黃惠芬 周文婷 蘇玉英

心力衰竭(heart failure,HF),簡(jiǎn)稱(chēng)心衰,是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損,心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要,以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血,器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征,其基本病因?yàn)樾募p害及心臟負(fù)擔(dān)加重,感染、心律失常、過(guò)勞、情緒激動(dòng)等因素會(huì)誘發(fā)心衰[1]。心力衰竭按發(fā)病緩急可分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大多數(shù)心血管疾病的終末階段,往往伴隨著患病群體的高病死率,給社會(huì)、家庭及個(gè)人帶來(lái)極大危害[2-4]。藥物治療是CHF患者主要治療方法之一,但仍有超過(guò)10%的患者最終進(jìn)展為頑固性心衰[5]。心臟收縮力調(diào)節(jié)器(cardiac contractility modulation,CCM)是治療心衰患者的新型手段,CCM在心肌細(xì)胞絕對(duì)不應(yīng)期發(fā)出信號(hào)[6],通過(guò)調(diào)節(jié)鈣離子濃度及異?；虮磉_(dá)來(lái)增加心肌收縮力,CCM在提升心肌功能的同時(shí),不產(chǎn)生額外耗氧量[7]。CCM適用于射血分?jǐn)?shù)25%～45%,QRS波時(shí)限<130 ms,且優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀的心衰患者[8]。研究[9-10]顯示,CCM可以增強(qiáng)患者的心肌收縮力,改善心功能及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),提高患者的長(zhǎng)期存活率及生活質(zhì)量,填補(bǔ)了慢性心衰器械治療領(lǐng)域的空白。筆者所在科室自2022年3月-2023年3月共完成了10例CCM植入?，F(xiàn)將護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2022年3月-2023年3月,筆者所在科室收治了10例慢性心力衰竭患者,男7例、女3例,年齡55～82歲、平均(69.60±8.40)歲,均因反復(fù)心衰發(fā)作多次入院,原發(fā)疾病為冠心病4例、缺血性心肌病2例、擴(kuò)張型心肌病4例,既往有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)植入史2例,NYHA心功能分級(jí)[1]Ⅲ級(jí)9例、Ⅳ級(jí)1例,合并心臟瓣膜病2例、心律失常7例、慢性腎臟病3例、高血壓3例、糖尿病6例。10例患者均經(jīng)不少于3個(gè)月的藥物治療效果不佳,遂進(jìn)行CCM植入術(shù),10例患者均手術(shù)成功,經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)精心護(hù)理,均康復(fù)出院,9例患者預(yù)后良好,1例患者出院后,后期因急性肺栓塞、多器官功能衰竭死亡。

2 手術(shù)方法

CCM植入是微創(chuàng)介入手術(shù),手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約1 h。局部麻醉下通過(guò)右鎖骨靜脈將2根電極植入右心室間隔,電極間距保持2 cm以上,通過(guò)程控儀設(shè)定好參數(shù),連接刺激發(fā)生器與電極,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心室電活動(dòng),按程控模式以特定強(qiáng)度和時(shí)段向心肌發(fā)放直流電刺激,增強(qiáng)心肌收縮力[11]。

3 護(hù)理

3.1 建立醫(yī)護(hù)綜合管理小組

組長(zhǎng)由科室主任擔(dān)任,科室護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng),組員包括主治醫(yī)師1名、責(zé)任護(hù)士1名、心理治療師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名及康復(fù)治療師1名。科室主任和護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合科室實(shí)際情況制定CCM植入患者醫(yī)護(hù)一體化全程管理模式,明確職責(zé)并進(jìn)行培訓(xùn)。主治醫(yī)生評(píng)估患者病情,確定治療方案及CCM植入時(shí)間,并跟蹤治療效果;責(zé)任護(hù)士觀察患者病情變化情況,監(jiān)測(cè)生命體征,了解患者的心理動(dòng)態(tài),及時(shí)向心理治療師反饋,必要時(shí)由心理治療師介入治療;營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者的病情制定飲食計(jì)劃。康復(fù)治療師負(fù)責(zé)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及出院后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

3.2 心理支持

術(shù)前科室主任及主治醫(yī)生向患者及家屬解釋手術(shù)原因、手術(shù)過(guò)程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)后;責(zé)任護(hù)士講解術(shù)中配合方法、術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)費(fèi)用、介紹其他成功案例等,降低患者焦慮、恐慌情緒;對(duì)于有明顯焦慮、抑郁的患者由心理治療師進(jìn)行心理輔導(dǎo)。術(shù)后患者因手術(shù)切口疼痛、體位限制、床上排便且身上連接監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線(xiàn),舒適感明顯下降,可能引起煩躁、焦慮,主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視,及時(shí)了解并協(xié)助患者解決問(wèn)題,疼痛感明顯的患者,適當(dāng)給予止痛藥物。鼓勵(lì)家屬陪伴并多與患者交談,采用聽(tīng)音樂(lè)的方式放松心情。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者變換體位,減輕因持續(xù)體位導(dǎo)致的腰痛等不適。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備

評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)、N端腦鈉肽前體(NTproBNP)、血液凝固功能、NYHA心功能分級(jí)、癥狀體征。采用內(nèi)科血栓評(píng)估量表(Padua評(píng)估法)、基本活動(dòng)能力(BADL)評(píng)定量表、營(yíng)養(yǎng)篩查量表等進(jìn)行護(hù)理評(píng)估[12-14],聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師為患者提供個(gè)體化術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)患者病情、使用藥物種類(lèi)、凝血功能等數(shù)值,調(diào)整抗凝藥方案;開(kāi)通靜脈通道,術(shù)前30 min靜脈用抗生素。避開(kāi)在手術(shù)部位粘貼監(jiān)護(hù)電極貼,避免電極貼造成的皮膚損傷,術(shù)前2 h內(nèi)進(jìn)行患者術(shù)野皮膚清潔,去除皮膚污跡。術(shù)前禁食6 h,按個(gè)體需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 密切監(jiān)測(cè)患者病情

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、心電圖等。CCM正常工作時(shí),會(huì)在心肌收縮絕對(duì)不應(yīng)期釋放非興奮性電刺激,在QRS波上形成小切跡,心電示波可視及與QRS波主波重疊的起搏釘,如果CCM正在工作時(shí),心電示波未見(jiàn)起搏釘應(yīng)警惕是否發(fā)生電極脫位,及時(shí)調(diào)整程控或進(jìn)行胸部透視以檢查起搏器電極的位置?；颊咧踩隒CM后可能并發(fā)惡性心律失常如室顫,但CCM并不能自動(dòng)除顫,因此,護(hù)士嚴(yán)密觀察患者是否頻發(fā)室性早搏及RonT現(xiàn)象,及早識(shí)別惡性心律失常。本組患者術(shù)后心電示波未發(fā)現(xiàn)惡性心律失常,程控結(jié)果均顯示CCM工作良好。

3.4.2 手術(shù)切口的護(hù)理

術(shù)后手術(shù)切口繃帶包扎24 h,沙袋壓迫6 h。術(shù)后24 h內(nèi)遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素,預(yù)防傷口繼發(fā)感染。術(shù)后第2天起每天消毒手術(shù)切口,并更換敷料。醫(yī)護(hù)共同觀察手術(shù)切口及周?chē)つw有無(wú)瘀斑、滲血滲液、腫脹,皮下波動(dòng)感,皮膚張力高,切口愈合不良等情況。本組10例患者手術(shù)切口愈合良好,無(wú)起搏器囊袋感染。

3.4.3 并發(fā)癥預(yù)防

護(hù)理人員密切關(guān)注患者病情變化,如患者有胸悶、胸痛、大汗淋漓、呼吸困難、煩躁、血壓下降、血氧低等情況,警惕出現(xiàn)心臟穿孔、心包填塞、肺栓塞、氣胸等并發(fā)癥。CCM植入后亦可能導(dǎo)致瓣膜損傷、室間隔血腫、惡性心律失常等并發(fā)癥[15-16],因此護(hù)士加強(qiáng)觀察,重視患者主訴,監(jiān)測(cè)生命體征變化,觀察心電示波,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并配合醫(yī)生急救。本組10例患者均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

3.4.4 早期康復(fù)鍛煉

以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)能顯著改善慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)耐力,提高生活質(zhì)量,緩解抑郁情緒,降低再入院風(fēng)險(xiǎn),改善臨床預(yù)后[17]。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉,從握拳、屈臂至繞頭運(yùn)動(dòng),循序進(jìn)行肢體活動(dòng)。避免術(shù)側(cè)肢體過(guò)度外展、過(guò)度牽拉,以防止電極移位或脫落。術(shù)后當(dāng)天取平臥位,行握拳運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)和屈肘運(yùn)動(dòng),在臥床期間同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第1、2天行屈臂及握拳運(yùn)動(dòng);術(shù)后第3天行外展運(yùn)動(dòng);術(shù)后第4天行前屈后伸運(yùn)動(dòng);術(shù)后2周做旋臂運(yùn)動(dòng)。以上動(dòng)作每天進(jìn)行2～3次,每次10～15 min,以患者無(wú)不適為宜[18]。

3.5 出院指導(dǎo)

3.5.1 CCM體外充電器充電指導(dǎo)

護(hù)理人員向患者強(qiáng)調(diào)CCM電池電量必須保持在50%以上以維持正常工作,提醒患者每周定時(shí)充電1次,指導(dǎo)患者設(shè)置備忘錄及鬧鐘,囑患者家屬參與提醒與協(xié)助。為CCM充電時(shí)患者可取舒適體位,如坐在靠背椅上,把充電器線(xiàn)掛在脖子上,貼片放在CCM植入位置,充電器感應(yīng)到CCM信號(hào),電池即顯示充電狀態(tài)。CCM電池顯示滿(mǎn)格后,實(shí)際未完全充電完畢,需等所有顯示燈關(guān)閉后才充電完畢。將CCM充電操作及故障處理方法錄制成視頻發(fā)放給患者,使患者能更好地掌握?；颊叱鲈呵?護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行CCM充電方法考核,并進(jìn)行CCM相關(guān)居家護(hù)理知識(shí)考核,并針對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行一對(duì)一專(zhuān)業(yè)指導(dǎo),為患者居家護(hù)理做好準(zhǔn)備。

3.5.2 服藥指導(dǎo)

植入CCM后仍需接受規(guī)律的藥物治療,囑患者不可自行停藥或改量,患者如有藥物不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查調(diào)整。在患者出院前,責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬的服藥知識(shí)、健康知識(shí)、生活自理能力等進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)。

3.5.3 康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

建議患者在家人陪同下步行運(yùn)動(dòng),以未感覺(jué)到胸悶、心悸、氣促等不適為度,循序漸進(jìn),逐步增加運(yùn)動(dòng)量;出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)并休息?；颊呖膳宕饔行穆?、血壓、血氧監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)手環(huán),及時(shí)了解運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

4 小結(jié)

心臟收縮力調(diào)節(jié)器是目前心衰治療的全新手段,可以通過(guò)增加心肌收縮力,從而改善患者的心衰癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。本文總結(jié)了10例患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn),凸顯了醫(yī)護(hù)一體化綜合管理的必要性。通過(guò)術(shù)后對(duì)患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè),對(duì)CCM工作性能的密切觀察,對(duì)惡性心律失常、心包填塞等并發(fā)癥的及早識(shí)別,對(duì)CCM使用及維護(hù)的全面宣教等措施,保證了患者治療效果、改善了患者預(yù)后、提高了患者生活質(zhì)量。