīng)氣所行，如水在河中流過，稱之為“經(jīng)”；經(jīng)氣所入，匯合于臟腑，如百川匯合入海，稱之為“合”[6]。五腧穴在臨床上的應(yīng)用非常廣泛，是遠(yuǎn)部選穴的主要穴位。陰經(jīng)合穴屬水，內(nèi)應(yīng)于腎。腎主水，具有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能。陽經(jīng)合穴屬土，內(nèi)應(yīng)于脾，而脾主運化，包含運化水谷、水液兩方面。脾主運化水液時，對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸及調(diào)節(jié)代謝具有重要意義?！夺t(yī)門法律·論治濕諸方》：“蓋以脾能健運，濕自不留而從水道出耳?！闭f明脾可以調(diào)節(jié)人體液體代謝，對體內(nèi)液體有轉(zhuǎn)輸、布散和吸收的作用。從中醫(yī)角度來說，淋巴水腫的原因是“氣滯血瘀”，因此本研究綜合聯(lián)合“合穴”按摩，結(jié)合患者情況做出中西醫(yī)結(jié)合調(diào)整方案。萬秋慧等[5]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者水腫程度明顯改善，尤其是重度水腫患者顯著降低至7倍，這主要在于聯(lián)合“合穴”按摩促使陰陽平衡，多位中醫(yī)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者水腫可能與“腎虛”繼發(fā)了多臟腑的功能失調(diào)有關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：經(jīng)脈者，所以決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通。在刺激“合穴”后再手法淋巴引流，促使患者能調(diào)和氣血，平衡陰陽，進(jìn)一步增強(qiáng)抵抗病邪及應(yīng)對疾病的能力。

與此同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著患肢水腫的逐漸消退，患者的生活質(zhì)量也有了顯著的提高，這與羅毅等[7]研究結(jié)果一致，主要由于終末期淋巴水腫患者的生理方面多處存在問題，最為常見有營養(yǎng)不良、體液平衡紊亂、器官功能衰竭等，這些都給生理健康大大打擊，當(dāng)然患者也無法忍受外在形象的改變而產(chǎn)生了心理等方面疾病，比如焦慮和抑郁，從而無法忍受常規(guī)手法治療，配合中醫(yī)加快水腫消腫，進(jìn)一步增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者滿意度。

綜上所述，手法淋巴引流聯(lián)合“合穴”按摩綜合治療可有效減輕水腫程度，從而提高患者生活質(zhì)量，增加治療信心，讓患者對未來生活充滿希望。 雖然能夠改善，但是目前淋巴水腫還不能完全治愈，本研究樣本總量較小，缺乏同類型數(shù)據(jù)內(nèi)容的參照性對比分析，流程安排設(shè)計等不夠系統(tǒng)完善，研究時間不足，手法引流結(jié)合肢體功能鍛煉的相關(guān)機(jī)制需進(jìn)一步分析，同時在實施相關(guān)護(hù)理上，還需借鑒最佳證據(jù)總結(jié)開展多中心的循證實踐工作。

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（責(zé)任編輯 劉 紅）

The Impact of Manual Lymph Drainage Combined with \"He-sea point\" Massage Comprehensive Treatment on Limb Lymphedema in Cancer Patients

CHEN Juan， LI Yi-ping

（The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective This study aims to investigate the impact of manual lymph drainage combined with \"he-sea point\" massage comprehensive treatment on limb lymphedema in cancer patients. Methods A total of 60 patients with limb lymphedema who were hospitalized in the oncology， gynecology and breast surgery departments of Taizhou people's hospital from June 2022 to December 2023 were selected as the research subjects. Patients were evenly divided into study group and control group by random envelope method. The control group received routine nursing manual drainage， while the study group received routine nursing manual drainage combined with \"he-sea point\" massage comprehensive treatment. The study compared the difference in edema circumference between the affected limb and the healthy limb before and after treatment， as well as the treatment effect on limb lymphedema， between the two groups. Results The study group exhibited a significantly greater difference in limb circumference before and after treatment compared to the control group. Patients in the study group experienced significant improvement in limb edema， with a statistically significant difference （Plt;0.05）. Conclusion The comprehensive treatment of manual lymphatic drainage combined with \"he-point\" massage has shown a significant effect on tumors. It effectively improves limb lymphedema in patients and enhances their overall quality of life. Therefore， this treatment holds promise for clinical application.

Key words： Lymphedema; manual drainage; \"He-sea point\" massage; quality of life