摘 要：醫(yī)療聯(lián)合體的目標(biāo)是為達(dá)到醫(yī)療資源的真正共享，實現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任與利益的合理分擔(dān)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進(jìn)能夠有效地調(diào)整和優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)布局，可以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，還可以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。文章以江蘇省泰州市海陵區(qū)為例，深入剖析了該區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的進(jìn)展現(xiàn)狀、共建過程中所遇問題以及為實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的共贏而采取的一系列政策與舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體; 醫(yī)療資源；患者體驗；服務(wù)能力

中圖分類號：R197.1 " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1671-0142（2024）02-0093-04

醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，通常是指以大型醫(yī)院為核心在城市區(qū)域?qū)⑨t(yī)療資源整合，包括與上級醫(yī)院之間的向上聯(lián)合、與同級醫(yī)院之間的同級聯(lián)合、與下級醫(yī)院之間的向下聯(lián)合等形式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)有獨立的組織結(jié)構(gòu)，簽訂醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，主要合作方式包括：專家下沉、技術(shù)幫扶、對口支援、臨床帶教、專科聯(lián)盟等松散、臨時的聯(lián)系活動，合作模式較為松散，并未形成利益共同體和長效機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)是通過不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作和幫扶關(guān)系，達(dá)到提升醫(yī)療技術(shù)，增強(qiáng)服務(wù)能力[1，2]，從而達(dá)到資源的真正共享、責(zé)任和利益合理分擔(dān)，在區(qū)域醫(yī)療中共同發(fā)展。新一輪深化醫(yī)改以來，全國上下圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改要求，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。

1 泰州市海陵區(qū)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)展現(xiàn)狀

2016年，江蘇省泰州市海陵區(qū)啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以泰州市第四人民醫(yī)院為牽頭單位，按照1+10的模式組建泰州市第四人民醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。泰州市第四人民醫(yī)院一方面聯(lián)合上海、南京等全國知名醫(yī)院，通過加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)輸送等一系列政策支持，提升自身醫(yī)療服務(wù)能力；另一方面，醫(yī)聯(lián)體安排專家組開展義診、咨詢等各式活動，選派骨干專家掛職基層、建設(shè)聯(lián)合病房，以此實現(xiàn)上下聯(lián)動的人員流動培養(yǎng)、幫扶機(jī)制，帶動了基層特色科室的快速發(fā)展。組織對城南、城東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，按照醫(yī)技人員統(tǒng)一調(diào)配、績效薪酬統(tǒng)一考核、藥品統(tǒng)一配送、病房聯(lián)合共建等方式，探索緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。對其他8家鎮(zhèn)街醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立了區(qū)醫(yī)療消毒供應(yīng)中心，消毒物品統(tǒng)一清洗、消毒、打包、派送，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

2019年10月，按照泰州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《泰州市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)實施方案》，由泰州市中醫(yī)院牽頭，聯(lián)合泰州市第四人民醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照“1+1+N”模式組建泰州市中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，簽訂醫(yī)療聯(lián)合體框架合作協(xié)議。依托泰州市中醫(yī)院國家重點?？乒莻疲局罢鲗?dǎo)、自愿結(jié)合、資源下沉、群眾受益”的原則，在泰州市衛(wèi)生健康委的主導(dǎo)下，10月16日，泰州市中醫(yī)骨傷?？坡?lián)盟成立，泰州市中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體5個成員單位加盟。

在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系保障下，我區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍處于初步發(fā)展階段，以松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主要方式，實施以技術(shù)協(xié)作為紐帶，推進(jìn)上掛下聯(lián)的技術(shù)協(xié)作模式；以腔鏡中心、聯(lián)合病房為重點，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力；以消毒供應(yīng)、檢驗、影像、心電、病理等五個區(qū)域中心為基礎(chǔ)，加入“星網(wǎng)計劃”，推進(jìn)全國基層中醫(yī)藥工作示范縣創(chuàng)建，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享、信息的互聯(lián)互通。

2 海陵區(qū)醫(yī)聯(lián)體共建途中所遇挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體運行機(jī)制不健全 2022年起，江蘇省全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，在示范先行的基礎(chǔ)上形成了科學(xué)的發(fā)展水平評價指標(biāo)和結(jié)果應(yīng)用體系。從海陵區(qū)現(xiàn)狀看還停留在松散醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，與全省的進(jìn)度比相對滯后。一是組織架構(gòu)沒有變化。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還停留在衛(wèi)健系統(tǒng)內(nèi)部，區(qū)衛(wèi)健委在發(fā)揮行政推動作用，管理機(jī)構(gòu)未健全，推動力不強(qiáng)，醫(yī)療聯(lián)合體聯(lián)而不緊；二是激勵措施沒有催化。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有很好地發(fā)揮各自的特長優(yōu)勢和能力，協(xié)作意識不強(qiáng)，難以達(dá)成真正意義上的聯(lián)合。三是考核措施沒有量化。缺乏有效的監(jiān)督和管理機(jī)制，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的制度，缺少具體量化指標(biāo)，利益分配存在分歧，難以形成有效的協(xié)作機(jī)制?！笆自\基層、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務(wù)新格局尚未形成，分級診療制度實施有待進(jìn)一步推進(jìn)。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接能力不充足 海陵區(qū)區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有政府辦三級綜合醫(yī)院2所，三級中醫(yī)醫(yī)院1所，市婦幼保健院1所，醫(yī)療資源優(yōu)勢突出。海陵區(qū)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）受人員、設(shè)備設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)等限制，醫(yī)療業(yè)務(wù)萎縮。至2023年底，12家鎮(zhèn)街衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心空編率19.17%，臨床醫(yī)生招聘難；萬元以上設(shè)備479臺，總價值3830萬元，其中10萬元以下的377臺，占比78.71%，大部分使用期限在6年以上，100萬元以上設(shè)備只有2臺，均為近2年購置，設(shè)備設(shè)施更新難；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄與二級以上醫(yī)院不統(tǒng)一，基藥比例高，患者自主選擇難；限制性技術(shù)開展瓶頸多，外科手術(shù)開展難；12家鎮(zhèn)街衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制床位415張，實際開放322張，入院患者2023年2015人，床位使用率低，首診基層信任難。新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施以來，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)達(dá)到省定標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)率100%，但與當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢、新發(fā)展、新要求，尤其是國家啟動優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行以來，對照《服務(wù)能力評價標(biāo)準(zhǔn)》和《服務(wù)能力評價指南》，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展已與當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)需求不匹配，不能滿足患者就近看病的需求。

2.3 醫(yī)療聯(lián)合體人才壁壘未打破 為滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員少、服務(wù)人口多的窘境，全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加了備案制管理人員，但衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員招聘使用事業(yè)編制難問題仍存在。以各單位為招聘主體的模式，難以吸引畢業(yè)生選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，難以吸引高層次醫(yī)學(xué)人才落戶區(qū)級三級醫(yī)院，區(qū)域事業(yè)編制使用難、高層次人才引進(jìn)難。目前海陵區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科、兒科、皮膚科、康復(fù)科、中醫(yī)科專業(yè)人員缺口大，專業(yè)人員招聘難。全區(qū)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）人員嚴(yán)重不足，存在年齡偏大、學(xué)歷偏低、專業(yè)知識不足現(xiàn)象，同時由于工資待遇不高，辭職現(xiàn)象比較普遍，一定程度上影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定，村醫(yī)留守難。各自為陣的的招聘方式，不利于人才的統(tǒng)籌管理，不利于人崗適配的區(qū)域人才規(guī)劃，甚至造成醫(yī)聯(lián)體成員之間的人才戰(zhàn)。

2.4 共建共享共贏路徑未暢通 管理機(jī)制的不順暢，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體成員之間的業(yè)務(wù)流程并不順暢，服務(wù)水平存在差異化，醫(yī)療資源不能很好地集成和管理，常見病、多發(fā)病以及慢性疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)的信息和數(shù)據(jù)在基層與三級醫(yī)院之間未能實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享，預(yù)約診療和遠(yuǎn)程會診工作未能規(guī)范有序開展。臨床檢驗、遠(yuǎn)程會診、醫(yī)學(xué)影像診斷及病理診斷等中心信息化建設(shè)運行成效不明顯。醫(yī)聯(lián)體成員之間權(quán)責(zé)不明晰，成員間的利益分配存在諸多分歧，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間涉及的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及藥品配送等多方面均存在許多問題。這一系列的問題難以真正實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的共同治理，導(dǎo)致治理機(jī)制無法運作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化管理還要提升，“縣域強(qiáng)、鎮(zhèn)街活、村居穩(wěn)”的格局還未形成，“村居首診、鎮(zhèn)街轉(zhuǎn)診、縣級指導(dǎo)”的就醫(yī)格局還未穩(wěn)固，藥品目錄不一致，收費價格不統(tǒng)一等都成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的障礙，龍頭醫(yī)院參與意識不強(qiáng)，成員單位合作缺少方向。

3 關(guān)于實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體共贏的意見和建議

3.1 加強(qiáng)政府主導(dǎo)，高效推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體工作 建立健全政府支撐體系，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善激勵機(jī)制，量化考核指標(biāo)，細(xì)化考核措施。只有在政府的推動下，才能實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)多方協(xié)作組合發(fā)力和高效發(fā)展。如醫(yī)聯(lián)體建設(shè)包括公衛(wèi)服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)等，而建設(shè)高效規(guī)范的運行管理機(jī)制、合理的醫(yī)藥價格機(jī)制、可持續(xù)人才保障機(jī)制等都必不可少政府支撐[3]。加大政府對醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)的投入，全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，推行以按單病種為主的復(fù)合型付費方式，漸進(jìn)使用一定范圍內(nèi)的醫(yī)?；鹂傤~控制替代具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制，并適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，提高分配額度，確保支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；疬_(dá)到當(dāng)年籌資總額的30%以上。

3.2 提升醫(yī)療服務(wù)，均衡發(fā)展區(qū)域性能力 大力推進(jìn)公立醫(yī)院建設(shè)高水平三級綜合醫(yī)院，增強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力和綜合競爭實力，提高區(qū)域就診率。加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，形成集群影響力，實現(xiàn)基層檢查、縣院診斷、基層治療，讓信息資源“跑”起來。堅持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”和“補短板、強(qiáng)弱項、促提升”的建設(shè)思路，實施新一輪提質(zhì)增效工程，大力推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)涵建設(shè)，改善就診環(huán)境，加大設(shè)備投入，提升服務(wù)能力。加強(qiáng)村居站點開展居民健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)做細(xì)、做實，當(dāng)好健康守門人。促進(jìn)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、人才培養(yǎng)、特色科室建設(shè)均衡化發(fā)展。

3.3 加強(qiáng)統(tǒng)招統(tǒng)聘，持續(xù)集聚醫(yī)聯(lián)體引力 破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“招不進(jìn)、留不住、素質(zhì)低”的人才招聘難題，在全區(qū)推行“區(qū)管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”模式的基礎(chǔ)上，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員待遇。逐步探索醫(yī)聯(lián)體“統(tǒng)招共用”的編制管理新模式，讓人才結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，崗位吸引力明顯增強(qiáng)。逐步完善基層人才激勵機(jī)制、人才建設(shè)機(jī)制、管理創(chuàng)新機(jī)制、晉升保障機(jī)制，通過加大高層次人才及團(tuán)隊的引進(jìn)，推進(jìn)區(qū)級三級醫(yī)院“名醫(yī)、名科、名院”建設(shè)。通過落實“兩個允許”和基層人才補助，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，推動“駐村護(hù)士”隊伍建設(shè)，壯大基層衛(wèi)生人才隊伍。通過統(tǒng)招統(tǒng)聘，落實激勵政策，提高待遇保障力，提升職業(yè)前景性，增強(qiáng)崗位吸引力。繼續(xù)推進(jìn)骨干醫(yī)師掛職駐點幫扶，優(yōu)化下基層流程，改變下沉人員專業(yè)與基層需求不匹配、分配不均衡現(xiàn)狀，制定個性化方案，在專業(yè)、人才、技術(shù)、管理方面提升質(zhì)效。

3.4 明晰權(quán)利責(zé)任，共享共贏醫(yī)聯(lián)體成果 促進(jìn)成員間的整合和協(xié)同，增強(qiáng)成員間的協(xié)作意識，提升集體意識。一方面要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的公益意識，讓他們心中有患者，眼里有集體，強(qiáng)化合作的緊密度；另一方面，要通過現(xiàn)代化的知識管理、信息交互平臺，促進(jìn)成員間文化、知識、技能、思想的交流互通與融合，真正建立起有效的協(xié)作機(jī)制。構(gòu)建以患者需求為主導(dǎo)的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制，搭建以基層醫(yī)療系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)和家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)為核心的“三位一體”全民健康綜合服務(wù)平臺。推動遠(yuǎn)程會診中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、臨床檢驗中心、病理診斷中心，以及互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺與多類型、多層次醫(yī)療服務(wù)主體合作，提供線上線下相結(jié)合的全流程服務(wù)，助推分級診療制度實施，促進(jìn)首診基層，構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體式”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院格局。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體之間藥品、技術(shù)服務(wù)銜接，以滿足患者需求為導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)療資源的均衡化、可及性、便民性。醫(yī)聯(lián)體之間要保持有序、持久、共贏的局面，必須明晰權(quán)利和義務(wù)，建立科學(xué)的成本核算和營收分配機(jī)制，公立醫(yī)院發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，拓展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍，提升基層醫(yī)療技術(shù)，培養(yǎng)“留得住”的團(tuán)隊；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化成本核算，加強(qiáng)下轉(zhuǎn)承接力，激勵優(yōu)秀團(tuán)隊樂于服務(wù)基層，建立長期有質(zhì)效的合作機(jī)制，真正讓居民實現(xiàn)就近診療、首診基層的目標(biāo)。

4 結(jié)語

在經(jīng)濟(jì)運行新常態(tài)和新一輪醫(yī)療改革的背景下，公立醫(yī)院的發(fā)展面臨著更多的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，為維持自身健康持續(xù)的發(fā)展，就需要完善醫(yī)聯(lián)體的共建與共進(jìn)，不斷提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量，提升公立醫(yī)院的核心競爭力，力爭創(chuàng)造出更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與推進(jìn)，推動著衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，逐步實現(xiàn)為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)，增強(qiáng)群眾就醫(yī)的獲得感和滿意度，意義重大[4]。

參考文獻(xiàn)：

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[2]李旭輝.大數(shù)據(jù)下的醫(yī)共聯(lián)體建設(shè)[J］.產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新研究，2019，3（7）：7-10，17.

[3]魏彩玲，梁怡，王先菊，等.多視角下的醫(yī)共體研究：綜述與展望[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2023，23（12）：1817-1822.

[4]未來5年中國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)意義及政策機(jī)遇分析[EB/OL].（2017-11-29）[2023-10-16].http：weibo.com/ttarticle/p/show？id=2313501000014179379394604085.

（責(zé)任編輯 楊荔晴）

Discussion on the Co-construction and Win-win Situation of the Construction of Medical Service Consortium

QIAO Feng

（The Fourth People's Hospital of Taizhou City， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： The goal of the medical consortium is to achieve the real sharing of medical resources and realize the reasonable sharing of medical responsibilities and benefits. The promotion of the construction of medical alliances can effectively adjust and optimize the structural layout of regional medical resources， promote the sinking of high-quality medical resources， and improve the service capacity of primary medical institutions. Taking Hailing District， Taizhou City， Jiangsu Province as an example， this paper deeply analyzes the progress status of the medical alliance in the region， the problems encountered in the process of co-construction， and a series of policies and measures taken to achieve the win-win situation of the medical alliance.

Key words： medical consortium; medical resources; patient experience; service capability

作者簡介：喬峰（1975-），男，江蘇泰州人，副主任醫(yī)師.