田影惠 張志峰

中暑是盛夏季節(jié)突發(fā)于高溫環(huán)境中的一種急性外感熱病，臨床以高熱、汗出、乏力、心慌、煩躁、驟然神昏、抽搐等為主要癥狀。其起病急、病程短、傳變迅速，病情嚴(yán)重而復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中暑的發(fā)生乃因高溫環(huán)境嚴(yán)重影響機(jī)體的代償性散熱，且勞動或活動致使身體產(chǎn)熱明顯增加。大量的熱蓄積體內(nèi)，直接作用于機(jī)體組織細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)，可引起全身細(xì)胞損傷和衰竭。同時(shí)，體液缺失、代謝產(chǎn)物蓄積、休克可進(jìn)而引起各重要器官、系統(tǒng)代謝障礙；加之炎癥介質(zhì)的釋放，可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥，發(fā)生多器官功能障礙綜合征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將降溫作為中暑救治的第一關(guān)鍵點(diǎn)，保護(hù)臟器作為中暑救治的第二關(guān)鍵點(diǎn)[2]，但仍有中暑患者因搶救無效而死亡，部分患者即便搶救成功也會留下后遺癥。

中暑屬于中醫(yī)學(xué)“暑病”范疇，其在中醫(yī)學(xué)上病名繁多，前有煎厥、中暍，后又有中暑、暑風(fēng)、暑厥、暑溫等。中醫(yī)治療中暑有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，且療效確切。筆者通過研讀相關(guān)文獻(xiàn)，按照歷史脈絡(luò)，對其源流進(jìn)行梳理，探討歷代醫(yī)家治療中暑的內(nèi)涵，以期為中暑的救治提供新思路，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 中暑病名溯源

秦漢時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述于夏季發(fā)生的煎厥，有“目盲不可以視，耳閉不可以聽；潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止”的癥狀[3]24，可知中暑在此時(shí)被稱為煎厥。《難經(jīng)》曰：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！盵4]可見，此時(shí)的醫(yī)家們將中暑歸屬于傷寒范疇中的“熱病”。東漢·許慎在《說文解字》中將“暍”訓(xùn)為“傷暑”，將“暑”訓(xùn)為“熱”[5]。同時(shí)期的張仲景在《金匱要略》中將暑熱犯表之證稱作“太陽中暍”，并將暍病分輕重：輕者以發(fā)熱汗出、煩渴尿赤、少氣脈虛為主癥；重者以頭目昏沉、猝然昏倒、大汗涔涔、四肢厥冷、脈象虛微為主癥，即“中暍死”。此后，中暍病名為晉唐沿用。

宋元時(shí)期，北宋·朱肱的《類證活人書》首次記載“中暑”一詞，曰：“中暑即背寒面垢，手足微冷，煩渴口燥，但覺倦怠，四肢卻不痛重，其脈微弱，按之無力。”[6]南宋·嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中提到江浙地區(qū)中暑之人多出現(xiàn)“搐搦不省人事”的癥狀，診脈為“浮而虛”，認(rèn)為“浮則為風(fēng)，虛則為暑，此中暑而又傷風(fēng)，謂之暑風(fēng)”，將伴有昏迷、抽搐的重癥中暑稱作暑風(fēng)[7]。

明清時(shí)期，明·張鳳逵在《傷暑全書》云：“夏月有卒然暈倒，不省人事，手足逆冷者為暑厥?！盵8]將伴有昏迷、四肢厥冷的重癥中暑稱作暑厥。而后溫病學(xué)大興，醫(yī)家將暑病從傷寒中分離出來，囊括于溫病范疇之中。清·吳鞠通在《溫病條辨》曰“偏于暑之熱者為暑溫”[9]53，論其癥狀為“口渴甚，面赤，汗大出”[9]44，當(dāng)暑溫入手厥陰心包經(jīng)時(shí)，則出現(xiàn)“身熱，不惡寒，清神不了了，時(shí)時(shí)譫語”的癥狀[9]51。

近、現(xiàn)代，西方醫(yī)學(xué)傳入我國，依據(jù)中醫(yī)學(xué)古醫(yī)籍的記載，借用“中暑”之病名。暑病有輕度、中度、重度之分，西方醫(yī)學(xué)主要論治暑病危急重癥。本文論述的中暑，即起病急、病程短、傳變迅速、病情嚴(yán)重而復(fù)雜的暑病，對其余暑病類的疾病并不涉及。

2 證治源流

2.1 宋代以前

2.1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》概括病因，明確癥狀，提出治則 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多篇論述了暑熱致病的病因、病機(jī)、病癥等。其對暑邪致病的論述主要可概括為“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”[3]631之新感暑邪，以及“凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病暑[3]238”之伏寒化溫。書中還首次描述了中暑“汗煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭……目盲不可以視，耳閉不可以聽；潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止[3]24”的癥狀，及其“暑當(dāng)與汗皆出，勿止[3]238”的治療原則，蓋因感邪之初，需使邪與汗出，切不可用斂汗之品止汗，也不可犯涼遏之弊，以免留邪。

2.1.2 《淮南子》記載救法，避暑散熱，明確治則 西漢·劉安在《淮南子·人間訓(xùn)》記載：“武王蔭暍人于樾下，左擁而右扇之?！盵10]434可知，當(dāng)時(shí)救治中暑的方法是將中暑者置于避暑之地，扇風(fēng)以散熱。同時(shí)，《淮南子·說林訓(xùn)》又道出中暑的治療原則：“救暍而飲之寒，欲救之，反為惡。”[10]393盛夏季節(jié)，天之暑氣由上而下迫，地之熱氣由下而上蒸，人在氣交之中，感觸毒熱，此乃外邪所擊，奄然悶絕，而真臟未壞。若救療有方，氣宣則蘇；若以冷觸其熱，寒熱交爭，使熱邪蘊(yùn)積于內(nèi)，不得宣發(fā)，此反為惡，熱毒累及臟腑，則速死也。

2.1.3 《金匱要略》創(chuàng)救暍法，熱熨溫中，歷代沿用 東漢·張仲景在《金匱要略·雜療方》記載救中暍死法為“屈草帶，繞暍人臍，使三兩人溺其中，令溫”[11]311，并秉承“不可使得冷，得冷便死”[11]311的治療原則。此乃人在暑天行于道路上，暑為陽邪，令人多汗而反傷傷陽，故猝發(fā)昏聵、四肢厥冷，宜以溫養(yǎng)之法，而道途中無湯藥，則外以熱水熨臍，接引陽氣也。清·高學(xué)山稱此法高明，并將其意義詳備，注為：“下焦命門之火不衰，中焦脾胃之陽自煖，則上焦胸中之真氣，氤氳充滿，暍邪必不能入。惟三焦氣虛，則流熱之邪，乘虛而襲入心肺之空，于是氣機(jī)靈道，一時(shí)伏郁而如死矣，此與卒中毒厲及客忤諸死同義也。然當(dāng)邪正相持于胸膈，得冷則微陽一斂，而暍邪如逐北之象，深入堂奧，而據(jù)其氣機(jī)之根蒂，故便死矣，與之以溫?zé)嶂疁?，使胃陽從口而上奮，則正勝邪辟而自蘇，或發(fā)為熱汗，而暍且盡散矣?！盵11]312

2.1.4 《中藏經(jīng)》外以溫養(yǎng)，內(nèi)以甘寒 《中藏經(jīng)》記載救中暍死法，其中外治法與仲景所述類似，即“取溫水，不住手澆淋臍中”，內(nèi)治則“以童子小便，合生地黃汁灌之”。同時(shí)，其也秉承“禁與冷水，只與溫熟水飲之”[12]的治療原則。唐·王燾在《外臺秘要方》言：“凡此療自經(jīng)、溺、暍之法，并出自張仲景為之，其意理殊絕，殆非常情所及，本草之所能開悟，實(shí)極救人之大術(shù)矣。”[13]549總之，此時(shí)除外用溫法急救外，也可在此基礎(chǔ)上內(nèi)服甘寒之品。因夏月多汗，人易陰陽兩虛，用藥過溫則陰竭，過寒則陽亡，故取甘寒之品，固陽益陰，兩無偏勝，以清解暑熱而平治之。

2.1.5 《外臺秘要》集諸驗(yàn)方，治法詳備 唐·王燾集初唐及唐以前的醫(yī)學(xué)著作，在《外臺秘要方》自序：“古方纂得五六十家，新撰者向數(shù)千百卷，皆研其總領(lǐng)，核其指歸[13]4?！贝藭幾攸c(diǎn)為先論而后方。其論多以巢元方的《諸病源候論》為主，且每條下必有詳注。除前文所述治法外，該書還提及灸兩乳頭法、熱物熨心法、飲干姜橘皮甘草湯、灌地漿、濃蓼湯、菖蒲汁、白面水等治法。

2.2 宋元時(shí)期

2.2.1 官修醫(yī)籍，多用丸散 宋代官方纂修《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》等內(nèi)容豐富、理論與實(shí)例兼具的醫(yī)書。其中《圣濟(jì)總錄·中暍門》載“冒犯暑熱邪氣”之中熱暍及“冒觸暑毒，蘊(yùn)蓄五臟”之中暍悶絕[14]。中暍悶絕即本文論述的重度中暑，其治法類前代。這些官修醫(yī)籍還記載了備急救生丸、黃連散、凝水石丸、萬金散、玉珠散等方劑。此類藥物劑型多為丸散，便于攜帶，故猝然起病便可應(yīng)用?？偠灾?，這些官修醫(yī)籍雖有創(chuàng)新，但總體依舊延續(xù)前代的經(jīng)驗(yàn)，存在死守成方、不求病源、諸病混治等問題。

2.2.2 思想進(jìn)步，治類前代 宋·陳無擇在《三因極一病證方論》更新了暑邪中臟腑的理論，認(rèn)為“暑喜歸心。中之，使人噎悶，昏不知人。入肝，則眩暈頑痹；入脾，則昏睡不覺；入肺，則喘滿痿躄；入腎，則消渴利小便”，并認(rèn)為“傷暑中暍，其實(shí)一病，但輕重不同”。對于中暑悶倒的急救，該書提出應(yīng)“急扶在陰涼處，切不可與冷”，當(dāng)“熱湯熨臍中及氣海”，待人得暖漸醒，“續(xù)與解暑毒藥，如白虎、竹葉石膏湯”[15]。宋·嚴(yán)用和認(rèn)為，“暑風(fēng)若作驚癇治之，多致不救”，在倉卒之際，治宜“溫?zé)崴K合香丸灌之，候期稍蘇，卻以黃連香薷散加羌活煎服”，其療效顯著。嚴(yán)用和還提出“大抵中暑悶亂，切不可便與冷水及臥冷濕地，得冷則死。唯溫養(yǎng)，候漸蘇醒，以米湯徐徐灌之，然后隨證調(diào)治”[7]的治法。

2.2.3 理論踐行，挾火挾痰，吐之清之 元·朱丹溪對前人濫用溫補(bǔ)之劑治療中暑進(jìn)行質(zhì)疑，認(rèn)為：“夏月伏陰在內(nèi)，此陰字有虛之義。若作陰冷看，其誤甚矣?！盵16]11對于中暑卒倒之暑風(fēng)，朱丹溪認(rèn)為此乃“挾火、挾痰實(shí)者，可用吐法。吐即發(fā)散也，量其虛實(shí)而吐之，吐醒后，可用清劑調(diào)治之”[16]431，即以瓜蒂散吐之，散風(fēng)行濕湯等治其痰火，香薷飲等清其暑。

2.3 明清時(shí)期

2.3.1 繼承前朝，溫開之后，辨證論治 明·戴思恭在《秘傳證治要訣及類方》記載治中暑法：要求遵循“切不可以冷水，及用十分冷劑”，或以“卻暑散水調(diào)灌下”，或以“來復(fù)丹末同蘇合香丸用湯調(diào)灌”，“或以來復(fù)丹研末湯調(diào)灌之”；待其人稍蘇后，則以“香薷飲、香薷湯煎熟去滓，入麝香少許服”，或“剝蒜肉入鼻中”，“或研蒜水解灌之”[17]。明·張鳳逵認(rèn)為，猝然暈倒、伴有四肢厥冷的暑厥為中暑陰證，“不可驟用寒涼藥，先以辛溫藥散解之”，亦可灌童便和姜汁使中暑者蘇醒；待中暑者醒后，方可“用辛涼以清火除根”。伴有手足搐攣、譫語狂呼的暑風(fēng)為中暑陽證，當(dāng)“治法以寒涼攻劫之，與陰風(fēng)不同，皆宜解散化痰，不宜汗下，有日久而脾胃弱者，宜溫補(bǔ)”[8]。明代醫(yī)家在中暑的治療中，主張先以溫開通竅，使中暑者蘇醒，再依據(jù)中暑者的情況辨證論治。

2.3.2 溫病興起，涼開之后，辨證論治 清·吳鞠通認(rèn)為：“暑溫蔓延三焦……神識不清，熱閉內(nèi)竅者，先與紫雪丹，再與清宮湯。”[9]對于神識不清，熱閉內(nèi)竅者，吳鞠通先予紫雪丹（紫雪丹開內(nèi)竅而清熱最速），再予清宮湯清熱養(yǎng)陰以善后，使熱毒清解，心神得安。因傷寒與溫病的對立性，此時(shí)的溫病學(xué)家們治療中暑多以涼開，先以安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等解毒開竅治療中暑之熱閉證，再行辨證論治。同時(shí)，葉天士在《種福堂公選良方》言“凡中暑傷暑，不可便與冷物，俟稍蘇方可投冷物”[18]，可見，外用禁冷依舊為急救中暑的首要原則。

2.3.3 針灸大成，應(yīng)用中暑，當(dāng)代發(fā)展 明·楊繼洲在《針灸大成》[19]記載：“中暑不省人事：人中、合谷、內(nèi)庭、百會、中極、氣海。”清·李學(xué)川[20]在《針灸逢源》也有相關(guān)的論述，皆豐富了中暑的治法?，F(xiàn)代醫(yī)家也常運(yùn)用針灸治療中暑，并在臨床中探索出新的急救法。如程非洲等[21]以新加香薷飲合安宮牛黃丸配合刺絡(luò)放血治療中暑有效率達(dá)92%，對比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)療法（有效率為77.33%），可見其效果顯著。陶紅[22]發(fā)現(xiàn)僅用醒腦靜注射液治療中暑有效率為66.67%，而醒腦靜注射液聯(lián)合醒腦開竅針刺法有效率為88.89%。

3 結(jié)語

張從正云：“凡解利傷寒、時(shí)氣疫疾，當(dāng)先推天地寒暑之理，以人參之?！辈⒅赋觯骸叭缡侵?，不可一概而用偏熱、寒涼及與辛溫，皆不知變通者。夫地有南北，時(shí)有寒暑，人有衰旺，脈有浮沉，劑有溫涼，服有多少，不可差玄。病人禁忌，不可不知?！盵23]隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)家們對中暑病因病機(jī)的認(rèn)識更加深入，治法方藥亦更靈活、先進(jìn)，吾輩應(yīng)遵守因時(shí)、因地、因人制宜的原則，尊古而不泥于古。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一遇熱病，便以冰敷，卻不知邪氣遇寒則內(nèi)伏，若邪無出路，必使疾病纏綿，即便愈后，亦有后遺癥。而中醫(yī)急救中暑，從秦漢到明清，始終秉承外用禁冷的治療原則。醫(yī)者若能辨證地看待古代醫(yī)家治療中暑的經(jīng)驗(yàn)，并對其進(jìn)行研究、探討，將對中暑的治療有所裨益。