蒲 杰,郭晨東,易燕子綜述,胡益民審校

0 引 言

睡眠是人類生命活動中不可或缺的組成部分,是一種由大腦主動產(chǎn)生并調(diào)節(jié)的生理現(xiàn)象,睡眠參與生長發(fā)育,維持心血管、免疫和認知功能,對于人體的健康和生理功能具有重要的作用[1]。睡眠障礙是指在睡眠、覺醒或睡眠與覺醒之間的轉(zhuǎn)換過程中發(fā)生的各種異常。這些異常包括睡眠質(zhì)量下降、睡眠時間不足、睡眠時間過長、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、睡眠行為異常等[2]。國際疼痛學(xué)會(the International Association for the Study of Pain, IASP)將疼痛定義為:疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗,或與此相似的經(jīng)歷。慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個月的疼痛[3]。

睡眠障礙和慢性疼痛是兩種常見的健康問題,兩者之間存在著密切的聯(lián)系。睡眠障礙與慢性疼痛的生理機制也是近年來研究的重要內(nèi)容,通過深入研究,可更好地理解睡眠和疼痛,有利于尋找到可能的干預(yù)方法,幫助人們更好地應(yīng)對睡眠問題和疼痛問題,提高生活質(zhì)量。本文就睡眠障礙與慢性疼痛之間的關(guān)系、機制以及可能的干預(yù)措施作一綜述。

1 睡眠障礙與慢性疼痛的相互關(guān)系

1.1 慢性疼痛對睡眠障礙的影響慢性疼痛會干擾入睡過程,使人難以入睡。研究表明,慢性疼痛患者在入睡過程中經(jīng)歷更長的入睡延遲,在夜間醒來的次數(shù)更多,并且睡眠的連續(xù)性較差[4]。除更長的入睡延遲,慢性疼痛還會對入睡的質(zhì)量和效果產(chǎn)生負面影響。研究發(fā)現(xiàn),慢性疼痛會導(dǎo)致入睡后的睡眠質(zhì)量下降,如睡眠時間縮短、睡眠效率降低、睡眠深度減少等,慢性疼痛患者在主觀睡眠質(zhì)量評估中得分較低,并且在醒來時感到疲倦和不滿足[5]。此外,慢性疼痛還會干擾睡眠的節(jié)律,使得患者的睡眠周期不規(guī)律,引起睡眠結(jié)構(gòu)的改變。一項最新的研究發(fā)現(xiàn),慢性疼痛患者在睡眠中經(jīng)歷了快速眼動期睡眠的減少和非快速眼動期睡眠的增加[6]。這些睡眠問題會進一步影響患者的身體和心理健康,如加重疲勞、影響情緒和認知功能等。

1.2睡眠障礙對慢性疼痛的影響睡眠障礙與慢性疼痛之間存在著雙向的關(guān)聯(lián)。近期的一項研究發(fā)現(xiàn),改善睡眠障礙可以減輕疼痛感受,而疼痛感受的減輕也可提高睡眠質(zhì)量[7]。此外,睡眠障礙可能會導(dǎo)致疼痛閾值的降低和疼痛敏感性的增加。另一項最新的研究發(fā)現(xiàn),睡眠質(zhì)量較差的人群在疼痛閾值測試中表現(xiàn)出更低的疼痛閾值,即更易感受到疼痛刺激。此外,還觀察到這些人在疼痛敏感性評估中報道了更高的疼痛強度和更嚴重的疼痛感受[8]。這些研究結(jié)果強調(diào)了睡眠質(zhì)量對疼痛感受的重要性,同時也提醒我們改善睡眠質(zhì)量可能有助于減輕疼痛感受。

2 睡眠障礙與慢性疼痛共有的生理機制

2.1 神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)

2.1.1 神經(jīng)通路和腦區(qū)的作用慢性疼痛和睡眠都受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。腦干和脊髓中的神經(jīng)元可產(chǎn)生和調(diào)節(jié)疼痛信號的傳遞。同時,這些神經(jīng)元也參與了睡眠的調(diào)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn),疼痛信號可以通過脊髓-丘腦-前額葉通路傳遞到大腦,并影響睡眠質(zhì)量[9]。

除腦干和脊髓中的神經(jīng)元參與疼痛信號的傳遞和睡眠的調(diào)節(jié)外,還有其他神經(jīng)通路和腦區(qū)與慢性疼痛和睡眠的相互作用密切相關(guān)。前額葉皮層是大腦皮層的一部分,參與了慢性疼痛和睡眠的調(diào)節(jié)。另一項研究證實,前額葉皮層的活動可以影響疼痛信號的傳遞和疼痛感受的調(diào)節(jié),同時也與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[10]。下丘腦參與了多種生理過程的調(diào)節(jié),其中就包括慢性疼痛和睡眠。此外,有研究發(fā)現(xiàn),下丘腦的神經(jīng)元活動可影響疼痛信號的傳遞和睡眠的調(diào)節(jié)[11]。由此可見,慢性疼痛和睡眠的調(diào)節(jié)涉及到多個神經(jīng)通路和腦區(qū)的相互作用。這些神經(jīng)通路和腦區(qū)的活動可以影響疼痛信號的傳遞和疼痛感受的調(diào)節(jié),同時也與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。

2.1.2神經(jīng)遞質(zhì)的作用神經(jīng)遞質(zhì)在睡眠障礙和慢性疼痛中的作用非常復(fù)雜,不同的神經(jīng)遞質(zhì)可能在不同的情況下產(chǎn)生不同的效應(yīng)。多巴胺能夠抑制疼痛信號的傳遞。研究發(fā)現(xiàn),多巴胺能夠調(diào)節(jié)疼痛感受和情緒反應(yīng),從而影響疼痛的主觀體驗。此外,多巴胺還可通過影響腦干的神經(jīng)元活動來調(diào)節(jié)睡眠[12]。去甲腎上腺素在覺醒和警覺狀態(tài)中起著重要作用,可增強疼痛感受。然而,適度的去甲腎上腺素釋放也可以抑制疼痛感受。研究發(fā)現(xiàn),去甲腎上腺素水平的變化與疼痛感受和睡眠質(zhì)量之間存在密切的關(guān)聯(lián)[13]。血清素在睡眠調(diào)節(jié)中起著重要作用,參與調(diào)節(jié)覺醒和入睡過程。血清素水平的變化可能與睡眠障礙和疼痛感受的關(guān)系密切相關(guān)。有研究表明,血清素能夠調(diào)節(jié)疼痛感受和情緒反應(yīng),從而影響疼痛的主觀體驗[14]。此外,還有其他神經(jīng)遞質(zhì)也參與睡眠障礙和慢性疼痛的調(diào)節(jié),具體的作用機制需要進一步的研究來深入了解。

2.2免疫系統(tǒng)的作用免疫系統(tǒng)可通過釋放炎癥介質(zhì)來調(diào)節(jié)慢性疼痛和睡眠障礙。炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致疼痛感覺增加,并對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生一些炎癥因子,如白細胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、IL-6和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等,這些炎癥因子可能對慢性疼痛和睡眠障礙產(chǎn)生影響[15-16]。研究表明,炎癥介質(zhì)的上調(diào)在各種類型的疼痛條件下都可以觀察到,并且對睡眠不足或睡眠紊亂會產(chǎn)生反應(yīng)[13]。有研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙與炎癥標志物的升高密切相關(guān),而炎癥反應(yīng)在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用,炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的感知增加,并促進疼痛信號的傳導(dǎo)[17]。核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)是一種轉(zhuǎn)錄因子,參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答,在炎癥過程中,NF-κB可被激活并進入細胞核,促進炎癥相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄,一些細胞因子如IL-1β和TNF-α被認為是睡眠調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因子,其產(chǎn)生和釋放受到NF-κB的調(diào)控[31]。在疼痛方面,相關(guān)研究表明,NF-κB參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)的釋放,進而影響疼痛的感知和傳導(dǎo),抑制NF-κB通路的活化可能有助于減輕炎癥性疼痛的程度和持續(xù)時間[32]。免疫系統(tǒng)在慢性疼痛和睡眠障礙之間扮演著重要的調(diào)節(jié)角色。然而,具體的機制和相互關(guān)系仍有待進一步的研究。

3 睡眠障礙與慢性疼痛的干預(yù)措施

3.1 藥物治療

3.1.1 睡眠藥物對慢性疼痛的影響苯二氮卓類藥物通過與γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)受體結(jié)合,增強GABA的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。GABA是一種神經(jīng)遞質(zhì),能夠抑制神經(jīng)元的興奮性,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和催眠的效果[18]。一項包括78例纖維肌痛患者的安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn),苯二氮卓類藥物在治療纖維肌痛中具有積極作用[19]。據(jù)報道,纖維肌痛患者單核細胞外周苯二氮卓受體數(shù)量增加[20],這可能是使用苯二氮卓類藥物產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的潛在治療靶點。褪黑素主要用于改善睡眠和睡眠-覺醒階段障礙,減少睡眠潛伏期[18]。有證據(jù)表明褪黑激素可以通過激活MT1/ MT2褪黑激素受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體,并參與多巴胺能系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[21-22]。食欲素A和B是結(jié)合食欲素受體(OX1和OX2)的神經(jīng)肽,是清醒和覺醒所必需的,其拮抗劑可通過抑制清醒來促進睡眠[18]。在動物模型中,食欲素系統(tǒng)與內(nèi)源性疼痛調(diào)節(jié)過程有關(guān)[23],并且已被確定為睡眠疼痛關(guān)系的潛在中介。雖然人體試驗很少,但最近的一項隨機對照試驗顯示,食欲素拮抗劑對睡眠有積極作用,并降低了第二天的熱痛敏感性[24]。

3.1.2鎮(zhèn)痛藥物對睡眠的影響非甾體抗炎藥是一類常用的藥物,主要起解熱、鎮(zhèn)痛、消炎的作用。然而,一項針對10例原發(fā)性痛經(jīng)患者的隨機雙盲交叉研究表明,每日劑量的雙氯芬酸鉀除了可減輕疼痛外,還可以改善客觀睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率和快速眼動睡眠的百分比[25]。某些抗抑郁藥物,在改善情緒和減輕疼痛的同時,也可改善睡眠質(zhì)量。一項較早的非安慰劑對照研究表明,阿米替林(三環(huán)類抗抑郁藥物)可增加總睡眠時間和慢波睡眠,減少睡眠潛伏期[26]。一些抗癲癇藥物,如卡馬西平,除用于治療癲癇,也常用于治療神經(jīng)性疼痛。一項針對成人失眠患者的研究指出,與安慰劑相比,低劑量加巴噴丁可減少N1期睡眠,增加深度睡眠,提高睡眠效率,改善睡眠質(zhì)量[27]。

3.2非藥物治療

3.2.1 認知行為療法(cognitive behavioral therapy, CBT)CBT在改善睡眠障礙和慢性疼痛方面被廣泛應(yīng)用,并且有大量的研究支持其有效性。CBT是一種心理治療方法,旨在通過改變個體的思維方式和行為習(xí)慣,來達到治療效果。一項針對婦科惡性腫瘤的研究顯示,CBT治療組的睡眠質(zhì)量得分顯著提高,疼痛強度和疼痛干擾也顯著降低,而標準治療組則沒有這些變化[28]。

3.2.2放松技術(shù)放松技術(shù)如漸進性肌肉松弛和呼吸練習(xí)等可以幫助放松身體和舒緩緊張情緒,從而促進入睡和改善睡眠障礙。一項收集了多個數(shù)據(jù)庫中隨機對照試驗的研究表明,漸進性肌肉松弛可顯著改善乳腺癌患者的慢性疼痛、疲勞和睡眠障礙癥狀,對患者的生活質(zhì)量和治療效果有很大影響[29]。

3.2.3物理療法物理療法包括按摩、熱敷、冷敷、理療和康復(fù)運動等。這些干預(yù)措施旨在通過改善身體功能來減輕慢性疼痛并改善患者的睡眠。根據(jù)最新的研究顯示,物理療法干預(yù)措施被發(fā)現(xiàn)可以有效改善慢性疼痛患者的睡眠質(zhì)量。該研究指出,按摩和康復(fù)運動可能是最具效果的干預(yù)措施,但其他物理療法也具有一定的臨床意義。然而,需要進一步研究來驗證這些結(jié)果[30]。

4 結(jié)語與展望

睡眠障礙與慢性疼痛之間存在復(fù)雜的相互關(guān)系。睡眠障礙可能會導(dǎo)致慢性疼痛的惡化,而慢性疼痛也可能會影響睡眠質(zhì)量。改善睡眠障礙可以減輕疼痛感受,而有效管理疼痛也可能會改善睡眠障礙,因此綜合治療和綜合管理睡眠障礙與慢性疼痛是十分重要的。

未來研究的方向可深入了解睡眠障礙和慢性疼痛之間的生理機制,以便更好地理解它們之間的相互關(guān)系。研究人員還可致力于開發(fā)具有多靶點特性的藥物,以同時改善睡眠障礙和慢性疼痛,降低多種藥物之間相互作用、不良事件和死亡率的風險,為患者提供更安全有效的治療選擇。此外,研究還可以評估其他非藥物方法,為未來的研究提供新的途徑,以制定更精確的治療策略。通過這些努力,可期待未來在睡眠障礙和慢性疼痛領(lǐng)域取得更多的進展,為患者提供更有效的治療和管理方案。