劉昕爾 高嘉瑋 阮詩(shī)瑋

阮詩(shī)瑋教授（以下簡(jiǎn)稱“阮師”）系第二屆福建省名中醫(yī)，第六、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī)四十余載，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，融會(huì)中西，尤其擅長(zhǎng)腎臟疾病的中西醫(yī)診治。筆者有幸跟隨阮師研學(xué)，現(xiàn)整理并分享阮師臨證辨治腎臟疾病醫(yī)話3則，若有不當(dāng)，懇請(qǐng)斧正。

1 僵腫實(shí)脾功效夸

實(shí)脾飲是治療虛寒型陰水浮腫之主方，出自宋代嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫門》，其組方參有仲師之學(xué)，囊括真武湯、四逆湯、甘姜苓術(shù)湯等傳統(tǒng)經(jīng)方之用藥思路，由茯苓、白術(shù)、木瓜、厚樸、木香、大腹皮、草果仁、附子、干姜、生姜、甘草等藥組成[1]?！稘?jì)生方》道：“陰水為病，脈來(lái)沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾散、復(fù)元丹是也?！笨梢?jiàn)，實(shí)脾飲具有溫陽(yáng)健脾，行氣利水之功，主治脾陽(yáng)不振所致的水濕諸癥。阮師生長(zhǎng)于福建省寧德市周寧縣，當(dāng)?shù)貧夂蚝涑睗?，民眾多病寒濕，這樣的環(huán)境使其對(duì)寒濕病證有深刻的認(rèn)識(shí)。阮師曾編著《寒濕論治》一書，其中對(duì)中焦脾胃寒濕證的辨治論述極詳，若遇周身或四肢水腫，或腰下為甚，按之凹陷，伴神疲身困，脘腹脹悶，納呆便溏，手足不溫等，證屬脾陽(yáng)不振，水邪泛濫，病屬寒濕水腫者，常選用實(shí)脾飲進(jìn)行治療，每獲良效[2]。

案1羅某，男，72 歲，2021 年12 月18 日初診。患者自述數(shù)年前出現(xiàn)四肢僵腫，肢端皮色紫暗，逐年加重，未予重視及診療。9天前于外院查腎功能示“肌酐102 μmol/L，尿酸504 μmol/L”，特此來(lái)診。辰下：四肢僵硬水腫，觸之拘緊，按之凹陷不起，手足皮色紫暗，捫之冰冷，自覺(jué)沉重，如裹重物，需攙扶行走，顏面浮腫，伴周身關(guān)節(jié)疼痛，乏力，頭暈，時(shí)有氣喘、胸悶、心悸，納可，寐差，夜尿3～4 次，大便3～5 日一行，質(zhì)干難排，舌淡，苔白，脈弦緩。中醫(yī)診斷：水腫病、皮痹病，辨為陰水，脾腎陽(yáng)虛證。治法：溫陽(yáng)利水，理氣健脾。處方：實(shí)脾飲加減。藥用：白術(shù)10 g，茯苓15 g，木香6 g，木瓜15 g，大腹皮10 g，附子3 g，干姜6 g，草豆蔻6 g，大黃6 g（后下），桃仁10 g，厚樸6 g，甘草3 g。7劑。

2021 年12 月25 日二診：四肢僵腫及顏面水腫減輕，夜寐改善，大便已通。但四肢關(guān)節(jié)仍疼痛，伴腰部脹滿，難以轉(zhuǎn)側(cè)，夜尿稍頻，大便日行1～2次，多可成形，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)稍沉，余癥大致同前。2天前行體液免疫檢查示“免疫球蛋白IgA 1.77 g/L，免疫球蛋白IgM 1.58 g/L，免疫球蛋白IgG 74.5 g/L”；抗Scl-70抗體示“弱陽(yáng)性”。守上方加白芥子6 g，再進(jìn)14劑。

2022年1月8日三診：四肢僵腫較前減輕，皮溫略轉(zhuǎn)暖，周身關(guān)節(jié)疼痛明顯改善，余癥大致同前。續(xù)予上方加黃芪30 g、薏苡仁30g 以增強(qiáng)益氣健脾，利水消腫之功效。14劑。后續(xù)門診隨訪治療，患者僵腫消減大半，肢端皮色轉(zhuǎn)為有澤，膚溫漸復(fù)，余癥改善。

按 患者以僵腫、關(guān)節(jié)疼痛、肢端皮色紫暗為主要癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“水腫病”“皮痹病”范疇，結(jié)合輔助檢查，西醫(yī)學(xué)擬診“硬皮病”。患者年過(guò)七旬，脾腎漸衰，且久病而不自知，致脾腎陽(yáng)虛，命門火衰。脾失健運(yùn)，腎失氣化，水液代謝失職，水飲泛溢肌膚，發(fā)為浮腫；水飲流注四肢關(guān)節(jié)，氣血受滯，不通則痛，故見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛；脾陽(yáng)不足，氣血生化乏源，四肢失養(yǎng)，故乏力；水濕內(nèi)蘊(yùn)，脾土受困，清陽(yáng)不升，故見(jiàn)頭暈；水飲邪氣，凌心射肺，故見(jiàn)氣喘、胸悶、心悸等癥；陽(yáng)虛而生內(nèi)寒，在表之皮膚失于溫煦濡潤(rùn)，故見(jiàn)肌膚紫暗，冰冷拘緊；舌淡苔白、脈弦緩亦是脾腎陽(yáng)虛之外象。阮師點(diǎn)明脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不制陰，水邪內(nèi)溢為本案之因機(jī)，所謂“治陰水，先實(shí)脾土”[3]，故處方以實(shí)脾飲加減。方中附子、干姜相須為用，大辛大熱，溫助先、后天之陽(yáng)氣；白術(shù)、茯苓利水滲濕，健運(yùn)中焦；木瓜和胃化濕，亦取其味酸，能和肝氣，防肝木克土之功；大腹皮、木香、草豆蔻、厚樸可行氣導(dǎo)滯，溫脾燥濕，利水消腫；甘草顧護(hù)中焦，調(diào)和諸藥?！稄埵厢t(yī)通》道：“凡肢體不知痛癢、麻木，乃濕痰死血頑痹于經(jīng)絡(luò)，當(dāng)治以本法?！薄爸我员痉ā奔丛餄窕?，活血化瘀。阮師結(jié)合患者肌膚之外候，又佐大黃、桃仁化瘀通腑。二診患者肢體僵腫消退顯著，效不更方，另加白芥子溫化寒痰。三診患者周身僵腫均減，手足漸溫，屈伸漸復(fù)，續(xù)守上方，加黃芪補(bǔ)氣建中，薏苡仁祛濕除痹，以收其功。

2 清暑益氣夏月佳

李氏清暑益氣湯出自《脾胃論》，作者李東垣師從易水學(xué)派張?jiān)?，在行醫(yī)過(guò)程中，東垣總結(jié)出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的觀點(diǎn)，故其也被后世醫(yī)家尊稱為“補(bǔ)土派”創(chuàng)始人?！把a(bǔ)土派”認(rèn)為，在診治許多內(nèi)傷虛損性疾病時(shí)，應(yīng)重視后天脾胃之氣，或滋后天以養(yǎng)先天，或治理中焦樞紐之升降等，故此處的“補(bǔ)土”并不能簡(jiǎn)單地理解為“補(bǔ)脾”，而應(yīng)解釋為以調(diào)理脾土之功能為要[4]。李氏清暑益氣湯由黃芪、蒼術(shù)、升麻、人參、澤瀉、神曲、陳皮、白術(shù)、麥冬、當(dāng)歸身、炙甘草、青皮、黃柏、葛根、五味子等組成。全方藥味多而不亂，與王孟英之清暑益氣湯（西洋參、麥冬、石斛、粳米、西瓜翠衣、荷梗、黃連、知母、竹葉、甘草）不同，其功效更偏向于升發(fā)清陽(yáng)，治理陰火，可達(dá)甘溫益氣、運(yùn)脾除濕之用。阮師長(zhǎng)期于閩地行醫(yī)，當(dāng)?shù)厮闹苋荷江h(huán)抱，地勢(shì)低平，霧露縈繞，逢夏季又常高溫多雨，暑濕之邪肆虐，此季阮師若遇脾腎氣陰兩虛，濕熱困于中焦者，便常遣李氏清暑益氣湯治之。正所謂“觀其脈證，知犯何逆”，李氏清暑益氣湯雖以長(zhǎng)夏用之為妙，但在臨證運(yùn)用時(shí)，凡遇脾腎氣虛兼有濕熱者，皆可選之，而不應(yīng)囿于夏月時(shí)令。

案2那某，男，43 歲，2021 年7 月17 日初診。7個(gè)月前患者因“腦?！庇谕庠鹤≡褐委煟l(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體不詳），尿蛋白陽(yáng)性，當(dāng)時(shí)未予?？浦委煟澳X?！焙棉D(zhuǎn)后出院。之后間斷于外院復(fù)查血肌酐、尿蛋白，指標(biāo)仍提示異常，遂來(lái)就診。辰下：神疲乏力，雙足麻痛，行走乏力，頭暈?zāi)垦?，視物不清，口干、口苦，渴喜冷飲，納寐尚可，小便呈茶色，伴泡沫，夜尿2～3次，便溏，大便每日6次以上，舌淡紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈沉滑。查體：左下肢中度凹陷性水腫，右下肢無(wú)明顯水腫。既往史：高血壓病、糖尿病病史10 余年。輔助檢查：（2021-07-08）血生化全套示“甘油三酯1.87 mmol/L，高密度脂蛋白0.74 mmol/L，肌酸激酶389 U/L，葡萄糖6.31 mmol/L，尿素氮23.0 mmol/L，肌酐300 μmol/L，鎂0.74 mmol/L，磷1.61 mmol/L”。中醫(yī)診斷：腎衰病，辨為脾腎氣虛，兼夾濕熱證。治法：清暑祛濕，益氣健脾。處方：李氏清暑益氣湯加減。藥用：黨參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，麥冬15 g，五味子3 g，青皮6 g，陳皮6 g，神曲6 g，黃柏6 g，六月雪15 g，葛根15 g，蒼術(shù)6 g，白術(shù)6 g，升麻6 g，車前子15 g（布包），滑石12 g，甘草3 g。21劑。

2021 年8 月7 日二診：左下肢水腫減輕，尿色轉(zhuǎn)清，大便轉(zhuǎn)硬，余癥大致同前。復(fù)查腎功能：尿素氮17.5 mmol/L，肌酐272 μmol/L，尿酸317 mmol/L。守上方將黃芪增至60 g，加大黃3 g、木瓜15 g。再進(jìn)21 劑。后續(xù)復(fù)診，遣李氏清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯交替治療，患者水腫漸退，余癥皆有不同程度改善，肌酐逐步降低并穩(wěn)定在160～200 μmol/L。隨訪2年，病情平穩(wěn)。

按 本案患者中年男性，長(zhǎng)期定居福建省福州市，痼疾纏身，久則傷及脾腎。脾氣虧虛，肢體經(jīng)絡(luò)無(wú)氣以充，故見(jiàn)神疲乏力；脾虛則清陽(yáng)不升，水谷之精氣不得上榮頭目，頭面五官失養(yǎng)，故見(jiàn)頭暈?zāi)垦！⒁曃锊磺?；脾虛濕盛，故?jiàn)便溏；腎氣虛弱，固攝無(wú)權(quán)，精微下泄，故見(jiàn)泡沫尿；腎為“作強(qiáng)之官”，“其充在骨”，腎氣虧虛，故見(jiàn)雙足麻痛，足不任地；適逢夏至?xí)r節(jié)，暑熱盛行，病家感受暑邪，傷津耗氣，故見(jiàn)口干，渴喜冷飲；暑多挾濕，內(nèi)外相引，釀濕生熱，故口苦；結(jié)合舌脈，均為脾腎氣虛，兼夾濕熱之象。阮師臨證時(shí)主張“六看”診療模式，即一看天，二看地，三看時(shí)，四看人，五看病，六看癥[5]。本案病家夏月來(lái)診，阮師審證求因，結(jié)合《內(nèi)外傷辨惑論》所言：“時(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾……宜以清燥之劑治之。”選用李氏清暑益氣湯加減。方中黨參、生黃芪、葛根、升麻、甘草升陽(yáng)益氣，配以當(dāng)歸則益氣生血，配以黃柏、車前子、六月雪則升清降濁；青皮、陳皮、神曲理氣消滯；蒼術(shù)、白術(shù)二藥同用，健脾祛濕；滑石、甘草、麥冬、五味子清退暑熱，養(yǎng)陰生津。藥后病家癥緩，血肌酐下降，故二診時(shí)阮師重以黃芪益氣固本，佐入大黃通腑泄?jié)?，木瓜和胃化濕而消腫。后續(xù)阮師結(jié)合四時(shí)運(yùn)氣之順逆及時(shí)令氣候之變換，守以燥濕健脾為長(zhǎng)之李氏清暑益氣湯、以養(yǎng)陰生津?yàn)殚L(zhǎng)之王氏清暑益氣湯加減交替善后，控制病情發(fā)展，療效可觀。

3 清心蓮子濁尿凈

清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方》，主要由石蓮子、人參、地骨皮、茯苓、黃芪、麥冬、車前子、黃芩、甘草組成，原方后另注有“發(fā)熱加柴胡、薄荷煎”。《太平惠民和劑局方》道其功效“能清心養(yǎng)神，秘精補(bǔ)虛”，主治“小便白濁，夜夢(mèng)走泄，遺瀝澀痛，便赤如血。男子五淋，氣不收斂，陽(yáng)浮于外，五心煩熱”，可見(jiàn)，本方能清心火、健脾氣、補(bǔ)腎陰、交心腎，可用于心火上炎、氣陰兩虛、虛陽(yáng)外浮、上盛下虛之證，是清補(bǔ)兼施之良方。阮師在運(yùn)用本方時(shí)常以黨參或太子參易人參，以達(dá)氣血雙補(bǔ)或氣陰雙補(bǔ)之力；或以天冬代麥冬，加強(qiáng)補(bǔ)益肺陰、腎陰之功；或?qū)④嚽白右诪檐嚽安?，奏以清熱解毒之效[5]。本方是阮師臨證時(shí)較為常用的方劑，多用于腎病綜合征、IgA腎病、慢性腎炎、慢性腎衰竭、慢性尿路感染等病，辨證屬氣陰兩虛，濕熱下注者。

案3陳某，女，38 歲，2017 年5 月27 日初診。3年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)茶色尿，伴雙下肢浮腫，于外院行腎穿刺活檢示“膜性腎?、衿凇保觳捎谩碍h(huán)磷酰胺0.6 g”靜脈滴注沖擊治療及雷公藤多甙、潑尼松片口服（具體不詳），但雙下肢浮腫仍反復(fù)發(fā)作。5個(gè)月前患者因骨折而欲行手術(shù)，停用潑尼松片至今。辰下：平素易感疲乏，雙眼瞼浮腫，咳嗽無(wú)痰，遇風(fēng)寒則咳嗽加劇，呈陣發(fā)性，納寐尚可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。既往史：高血壓病史10 余年。輔助檢查：（2017-05-11）尿常規(guī)示“尿蛋白（+++），白細(xì)胞20個(gè)/μl”；血生化全套示“尿素氮11.2 mmol/L，肌酐102 μmol/L，尿酸453.2 mmol/L，胱抑素C 1.96 mg/L，膽固醇6.13 mmol/L，甘油三酯2.38 mmol/L”。中醫(yī)診斷：尿濁病，辨為脾腎氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，利濕化濁。處方：清心蓮子飲加減。藥用：石蓮子12 g（杵），太子參15 g，茯苓15 g，地骨皮10 g，毛柴胡15 g，黃芪15 g，天冬15 g，車前草15 g，甘草3 g，野麻草15 g，六月雪15 g，覆盆子15 g。14劑。

2017 年6 月10 日二診：疲乏感較前減退，雙眼瞼稍浮腫，伴咽癢，干咳，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白稍膩，脈弦。8 天前復(fù)查，24 小時(shí)尿蛋白定量為1.089 g。守上方加黃芩6 g。再進(jìn)14劑。

2017 年6 月24 日三診：雙眼瞼浮腫較前減退，雙下肢輕度凹陷性浮腫，余癥大致同前，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)示“尿蛋白（±），白細(xì)胞（+）”。守上方加生姜3片、大棗3枚。后期門診治療半年余，患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰。隨訪1年，未再出現(xiàn)蛋白尿。

按 本案患者為中年女性，平素工作壓力較大，情志不暢，肝氣郁滯，氣郁化火，易耗氣陰，久而氣陰不足，且患者使用激素、免疫制劑治療周期較長(zhǎng)，中醫(yī)認(rèn)為此二者性熱，久用、過(guò)用可生熱毒，更傷氣陰。腎氣不充，難以固攝，故見(jiàn)精微下泄，發(fā)為蛋白尿；脾氣不足，氣血生化乏源，清陽(yáng)不升，四肢百骸不養(yǎng)，故見(jiàn)疲乏；加之近期不慎感受風(fēng)寒，風(fēng)寒郁表，內(nèi)應(yīng)于肺，肺氣上逆，故見(jiàn)咳嗽；肺失通調(diào)，水濕不運(yùn)，故見(jiàn)眼瞼或肢體浮腫。四診合參，辨為脾腎氣陰兩虛證。阮師治以益氣養(yǎng)陰，利濕化濁之法，遣清心蓮子飲加減。方中以石蓮子為君藥，可清上焦心火，并下交于腎；配以太子參、黃芪、天冬補(bǔ)氣滋陰；地骨皮、毛柴胡清退虛熱，并取毛柴胡解毒利尿之用；茯苓、車前草、野麻草、六月雪淡滲利濕，化濁解毒，使?jié)岫緩男”愣?；佐入覆盆子補(bǔ)腎固精；甘草調(diào)和諸藥。二診患者仍干咳，考慮風(fēng)寒之邪郁久化熱，故加黃芩清肺經(jīng)郁熱。三診患者眼瞼浮腫消退，復(fù)查指標(biāo)好轉(zhuǎn)，效不更方，加生姜、大棗顧護(hù)中焦脾胃，囑其門診隨訪，鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“凡欲療病，先察其源，先候病機(jī)?！薄端貑?wèn)·至真要大論》道“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，可見(jiàn)古代醫(yī)家在診病時(shí)尤其重視病機(jī)。阮師臨證時(shí)亦強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨證論治，辨識(shí)基本病機(jī)，還當(dāng)結(jié)合天、地、時(shí)、人等影響要素，緊抓主導(dǎo)病機(jī)[5]，如此方可把握疾病發(fā)生、發(fā)展之規(guī)律，以便做到因機(jī)施治，適機(jī)論治，辨證選方，有的放矢，未病先防，已病防變，從而提高療效。臨床中切勿泥古不化，困惑于疾病表象，鎖定于專病專方，以致坐失機(jī)宜。