傅 晨，李 平

山東第二醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院，山東 濰坊 261053

重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia,SAA)的確切發(fā)病原因尚待進一步明確,其病情兇險、進展快,采用常規(guī)治療方法病死率極高,若不積極治療,多數(shù)患者發(fā)生感染或出血并發(fā)癥,自然病程往往不足6個月,一旦確診宜盡早選用骨髓移植或免疫抑制治療。

1 免疫抑制劑療法(IST)治療SAA

對于那些無法接受器官捐贈或者正在等候捐獻的SAA患者來說,使用抗胸腺/淋巴細胞球蛋白(antithymocyte/antilymphocyte alobulin,ATG/ALG)聯(lián)合環(huán)孢素A(cyclosporin A,CSA)的免疫抑制(immunosuppressive therapy, IST)方案是有效的。目前公認影響IST療效的因素包括:年齡、網(wǎng)織紅細胞及淋巴細胞數(shù)目、染色體、是否存在陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、端粒長度及其他因素。隨著研究的進展,人們發(fā)現(xiàn)ATG的劑型同樣與患者反應率及預后相關。雖然有研究顯示兔抗人胸腺細胞球蛋白(rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin,R-ATG)的臨床療效差于馬抗胸腺細胞球蛋白(horse antithymocyte globulin,H-ATG)[1],研究證明R-ATG比H-ATG有更強的淋巴細胞毒性,因此R-ATG更適用于SAA患者。因此為了兼顧R-ATG的療效和毒副作用,越來越多對于其適宜劑量探索的試驗正在進行中。

對于中國來說,因為H-ATG供應量的減少,R-ATG逐漸代替H-ATG成為首選藥物,同時,中國自主研發(fā)的ATG劑型(P-ATG) 已經(jīng)開始應用于臨床,雖然有研究顯示,初治SAA患者應用P-ATG對比H-ATG的總反應率較低,但是應用P-ATG的治療費用明顯低于H-ATG[2]。

在長期隨訪SAA患者的過程中,人們發(fā)現(xiàn)10%至15%的患者出現(xiàn)細胞遺傳學異常,并將其稱為“克隆進化”[3]。高達20%的患者在診斷時檢測到異常細胞遺傳學克隆,盡管某些細胞遺傳學異常的臨床意義尚不明確,大多數(shù)高?？寺∵M化與7號染色體的完全或部分丟失有關[4],ATG/CSA治療后SAA向骨髓增生異常綜合征/急性髓系白血病的進展是最令人擔憂的晚期事件,發(fā)病率隨著時間的推移而增加。

2 血小板受體激動劑在SAA治療中的應用

隨著TPO/c-MPL途徑的發(fā)現(xiàn),人們發(fā)現(xiàn)促血小板生成素(thrombopoietin,TPO)不僅能促進血小板的生成,更有利于刺激造血干細胞(hematopoietic stem cell,HSC)數(shù)量的增加和功能的提高。因此,作為不與內(nèi)源性TPO競爭受體,而是通過跨膜結(jié)構域的2條受體鏈二聚化激活TPO受體c-MPL的口服小分子非肽類TPO:艾曲波帕、海曲泊帕等藥物開始廣泛用于SAA的治療。中國最新的 AA 專家指南推薦艾曲波帕作為二線治療,海曲泊帕作為新型TPO非肽類小分子物質(zhì),能夠激活TPO特異性信號轉(zhuǎn)導,促進TPOR陽性細胞的增殖和分化,防止細胞凋亡。先前的研究表明,內(nèi)源性血小板生成素水平的高低并不會影響艾曲波帕刺激造血的能力[5],目前尚未有研究表明這種刺激造血的能力是作用在造血干細胞水平上,還是作用于更成熟的祖細胞上,但是有研究表明艾曲波帕的維持造血極大的提高了患者的生存率[3]。在對于艾曲波帕的研究中顯示[6],應用艾曲波帕的治療組的有效率級生存期高于單用IST的對照組。

長期艾曲波帕治療的關注點是患者的克隆進化率以及刺激休眠的遺傳異常造血干細胞和祖細胞的理論風險。在艾曲波帕與標準IST方案比較中,患者克隆演變的幾率并沒有明顯的提高[7]。而海曲泊帕則是在艾曲波帕的基礎上改造了兩個基團,使得其與TPO受體結(jié)合更佳,最大半效濃度更低,因此其安全性要高于艾曲波帕,目前海曲泊帕已經(jīng)在中國完成了難治性SAA的臨床試驗,獲批上市并納入了中國的醫(yī)保中。

3 雄激素在SAA治療中的應用

在雄激素治療SAA的臨床試驗中提示其療效要明顯低于標準IST方案[8],但是隨著研究的進展,人們發(fā)現(xiàn)在IST的基礎上加用雄激素,可提高患者的血液學反應率,甚至在IST無效的患者中加用雄激素,可以恢復患者的造血能力。部分SAA患者端粒長度明顯縮短,同時其復發(fā)和克隆轉(zhuǎn)變的風險性更大[9],有研究提示在 CsA與 CsA+雄激素兩組之間的對比實驗中,單用CsA并不能影響端粒長度,而在此基礎上加用雄激素后,患者端粒的縮短速度得以減慢,甚至部分AA患者的端粒有所延長,并且實驗還觀察到加用雄激素組的長期血液學反應率明顯高于 CsA 組[10],所以與短端粒相關的SAA,能夠通過應用睪酮來減慢其疾病的進展。但是較大的隊列研究中未觀察到雄激素的這種有益作用,這種差異可能是由于在這些研究中導致疾病的不同突變譜所致,所以仍需要更大規(guī)模的臨床研究來驗證這一結(jié)論。

4 同胞HLA全相合異基因造血干細胞移植治療SAA

SAA患者在應用IST后的應答率、安全性及復發(fā)率等因素持續(xù)影響著患者的生活,有研究提示SAA患者ATG治療后預后較差,早期死亡率較高[11],并且患者在應用IST后并不能消除向慢性骨髓增殖性疾病或骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化的可能性,這也可能是大部分患者在應用IST后的5～10年內(nèi)疾病復發(fā)或進展的原因,而隨著SAA發(fā)病人群趨向年輕化,這一克隆演變會向更加不確定的方向發(fā)展,同時會更加影響患者的生活質(zhì)量。

人組織相容性抗原( histocompatibility leukocyte antigen,HLA)全相合的造血干細胞移植(hemato-poietic stem cell transplantation,HSCT)被普遍認為是最有效的治療方案。當前,使用非親本造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplanta-tion, allo-HSCT)作為治療方案,要按照以下標準是:年齡<35歲或>50歲的患者可首選同胞HLA全相合allo-HSCT(related allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, MSD-HSCT);35～50歲的患者可以按照患者的自身的意愿及當?shù)蒯t(yī)院的技術等因素綜合考慮選擇HSCT或IST治療,在應用IST治療3～6個月無反應的患者,無論是否有血緣關系,都可以選擇進行HLA全相合allo-HSCT。來自HLA匹配同胞供者的同種異體的骨髓移植是年輕新診斷SAA患者的標準選擇。有研究顯示,應用allo-HSCT 治療的SAA患者的生存率明顯升高,甚至達到75%[12],移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)引起的植入率降低或并發(fā)癥的發(fā)生率較高導致的死亡率的升高等原因是移植效果差的主要原因。

雖然SAA被認為不是明顯惡性的血液病,但是由于其復發(fā)率和向克隆性疾病轉(zhuǎn)變的概率,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。在中國,大部分患者較難找到同胞全相合的供者,所以各種替代供者造血干細胞移植的方案逐漸開始應用于臨床。HSCT治療SAA患者理想狀態(tài)是:低毒性的預處理方案,穩(wěn)定的混合型T細胞植入,無或低概率的急性和慢性移植物抗宿主病發(fā)生率,盡可能的防止因非移植治療等因素導致的向血液系統(tǒng)惡性疾病轉(zhuǎn)變的可能。

5 非血緣HLA全相合異基因造血干細胞移植治療SAA

人們很早就開始了對非血緣HLA全相合allo-HSCT(unrelated allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, MUD-HSCT)的臨床研究,但進行MUD-HSCT后的總生存期僅為35%左右,同時移植排斥反應和感染后的死亡率都非常高,隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展,預處理方案的不斷調(diào)整,對移植后護理方案的改進,以及抗感染藥物的升級都極大的提高了患者的總生存率。根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗,在沒有MSD-HSCT的情況下,通常選擇標準的IST治療,在至少2個IST治療療程仍無效的患者,可以選擇MUD-HSCT方案,但隨著醫(yī)學的發(fā)展,現(xiàn)在認為在IST第一個治療周期無效即可選擇MUD-HSCT。有研究表明,兒童SAA患者的MUD-HSCT和MSD-HSCT的生存率相當[13],由于大部分的兒童患者往往在IST之前選擇MUD-HSCT,排除了IST治療的干擾,而成人往往優(yōu)先選擇IST治療,因此兒童患者的結(jié)論更具有可靠性。但是,GVHD作為移植的最大難點,限制了人們對于移植的熱情,此外,在中國,尋找合適的非親屬HLA供體的時間較長,SAA的患者往往難以等待合適的供體。因此,通過MUD-HSCT滿足中國SAA患者的需求是一個重大挑戰(zhàn)。

6 單倍型造血干細胞移植治療SAA

以前認為單倍型造血干細胞移植(haploid-entical HSCT,haplo-HSCT)可作為三線治療方案,目前對于沒有合適的MSD-HSCT或MUD-HSCT的年輕SAA患者,haplo-HSCT可以被選擇作為較好的替代治療方案[14],同時其在應用于兒童和青少年治療中也取得了令人滿意的療效[15]。由于大多數(shù)患者與其親生父母或子女或其一半兄弟姐妹共有1個HLA單倍型,因此幾乎所有SAA的患者都可以擁有合格的單倍體相合供體,因此,與MUD-HSCT需要3～6個月的等待時間相比,haplo-HSCT的等待時間則是明顯縮短,因此,對于SAA患者來說,haplo-HSCT方案是一個更好的選擇。在haplo-HSCT,MUD-HSCT和MSD-HSCT技術中,總體的造血重建和預后并沒有明顯的差異,而且與IST或補救性HSCT相比,一線單倍體HSCT的總體療效更高。在關于應用haplo-HSCT治療SAA患者的回顧性研究中,成人患者移植后急性GVHD、慢性GVHD的發(fā)生率與兒童相似,說明接受haplo-HSCT對于兒童和成人SAA患者都是一種安全有效治療方案[16]。

移植失敗同樣也是SAA患者移植所面臨的另一個問題,甚至比起其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病,SAA患者的移植失敗率更高。但是現(xiàn)在多種預處理方案的出現(xiàn),使得移植的失敗率明顯下降,甚至有報道顯示環(huán)磷酰胺加ATG預處理,同時移植后采用CsA聯(lián)合甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)治療,能夠使得配對同胞的移植成功率達到95%[17]。環(huán)磷酰胺ATG+白消安為預處理方案的前瞻性多中心對照研究中顯示[18],選用haplo-HSCT和MSD-HSCT患者的移植率并沒有明顯的差異,三年的生存率大致相同,3年的無進展生存期近似。有研究顯示在IST失敗的挽救性治療中,分別選用haplo-HSCT和MSD-HSCT患者的3年生存率無顯著差異[19]。因此,對于沒有適合的血緣或非血緣HLA全相合的SAA患者來說,單倍型供體已經(jīng)成為一種重要的替代選擇,可以作為SAA患者一線治療或IST后挽救性治療的優(yōu)選方案。這是因為單倍型供體具有廣泛來源、快速獲得干細胞、高移植成功率和良好療效等優(yōu)勢。

7 非血緣臍血造血干細胞移植治療SAA

臍帶血(umbilical cord blood, UCB)是孕婦分娩后殘留于胎盤和臍帶內(nèi)的血液,因此獲取臍血對供者的影響較小,再者,臍血中含有豐富的造血干細胞,臍帶血移植后發(fā)生GVHD的風險要低于其他移植方式,其主要原因為T淋巴細胞的免疫原性較弱。同時,在臨床中,臍帶血+單倍體相合移植方式也展現(xiàn)出良好的治療效果,已經(jīng)被廣泛應用于惡性血液系統(tǒng)疾病的治療中。很多研究證明,在haplo-HSCT,MUD-HSCT和MSD-HSCT的造血干細胞都缺乏的情況下,非血緣臍血造血干細胞移植(umbilical cord blood transplantation,UCBT)也被證實為是一個有效的治療方案。UCBT在兒童中有更高的植入率,發(fā)生GVHD的概率、感染的概率比較低,長期預后也較好[20]。

UCBT治療SAA最大的障礙之一是植入失敗,以氟達拉濱和ATG為基礎的預處理方案后,雖然并沒有提高患者的移植成功率,但是大部分患者都恢復了自體造血[21]。采用臍血輸注時,當輸注臍血中總有核細胞數(shù)≥4×107/kg,并結(jié)合氟達拉濱+環(huán)磷酰胺+抗胸腺細胞球蛋白+全身照射的預處理方案后,患者的移植成功率有了明顯的增加[22]。雖然有研究顯示雙份臍帶血移植能更有效的延長患者的生存期,但是也有研究顯示,經(jīng)過雙份臍帶血移植后,患者的急性GVHD發(fā)生的概率也會明顯增加[23],因此,對于雙份臍血移植是否更有利于提高患者生存質(zhì)量仍需更進行更大規(guī)模的臨床研究。

8 問題與展望

重型再生障礙性貧血采用標準IST方案的有效率僅為60%～70%,在標準方案上添加其他免疫抑制劑或其他藥物的臨床試驗并沒有取得令人滿意的療效,雖然allo-HSCT技術顯著提高了SAA患者的無病生存率,但由于中國一時期的獨生子女的政策,使得AA患者往往缺乏合適的供體,因此替代治療(MUD-HSCT、haplo-HSCT、UCBT)已經(jīng)成為臨床研究的重點,各種預處理方案、GVHD的處理方案也逐漸走向成熟,使得移植的失敗率、移植后患者的GVHD的發(fā)生率顯著降低,這極大的提高了患者的生存期,更加有效的治療方案也更值得被期待。