摘 要：目的" 探討老年卒中后認(rèn)知功能障礙患者早期應(yīng)用中樞膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊的臨床效果及患者血清同型半胱氨酸（Hcy）、白介素-18（IL-18）的表達(dá)。方法" 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院2020年3月～2023年4月住院的老年卒中后認(rèn)知障礙患者100 例，采取隨機(jī)分組方法分為早期治療組及延遲治療組。早期治療組起病初期（3～5日內(nèi)）加用鹽酸多奈哌齊，延遲治療組病程3個(gè)月左右加用鹽酸多奈哌齊。運(yùn)用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）聯(lián)合蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）對(duì)患者認(rèn)知功能改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。選取同期入院的卒中后無(wú)認(rèn)知功能障礙老年患者50例及同期門(mén)診健康老年人50例作為對(duì)照組。對(duì)所有研究對(duì)象的血清Hcy和IL-18濃度進(jìn)行測(cè)定，分析血清Hcy、IL-18濃度與卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)系。結(jié)果" 病程6個(gè)月后早期治療組MMSE分值、MoCA分值與延遲治療組相比顯著升高（P＜0.05），卒中后認(rèn)知障礙患者血清Hcy及IL-18水平高于卒中后無(wú)認(rèn)知功能障礙者及健康體檢者（P＜0.05）；且卒中后認(rèn)知障礙患者M(jìn)MSE分值、MoCA分值與血清Hcy濃度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論" 多奈哌齊可有效改善卒中后認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，早期治療效果優(yōu)于延遲治療。老年卒中后認(rèn)知功能障礙患者血清Hcy和IL-18水平高于無(wú)認(rèn)知功能障礙患者，提示可作為卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙的生物學(xué)標(biāo)志物之一；血清Hcy濃度可反映患者卒中后認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度。

關(guān)鍵詞：卒中后認(rèn)知功能障礙；多奈哌齊；同型半胱氨酸；白介素-18

中圖分類號(hào)：R743.3，R749.16 " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1671-0142（2024）02-0073-04

腦卒中患者由于神經(jīng)元功能受損，部分患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙。卒中后認(rèn)知障礙強(qiáng)調(diào)卒中與認(rèn)知功能障礙之間的因果關(guān)系以及兩者在臨床管理中的相關(guān)性；包括了關(guān)鍵部位梗死、多發(fā)性梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認(rèn)知障礙，也包括神經(jīng)退行性疾病如阿爾茨海默病（AD）在卒中后6個(gè)月內(nèi)因AD進(jìn)展所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙[1]。已有研究表明，70歲及以上人群發(fā)生卒中后認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)是70歲以下人群的2.5倍[2]。卒中患者由于體內(nèi)膽堿遞質(zhì)在腦內(nèi)的濃度下降，導(dǎo)致了認(rèn)知功能障礙。多奈哌齊作為中樞膽堿酯酶抑制劑，可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶對(duì)乙酰膽堿的水解，從而提高乙酰膽堿的濃度，改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，但是對(duì)藥物干預(yù)的啟動(dòng)時(shí)間以及干預(yù)終點(diǎn)尚未明確。早期啟動(dòng)藥物干預(yù)是否具有潛在獲益性，目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)報(bào)道。本文旨在研究老年卒中后認(rèn)知功能障礙患者早期應(yīng)用多奈哌齊的臨床效果及卒中后認(rèn)知障礙與血清Hcy及IL-18濃度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2023年4月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院住院的老年卒中后認(rèn)知功能障礙患者共100例，采用隨機(jī)分組方法，分為早期治療組及延遲治療組，每組各50例患者。選取同期入院的卒中后無(wú)認(rèn)知功能障礙的老年患者50例及同期在門(mén)診體檢的健康老年人50例，作為血清Hcy、IL-18濃度測(cè)定的對(duì)照組。所有入組年齡≥60歲。所有研究對(duì)象記錄年齡、性別、吸煙史、基礎(chǔ)?。ㄔl(fā)性高血壓病、糖尿病、高脂血癥）、基礎(chǔ)病用藥情況等一般資料，所有組別一般資料均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有卒中后認(rèn)知功能障礙患者及卒中后無(wú)認(rèn)知功能障礙患者均為首發(fā)卒中，存在局部神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀或體征，影像學(xué)證實(shí)有缺血、出血灶或其他急性腦血管疾病的證據(jù)；（2）卒中后認(rèn)知功能障礙患者符合《中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識(shí)》（2020版）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并存在其他可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因；（2）存在意識(shí)障礙、失語(yǔ)、精神疾病等導(dǎo)致不能全面完成認(rèn)知評(píng)估的患者；（3）合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)功能障礙及肝腎衰竭患者。

1.2 研究方法

1.2.1 多奈哌齊對(duì)卒中后認(rèn)知障礙恢復(fù)的影響 早期治療組：起病初期（3～5日內(nèi)）即加用鹽酸多奈哌齊片劑（生產(chǎn)企業(yè)：衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978；規(guī)格：5mg×7片/盒）5mg 每晚睡前一次口服；延遲治療組：病程3個(gè)月左右開(kāi)始加用鹽酸多奈哌齊片劑（生產(chǎn)企業(yè)：衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978；規(guī)格：5mg×7片/盒）5mg 每晚睡前一次口服。于治療前、病程3個(gè)月、病程6個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 選擇神經(jīng)心理學(xué)量表：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）。MMSE包括6個(gè)方面共30個(gè)小題，滿分30分；包括時(shí)間和地點(diǎn)定向力、語(yǔ)言功能（理解指令、命名、復(fù)述）、注意力和計(jì)算力、即刻記憶、延遲記憶、結(jié)構(gòu)模仿視空間等項(xiàng)目。分?jǐn)?shù)27～30分為正常；分?jǐn)?shù)lt;27分為認(rèn)知功能障礙：輕度≥21分；中度10～20分；重度≤9分。MoCA包括8個(gè)方面共12個(gè)小題，滿分30分；包括視空間和執(zhí)行功能、命名、語(yǔ)言、注意、抽象、記憶、延時(shí)回憶、定向[3]。分?jǐn)?shù)gt;26分正常；18～26分為輕度認(rèn)知功能障礙；10～17分為中度；lt;10分為重度。

1.2.3 血清Hcy、IL-18濃度與卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)性的研究 各組卒中患者于病程3～5天內(nèi)、門(mén)診健康體檢老年人于門(mén)診就診時(shí)分別清晨空腹采血4mL，離心后留取血清樣本放置于-20℃的冰箱中待檢。血清同型半胱氨酸和白介素-18的濃度測(cè)定均采用酶聯(lián)免疫吸附法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包處理研究結(jié)果。計(jì)量資料用[x]±s來(lái)表示，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料運(yùn)用x2檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，Plt;0.05時(shí)提示具有顯著性差異。血清同型半胱氨酸及白介素-18濃度與卒中后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性研究運(yùn)用Pearson分析。

2 結(jié)果

2.1 早期治療組與延遲治療組MMSE分值比較 早期治療組與延遲治療組在治療前MMSE分值沒(méi)有明顯差異（Pgt;0.05），治療3個(gè)月及6個(gè)月后兩組MMSE分值差異顯著 （Plt;0.05）。早期治療組在使用多奈哌齊3個(gè)月及6個(gè)月后MMSE分值與治療前相比均差異顯著（Plt;0.05）；延期治療組病程3個(gè)月后與治療前相比未見(jiàn)顯著差異（Pgt;0.05），治療6個(gè)月后與治療前相比差異顯著（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 早期治療組與延遲治療組MoCA分值比較 早期治療組與延遲治療組在治療前MoCA分值沒(méi)有明顯差異（Pgt;0.05），治療3個(gè)月及6個(gè)月后MoCA分值差異顯著 （Plt;0.05）。早期治療組在使用多奈哌齊3個(gè)月及6個(gè)月后MoCA分值與治療前相比差異顯著（Plt;0.05）；延期治療組治療3個(gè)月及6個(gè)月后與治療前相比MoCA分值差異顯著（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 各組血清Hcy、IL-18濃度的比較 卒中后認(rèn)知功能障礙組血清Hcy及IL-18水平高于卒中后無(wú)認(rèn)知功能障礙組及健康體檢組（Plt;0.05），卒中后無(wú)認(rèn)知功能障礙組血清Hcy及IL-18水平高于健康體檢組（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不同程度認(rèn)知障礙與血清Hcy、IL-18濃度的關(guān)系 隨著認(rèn)知功能障礙逐漸加重，患者血清Hcy水平逐漸升高，各組間血清Hcy濃度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Plt;0.05）。卒中后認(rèn)知功能障礙程度與血清Hcy濃度具有相關(guān)性：患者M(jìn)MSE分值與血清Hcy濃度呈負(fù)相關(guān)（γ=-0.689，Plt;0.05），MoCA分值與血清Hcy濃度呈負(fù)相關(guān)（γ=-0.813，Plt;0.05）；卒中后認(rèn)知功能障礙程度與血清IL-18濃度相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（|γ|lt;0.2，Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制可能有如下[4]：（1）卒中后認(rèn)知功能障礙可為腦血管意外直接導(dǎo)致，常見(jiàn)于認(rèn)知相關(guān)功能區(qū)的病變；（2）卒中后可能產(chǎn)生與阿爾茨海默病類似的病理變化，兩者可能的危險(xiǎn)因素存在部分交叉，提示兩者病因可能存在一定關(guān)聯(lián)；（3）卒中本身可能誘發(fā)阿爾茨海默病或者導(dǎo)致阿爾茨海默病病程的加速，而阿爾茨海默病引起的淀粉樣變性也可能導(dǎo)致卒中反復(fù)發(fā)作。

與阿爾茨海默病患者類似，卒中患者體內(nèi)膽堿遞質(zhì)在腦內(nèi)的濃度減少，引起相應(yīng)的神經(jīng)元功能缺失和認(rèn)知減退。多奈哌齊通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性和非競(jìng)爭(zhēng)性抑制乙酰膽堿酯酶，從而提高神經(jīng)元突觸間隙的乙酰膽堿濃度，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。認(rèn)知功能的恢復(fù)與藥物應(yīng)用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)相關(guān)，本研究顯示早期應(yīng)用多奈哌齊治療組病程3個(gè)月及6個(gè)月認(rèn)知評(píng)分量表MMSE、MoCA分值均優(yōu)于延遲治療組，提示早期應(yīng)用多奈哌齊更有助于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。

炎癥反應(yīng)是卒中后神經(jīng)元損傷的重要危險(xiǎn)因素，故部分炎癥因子的表達(dá)可以作為預(yù)測(cè)卒中后認(rèn)知功能下降和癡呆發(fā)生的重要工具。白介素-18（IL-18）是一類多效炎癥因子，可以促進(jìn)外周血單核細(xì)胞產(chǎn)生白介素-2、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子、干擾素-γ等因子，增強(qiáng)NK細(xì)胞毒性[5]，此外白介素-18及其特異性受體涉及神經(jīng)炎癥和神經(jīng)退行性過(guò)程[6]。同型半胱氨酸（Hcy）是含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝中非常重要的中間代謝產(chǎn)物[7]。血清同型半胱氨酸增高是卒中發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，機(jī)制涉及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脂質(zhì)過(guò)氧化、血管平滑肌細(xì)胞增殖等，可能通過(guò)自噬及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[8]。血清Hcy與認(rèn)知功能受損關(guān)系密切，是引起認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究中卒中后認(rèn)知障礙患者血清Hcy及IL-18水平高于卒中后無(wú)認(rèn)知功能障礙患者及健康體檢者（Plt;0.05），卒中后無(wú)認(rèn)知障礙患者血清Hcy及IL-18水平高于健康體檢者（Plt;0.05），提示血清Hcy及IL-18濃度的升高與卒中本身及卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生均有關(guān)；且卒中后患者M(jìn)MSE分值、MoCA分值與血清Hcy濃度呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），提示血清Hcy水平可反映卒中后認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度。

綜上所述，多奈哌齊可有效改善卒中后認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，起病早期應(yīng)用效果優(yōu)于延遲治療。血清Hcy和IL-18濃度與卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)，血清Hcy濃度與卒中后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為檢測(cè)卒中后認(rèn)知功能障礙的生物學(xué)標(biāo)志物之一。

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（責(zé)任編輯 楊荔晴）

Effect of Early Application of Donepezil on Recovery from Elderly Patients with Post-stroke Cognitive

Dysfunction and Serum Hcy and IL-18

ZHAI Yue-fang，ZHAO Chun-zhi， ZHU Zheng-tai

（The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract：Objective To explore the clinical effect of early application of central cholinesterase inhibitor donepezil in elderly patients with post-stroke cognitive dysfunction and the expression of serum homocysteine （Hcy） and interleukin-18 （IL-18） in patients. Methods 100 elderly patients with post-stroke cognitive impairment who were hospitalized in Taizhou People's Hospital affiliated with Nanjing Medical University from March 2020 to April 2023 were selected and randomly grouped into early treatment group and delayed treatment group. Donepezil hydrochloride was added to the early treatment group at the beginning of the disease （within 3-5 days）， and donepezil hydrochloride was added to the delayed treatment group at about 3 months of the disease duration. The patients' cognitive function changes were evaluated using the Mini-Mental State Examination （MMSE） combined with the Montreal Cognitive Assessment （MoCA）. Fifty elderly patients without cognitive dysfunction after stroke admitted to the hospital during the same period and 50 healthy elderly patients in the outpatient clinic during the same period were selected as the control group. Serum Hcy and IL-18 concentrations were measured in all study subjects to analyze the relationship between serum Hcy and IL-18 concentrations and post-stroke cognitive impairment. Results MMSE score and MoCA score were significantly higher in the early treatment group compared with the delayed treatment group after 6 months of disease duration （P＜0.05）， and serum Hcy and IL-18 levels were higher in patients with post-stroke cognitive impairment than in those without post-stroke cognitive impairment and those with healthy physical examination （P＜0.05）; and there was a negative correlation between the post-stroke MMSE score and MoCA score and serum Hcy concentration （P＜0.01）. Conclusion Donepezil can effectively improve post-stroke cognitive dysfunction and promote cognitive recovery， and early treatment is better than delayed treatment. Serum Hcy and IL-18 levels were higher in elderly patients with post-stroke cognitive dysfunction than in patients without cognitive dysfunction， suggesting that it can be used as one of the biomarkers of cognitive dysfunction after stroke， and that serum Hcy concentration can reflect the severity of post-stroke cognitive dysfunction in patients.

Key words： post-stroke cognitive dysfunction; Donepezil; Homocysteine; Interleukin-18

作者簡(jiǎn)介：翟月芳（1981-），女，江蘇泰州人，副主任醫(yī)師.

基金項(xiàng)目：南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院院級(jí)課題（ZD202008，課題負(fù)責(zé)人：翟月芳）.