吳伊冰 顏蕊 孫小花 孫秀萍

【摘 要】 中風(fēng)后肩手綜合征為中風(fēng)后偏癱患者的常見并發(fā)癥，其多表現(xiàn)為患側(cè)肩、手關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、活動受限、手部浮腫、皮溫膚色改變 ， 甚至攣縮畸形。不僅影響患者的生活、工作，同時對患者的心理帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情易反復(fù)，目前西醫(yī)治療手段多以康復(fù)為主，但效果較單一，配合中醫(yī)針灸結(jié)合治療療效更為顯著。孫秀萍主任醫(yī)師認(rèn)為中風(fēng)后肩手綜合征多以痰瘀阻滯，氣血虧少為主要病機(jī)，主張頭針、體針與雷火灸相結(jié)合治療，針刺治療補益氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，雷火灸溫陽化痰，化瘀通絡(luò)，兩者合用具有補益氣血，通絡(luò)止痛，祛痰行瘀的功效，值得臨床推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 中風(fēng)后肩手綜合征；雷火灸；針刺；孫秀萍主任醫(yī)師

【中圖分類號】R246?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）07-0081-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407019

Experience of Acupuncture Combined with Thunder Fire Moxibustion

in Treating Poststroke Shoulder Hand Syndrome Phase I

WU Yibing1 YAN Rui1 SUN Xiaohua1 SUN Xiuping2*

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China；

2.Ningxia Hui Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine and

Institute of Traditional Chinese Medicine，Yinchuan 750021，China

Abstract：Shoulder hand syndrome after stroke is a common complication in patients with hemiplegia after stroke. It is often manifested as pain， limited mobility， hand swelling， skin temperature and skin color changes， and even contracture deformities in the affected shoulder and hand joints. Not only does it affect the life and work of patients， but it also brings a heavy burden to their psychology. The pathogenesis of this disease is complex， and the disease is easy to recur. At present， western medicine treatment mainly focuses on rehabilitation， but the effect is relatively simple， and the combination of traditional Chinese medicine and acupuncture and moxibustion treatment is more effective. Sun Xiuping， Chief physician， believes that the main pathogenesis of shoulder hand syndrome after stroke is the blockage of phlegm and blood stasis， and the lack of qi and blood. He advocates the combination of scalp acupuncture， body acupuncture and thunder fire moxibustion. Acupuncture treatment is to replenish qi and blood， dredge the meridians， and thunder fire moxibustion is to warm the yang to remove phlegm， and to remove blood stasis and dredge the collaterals. The combination of the two has the effects of supplementing qi and blood， dredging the collaterals to relieve pain， and removing phlegm and blood stasis， which is worth clinical promotion and application.

Keywords：Shoulder-hand Syndrome After Stroke; Thunder Fire Moxibustion; Acupuncture; Chief Physician Sun Xiuping

腦卒中后肩手綜合征（shoulder hand syndrome after stroke，SHSAS），是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于患病后2周至3個月［1］。該病主要表現(xiàn)出現(xiàn)沿神經(jīng)分布和損傷區(qū)域的劇烈壓痛，手部腫脹、感覺障礙，上肢燒灼感、僵硬等癥狀。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起的交感神經(jīng)興奮性增高［2］、肌肉運動減弱后肩-手泵功能障礙等相關(guān)，其發(fā)生率為12％～23％［3］。該病不僅影響患者的活動主動性及上肢功能恢復(fù)，對患者經(jīng)濟(jì)情況及心理健康來說，都是沉重的負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療主要有康復(fù)訓(xùn)練，但其訓(xùn)練效果欠佳，起效緩慢［4］。近年來，中醫(yī)療法在SHSAS的診治中體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢［5］，尤其是針灸治療肩手綜合征的療效更為可觀。中風(fēng)后肩手綜合征在臨床上將分為三期［6］，針灸治療肩手綜合征I期效果更為突出。孫秀萍主任醫(yī)師，從事針灸和中醫(yī)臨床工作多年，擅長針灸配合治療中風(fēng)后遺癥。在針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征I期方面擁有自己獨特見解，臨床療效確切。現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，供大家學(xué)習(xí)借鑒。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

腦卒中后肩手綜合征，在中醫(yī)古籍中雖尚未明確記載本病病名，但屬中醫(yī)學(xué)“偏枯”“痹證”范疇，如《素問·痹論》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！保?］中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩手綜合征是由于肩部氣血虧虛，難以抵御外邪，局部脈絡(luò)阻滯，而致肩部氣血運行不暢，不通則痛；氣虛則易致血瘀，血運不暢，水液代謝失常，則生痰濕，從而出現(xiàn)手及腕部腫而痛，有形之邪郁久化熱，故見皮膚發(fā)紅、膚溫升高等改變。孫秀萍主任醫(yī)師認(rèn)為肩手綜合征I期多為痰瘀阻滯，脈絡(luò)痹阻，加之中風(fēng)后機(jī)體氣血不足，肩部氣虛血滯，不通則痛。所以中風(fēng)后肩手綜合征I期的發(fā)生與痰濕、瘀血等有形之邪密切相關(guān)。同時，孫秀萍主任認(rèn)為肩手綜合征屬于中風(fēng)之問題，而中風(fēng)與腦密切相關(guān)，腎主骨生髓，腎精填養(yǎng)腦髓，故需補益腎精以固其本。故在治療時以通絡(luò)化痰祛瘀為主，佐以補腎填精，行氣活血。

2 診療思路

2.1 頭針原理 從西醫(yī)學(xué)方面講，腦卒中患者發(fā)病時常伴有血流動力學(xué)的改變和腦部神經(jīng)細(xì)胞的受損，這可能是卒中發(fā)病的直接原因［8］。頭針為中醫(yī)針灸的一種類型，經(jīng)研究證實，頭針可促進(jìn)中風(fēng)患者肢體功能恢復(fù)，減輕神經(jīng)功能損害程度［9］。從中醫(yī)學(xué)講，中風(fēng)后肩手綜合征氣血不利，導(dǎo)致痰濁、瘀血阻滯，陰陽不通，精微物質(zhì)輸布不及時，故表現(xiàn)為肢體腫脹等癥狀。治療上當(dāng)以舒筋通絡(luò)、調(diào)和陰陽為主。孫秀萍主任認(rèn)為頭為諸陽之匯，刺激頭部穴位可以綜合調(diào)理陽氣運行，進(jìn)而調(diào)暢氣血，筋骨得以濡養(yǎng)，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解手、肩處腫脹、疼痛，促進(jìn)正?；顒踊謴?fù)。故頭針可以治療肩手綜合征I期。相關(guān)研究［10］認(rèn)為，中風(fēng)后在梗死灶周圍的半暗帶依然存在可逆性。通過針刺對應(yīng)的刺激區(qū)，可以激活受損的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維，提高再生神經(jīng)的協(xié)調(diào)性運動支配能力，以逐漸恢復(fù)正常的生理功能。焦氏頭針根據(jù)大腦皮層功能定位劃分刺激區(qū)，通過刺激病變部位在頭皮部位的相應(yīng)投射區(qū)，改善腦部血液循環(huán)，從而促進(jìn)相應(yīng)部位神經(jīng)生長發(fā)育，改變肢體運動、感覺及語言等功能。孫秀萍多選用焦氏頭針運動區(qū)的中五分之二，感覺區(qū)的中五分之二。

2.2 體針選穴思路

2.2.1 懸鐘穴及太溪穴 腦為髓海，中風(fēng)后肩手綜合征則多髓?？仗?，腎主骨生髓，孫秀萍認(rèn)為懸鐘穴為髓會，取其通腦調(diào)神，補益腦髓之效，同時懸鐘穴為少陽膽經(jīng)之穴，可疏通手。肩局部經(jīng)絡(luò)氣血、達(dá)到行氣活血止痛之功?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中還提及懸鐘穴被運用于治療中風(fēng)半身偏癱與中風(fēng)偏枯伴疼痛［11］。孫秀萍主任認(rèn)為太溪形容為腎經(jīng)水液在此形成較大的溪水，作為腎經(jīng)原穴，有本源之意，為腎經(jīng)氣血的本源，故與腎臟相關(guān)的疾病皆可找此穴。同時輸主體重節(jié)痛，故手、肩部疼痛此穴亦有效。研究［12］發(fā)現(xiàn)，針刺太溪穴能夠激活右側(cè)顳上回、左側(cè)額中回和額下回、頂葉，并證明了針刺太溪穴腦功能激活區(qū)具有特異性。太溪穴為足少陰腎經(jīng)原穴、輸穴 。故針刺太溪穴、懸鐘穴可補腎精，行氣血，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

2.2.2 腕骨穴及外關(guān)穴 《針灸聚英》［13］提出腕骨穴主偏枯、肘不得屈伸、五指掣等疾病。孫秀萍主任認(rèn)為足太陽主筋生病，而手足太陽脈氣相通，故針刺腕骨穴可以疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血，活血祛瘀。外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)之穴，該穴為絡(luò)穴、八脈交會穴通于陽維脈，陽維脈具有維系人體陽脈之功能；孫秀萍主任認(rèn)同外關(guān)穴通于陽維脈則間接通于全身之陽脈，可振奮患側(cè)手及肩部之陽氣，從而促使局部氣血通暢，通絡(luò)止痛。故取患側(cè)三焦經(jīng)外關(guān)穴順經(jīng)絡(luò)刺入具有很好的溫陽通陽、補血行氣、祛痰化瘀之功，同時中風(fēng)后肩手綜合征病水腫與疼痛位置處于上肢外側(cè)，位于手少陽三焦經(jīng)循行位置，故溫通三焦經(jīng)是疾病治療關(guān)鍵。針刺外關(guān)穴及腕骨穴，可以共同達(dá)到行氣活血，祛瘀化痰之功效。

2.2.3 靈骨穴及大白穴 靈骨穴是董氏奇穴之一，是調(diào)氣補氣溫陽的第一要穴，有疏通腦部氣血之功［14］。本病為中風(fēng)后遺癥，故疏通腦部氣血可加強治療原發(fā)病，進(jìn)一步促進(jìn)肩手綜合征的恢復(fù)。靈骨穴位于手陽明大腸經(jīng)上，且陽明經(jīng)多氣多血，故針刺可以調(diào)理患肢氣血。大白穴也位于手陽明大腸經(jīng)，且相當(dāng)于大腸經(jīng)之腧穴，疏主體重節(jié)痛，孫秀萍認(rèn)為針刺兩穴可調(diào)氣行血，止痛祛痰濕，可調(diào)理筋骨之病變。根據(jù)第二掌骨側(cè)全息理論，靈骨穴和大白穴分別位于頭和腳的位置。因此針刺兩個穴位，可以從頭到腳通調(diào)三焦，補氣溫陽，陽氣可化瘀祛痰濕，溫陽通絡(luò)止痛。兩穴針刺的方向是橫穿掌心，刺向小指方向。操作時一定要立掌貼骨進(jìn)針，因為貼骨進(jìn)針可以起到補腎之功。

2.3 雷火灸治療原理 雷火灸療法屬于我國中醫(yī)學(xué)的外治療法范疇，通過藥物與單純灸結(jié)合，通過熱效應(yīng)與紅外作用激發(fā)經(jīng)氣，使局部肌腠理開放，藥物直達(dá)相應(yīng)穴位，具有舒筋活絡(luò)，活血行瘀及改善微循環(huán)的作用。周莉等［15］研究表明，艾灸可改善患者疼痛感，鎮(zhèn)痛效果明顯。雷火灸療法依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，并在治痿獨取陽明理論的指導(dǎo)下，選取大椎、天宗、肩髎等穴位進(jìn)行治療，孫秀萍主任認(rèn)為大椎穴可通調(diào)陰陽，進(jìn)而調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血；肩髃穴可疏通陽明、蹺脈兩經(jīng)之氣；使用雷火灸對上述穴位施以溫和熱力刺激，使溫?zé)嶂ρ亟?jīng)脈傳導(dǎo)，從而激發(fā)患肢經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運行，最大程度恢復(fù)患者上肢功能［16］。孫秀萍主任同時善用董氏奇穴治療肩手綜合征，其中四花中穴、四花上穴及腎關(guān)穴多進(jìn)行灸法。四花兩穴位于足陽明胃經(jīng)之上，陽明經(jīng)多氣多血，可加強行氣活血祛瘀的功效。腎關(guān)穴是董穴治療肩痛的特效穴。灸以上穴位可以起行氣活血，溫陽祛痰，通絡(luò)止痛之效。

3 醫(yī)案

患者劉某，男，60歲，退休人員，于2022年5月29日在寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院針灸科門診就診。主訴：左側(cè)肢體無力伴左上肢腫痛4月?，F(xiàn)病史：患者于6個月前出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，查MRI示基底節(jié)腦梗死，住院系統(tǒng)診療后好轉(zhuǎn)出院，但仍有左下肢無力。4月前患者左肩部疼痛伴活動受限，左手、腕腫脹疼痛，握物不穩(wěn)，左手指多呈伸展位，伴言語謇澀，無吞咽困難，無頭暈頭痛，納食可，夜寐欠安，二便正常。查體：神清，精神欠佳，步入病房，言語不清晰，查體合作；右側(cè)肢體肌力、肌張力正常；左上肢近端肌力Ⅳ級，遠(yuǎn)端肌力III級，左肩壓痛（+），左手、手腕腫脹，握力差，肌張力偏高；左下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，舌暗淡，苔白膩，脈弦澀。既往史：高血壓病病史3年，最高壓185/100 mmHg，未予系統(tǒng)診治，否認(rèn)煙、酒等不良嗜好，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期；肩手綜合征I期；高血壓?。?級極高危）。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），辨為痰瘀阻滯證。治法：行瘀化痰，通絡(luò)止痛。取穴：懸鐘穴（左）、太溪穴（左）、腕骨穴（左）、外關(guān)穴（左）靈骨穴（左）及大白穴（左），頭針運動區(qū)的中五分之二，感覺區(qū)的中五分之二。操作：患者先平臥，選取頭針運動區(qū)的中五分之二，感覺區(qū)的中五分之二，區(qū)域常規(guī)消毒；取0.35 mm × 30 mm華佗牌一次性毫針，斜刺30°刺入頭皮，行捻轉(zhuǎn)補法。再囑患者選取坐位，分別針刺左側(cè)懸鐘穴、太溪穴、腕骨穴、外關(guān)穴，左側(cè)靈骨穴及大白穴握拳貼骨進(jìn)針，均直刺，手法均采取捻轉(zhuǎn)補法，留針30 min，每日治療1次，針刺完畢后，點燃雷火灸艾條，距離皮膚2～3 cm施以雀啄法，雀啄6次為1 壯，四花上穴、四花中穴及腎關(guān)穴雀啄7壯，灸20 min，灸部位周圍肌肉、軟組織微紅、內(nèi)部組織發(fā)熱為度。7d為1個療程，共治療2個療程。2個療程后，左上肢腫痛癥狀明顯緩解，左肩活動稍受限，肌力、肌張力基本恢復(fù)正常。左下肢肌力Ⅳ+級，肌張力正常，左側(cè)腱反射正常。門診2個月后隨訪患者癥狀未再復(fù)發(fā)。

按語：患者老年男性，高齡而肝腎、氣血虧虛，加之既往史，導(dǎo)致手、腕部氣血運行不暢，不通則痛；血運不暢，瘀血阻滯，津液運行失常故生痰濕，故出現(xiàn)手及腕部腫而痛；痰瘀長期阻滯肩部致經(jīng)絡(luò)不通則痛，故左肩出現(xiàn)疼痛伴活動受限。孫秀萍主任認(rèn)為肩手綜合征I期多為痰瘀阻滯，脈絡(luò)痹阻，加之中風(fēng)后機(jī)體氣血不足，肩部氣虛血滯，不通則痛。舌暗淡，苔白膩，脈弦澀為痰瘀互結(jié)之象。孫秀萍主任選取懸鐘穴、太溪穴補益腎精，行氣活血；腕骨穴、外關(guān)穴行氣活血，祛瘀化痰，頭針運動區(qū)的中五分之二，感覺區(qū)的中五分之二補益氣血，通絡(luò)止痛，靈骨穴、大白穴溫陽化瘀，祛濕化痰。雷火灸四花中穴、四花上穴及腎關(guān)穴行氣活血，化瘀祛痰，疏通經(jīng)絡(luò)之效。二者相配可內(nèi)補正氣，驅(qū)邪外出。

4 小結(jié)

中風(fēng)后肩手綜合征患者數(shù)量不斷增長，主要表現(xiàn)為上肢腫脹疼痛、活動不利等，其致殘率高，甚至影響患者的日常生活自理能力。孫秀萍主任醫(yī)師憑借多年對于肩手綜合征I期的探討研究以及臨床實踐經(jīng)驗的探索，得出中風(fēng)后肩手綜合征多以痰瘀阻滯，患者局部氣血不通則痛為主要病機(jī)。在診療思路上強調(diào)化痰行瘀，通絡(luò)止痛為主。在治療手段上采用體針配合頭針，再配合雷火灸提高療效。且以上中醫(yī)療法操作創(chuàng)傷面積小，患者更喜于接受，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-07-17 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：寧夏針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心自選課題（寧科資配字［2022］25號）。

作者簡介：吳伊冰（1994—），女，漢族，碩士研究生在讀，住培醫(yī)師，研究方向為針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究。E－mail：643851104@qq.com

通信作者：孫秀萍（1969—），女，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究。E－mail： 1015033621@qq.com