林才淵 夏天衛(wèi) 沈計(jì)榮▲

痹證包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。隨著世界人口老齡化情況進(jìn)一步加劇，與衰老高度相關(guān)的疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎，越發(fā)加重社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。如今骨性關(guān)節(jié)炎已成為世界范圍內(nèi)十大致殘疾病之一[2]，我國(guó)約有6210萬(wàn)骨性關(guān)節(jié)炎患者，約占世界骨性關(guān)節(jié)炎患者總?cè)藬?shù)的1/10[3]。

附子、烏頭異名而同類(lèi)，附子屬毛茛科植物烏頭的側(cè)根，《本草綱目》[4]言：“初種為烏頭，象烏之頭也。附烏而生者為附子，如子附母也?！备阶邮枪沤裰委煴宰C的常見(jiàn)中藥之一，但其心臟毒性、神經(jīng)毒性、生殖發(fā)育毒性等亦引發(fā)了不少爭(zhēng)議[5]。筆者現(xiàn)對(duì)附子治療痹證的古今中醫(yī)認(rèn)識(shí)總結(jié)分析如下，希望能對(duì)臨床提供一定參考。

1 痹證的病因病機(jī)

1.1 醫(yī)經(jīng)學(xué)派的觀點(diǎn)《素問(wèn)·痹論》[6]言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄鹅`樞·百病始生》又言：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！薄额?lèi)證治裁·痹癥論治》[7]云：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！奔幢宰C的病因病機(jī)可分為邪盛與正虛，邪盛為標(biāo)，正虛為本，風(fēng)寒濕邪等邪氣在陽(yáng)氣不足、衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上，侵襲人體，致使經(jīng)絡(luò)不暢而形成痹證，久病之后，陽(yáng)氣進(jìn)一步受損，使痹證加重?！端貑?wèn)》所論述的痹證是古今大多數(shù)醫(yī)家對(duì)痹證病因病機(jī)理解的主流。如宋代匯編諸多醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)而成的《圣濟(jì)總錄》[8]言：“氣衛(wèi)血營(yíng)，通貫一身，周而復(fù)會(huì)，如環(huán)無(wú)端。豈郁閉而不流哉！夫惟動(dòng)靜居處，失其常，邪氣乘間，曾不知覺(jué)。此風(fēng)寒濕三氣，所以雜至合而為痹?！?/p>

1.2 傷寒學(xué)派的觀點(diǎn)《金匱要略》云:“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！奔搓?yáng)虛之人，衛(wèi)外不固，汗出受風(fēng)，風(fēng)濕相合，流注筋骨，氣血凝滯，致關(guān)節(jié)疼痛。由此可見(jiàn)，仲景對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所持觀點(diǎn)的進(jìn)一步闡述。不同的是，仲景認(rèn)為濕邪是痹證的關(guān)鍵病理因素[9]，從“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛”“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩”等論述中可以看出。同時(shí)仲景更進(jìn)一步地結(jié)合六經(jīng)辨證體系對(duì)痹證進(jìn)行論述。筆者較認(rèn)可《傷寒論翼》[10]所云:“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專(zhuān)為傷寒一科。傷寒雜病，治無(wú)二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！奔戳?jīng)辨證體系不獨(dú)適用于外感，亦適用于雜病，故可適用于痹證。太陽(yáng)經(jīng)病[11]，可見(jiàn)風(fēng)濕滯表兼見(jiàn)陽(yáng)虛，癥見(jiàn)“身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”的桂枝附子湯證；以及風(fēng)濕俱盛，表里陽(yáng)氣皆虛，癥見(jiàn)“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸”的甘草附子湯證。陽(yáng)明經(jīng)病，可見(jiàn)邪郁入里化熱，癥見(jiàn)“身無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩”的白虎加桂枝湯證。少陽(yáng)經(jīng)病，可見(jiàn)少陽(yáng)氣郁、樞機(jī)不利，癥見(jiàn)“發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼”的柴胡桂枝湯證。太陰經(jīng)病，可見(jiàn)脾虛失運(yùn)，四肢失于濡養(yǎng)，癥見(jiàn)“四肢酸疼，手足煩熱”的小建中湯證。少陰經(jīng)病，可見(jiàn)腎陽(yáng)虧虛，寒濕不化，癥見(jiàn)“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛”的附子湯證。厥陰經(jīng)病，可見(jiàn)寒入營(yíng)血，澀滯不暢，癥見(jiàn)“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”的當(dāng)歸四逆湯證。

1.3 火神派的觀點(diǎn) 火神派主張萬(wàn)病不離陰陽(yáng)，陰陽(yáng)之間，陽(yáng)主而陰從?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌穂12]言：“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴(lài)一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命。”《醫(yī)法圓通·萬(wàn)病一氣論》[13]指明，這一團(tuán)真氣便是人體的真陽(yáng)之氣[14]?；鹕衽烧J(rèn)為真陽(yáng)之氣的消長(zhǎng)變化是疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，并以此指導(dǎo)痹證的治療，認(rèn)為痹證之病因病機(jī)全歸于“陽(yáng)氣之盈縮”?！夺t(yī)法圓通·腎病腰痛》及《醫(yī)法圓通·膝腫痛》指出痹證“有陽(yáng)虛者，有陰虛者，有外邪閉束者”。陽(yáng)虛者，氣之縮，既可以是外來(lái)陰邪入體，陰邪傷陽(yáng)氣導(dǎo)致的陽(yáng)衰陰盛，也可以是用心過(guò)度、房勞不節(jié)、飲食傷中導(dǎo)致的真陽(yáng)氣衰；陰虛者，氣之盈，既可以是外來(lái)陽(yáng)邪入體，陽(yáng)邪傷陰氣導(dǎo)致的陽(yáng)盛陰衰，也可以是素秉陽(yáng)旺或過(guò)食醇酒厚味所致的真陽(yáng)氣旺。

總而言之，痹證無(wú)非虛實(shí)兩端：虛即衛(wèi)表不固或陽(yáng)氣不足，陰無(wú)以化；實(shí)則風(fēng)、寒、濕三邪雜合侵襲人體。痹證可根據(jù)三氣雜合后邪氣偏盛各有不同而分為行痹、痛痹、著痹；又可根據(jù)邪氣侵入機(jī)體層次各有不同而分為五體痹、五臟痹等。久痹之后，陽(yáng)氣進(jìn)一步損傷，氣化推動(dòng)功能減弱，形成氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物，使痹證纏綿難愈。

2 附子在痹證治療中的作用

附子味辛甘、性大熱，有大毒，善走不善守。《本草匯言》[15]稱(chēng)其為“通關(guān)節(jié)之猛藥”；《證治匯補(bǔ)》[16]言及痹證的治療時(shí)，云：“輕而新者，可以緩治，久而重者，必加川烏、附子。”《中國(guó)藥典》將附子的功效歸納為散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)、回陽(yáng)救逆。附子以散寒止痛治痹證之標(biāo)，以補(bǔ)火助陽(yáng)、回陽(yáng)救逆治痹證之本。附子治療痹證歷史悠久，張曉朦等[17]檢索東漢至清代醫(yī)藥古籍20 余部，共檢出含附子治療痹證的方劑867 首，在治療痹證的烏頭類(lèi)藥物中，附子占比60.76%，遠(yuǎn)高于川烏、草烏。

2.1 散寒止痛附子治療痹證始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[18]：“主躄拘攣，腳痛，不能行步?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》[19]對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》中附子如何治療痹證進(jìn)行了闡述：“此藥性大熱而善走，故亦善除風(fēng)寒濕三邪?！敝链舜_立了附子以散寒止痛之效治療痹證。后世醫(yī)家對(duì)此多有論述。《湯液本草》[20]言附子：“為除寒濕之圣藥也?！薄侗静萸笳妗穂21]言附子：“凡一切沉寒痼冷之癥，用此無(wú)不奏效。”《本草新編》[22]言附子：“去四肢闕逆，祛五臟陰寒?！薄督饏T要略》所記載的桂枝芍藥知母湯，方中附子性悍善通，逐五臟十二經(jīng)絡(luò)之寒；配以桂枝、麻黃、防風(fēng)祛筋骨腠理之寒。四藥合用，內(nèi)外之寒皆除，故該方尤善治外感寒濕所致的寒濕痹[23]。在現(xiàn)代中醫(yī)研究中，李雪萍等[24]從“絡(luò)病-風(fēng)藥”的角度闡釋桂枝芍藥知母湯具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、宣痹通絡(luò)之功。郭步伐等[25]認(rèn)為，天麻-附子藥對(duì)具有祛風(fēng)通絡(luò)散寒止痛之效，可有效降低炎癥因子，治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕痹。Hui C 等[26]發(fā)現(xiàn)，附子中二萜類(lèi)生物堿aconihetine A 在一定濃度下可以顯著抑制促炎介質(zhì)IL-6、IL-1β、COX-2 的產(chǎn)生以起抗炎止痛之效。Tianpeng Y 等[27]亦從附子中分離出二萜類(lèi)生物堿nagarine A 和nagarine B，二者均在體外實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出對(duì)IL-6的抑制。隨著近年研究的深入，附子的抗炎止痛之效在現(xiàn)代研究中不斷被證明[28，29]。

2.2 補(bǔ)火助陽(yáng)有報(bào)告[30，31]指明，膝骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的中醫(yī)證型是脾腎陽(yáng)虛型及腎陽(yáng)虛型。姜云升認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的根本病機(jī)是腎陽(yáng)虛致筋骨失榮，治應(yīng)溫腎陽(yáng)、健脾氣，以治其本[32]。陽(yáng)氣是人體一切生命活動(dòng)的根本動(dòng)力[33]，如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！倍阶友a(bǔ)火助陽(yáng)之效為古今所公認(rèn)?！独坠谥扑幮越狻穂34]言：“附子為陽(yáng)中之陽(yáng)，能補(bǔ)命門(mén)衰敗之火，以生脾土?！薄侗窘?jīng)逢原》[35]言附子：“暖脾胃而通噎膈，補(bǔ)命門(mén)而救陽(yáng)虛，除心腹腰膝冷痛，開(kāi)肢體痹濕痿弱?！迸R床經(jīng)方大家胡希恕認(rèn)為“痹證多在少陰”，治之應(yīng)以附子入其經(jīng)，壯其陽(yáng)[36]。醫(yī)圣張仲景在治病的過(guò)程中，猶重扶陽(yáng)，其所著的《傷寒論》共113方，用附子者22 方[37]，其中用于治療痹證的方劑有附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯等。劉賓等[38]對(duì)甘草附子湯治療骨關(guān)節(jié)疾病的文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理，認(rèn)為甘草附子湯可以通過(guò)調(diào)控炎癥因子水平及凋亡細(xì)胞相關(guān)通道蛋白質(zhì)表達(dá)，改善如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病的臨床癥狀。YANG X等[39]從附子中提取了水溶性多糖FZPS-1，并發(fā)現(xiàn)其在人造的免疫抑制模型中表現(xiàn)出顯著的免疫調(diào)節(jié)活性。胡琦等[40]研究發(fā)現(xiàn)，生附片多糖可抑制細(xì)胞向M1型極化，200 mg·kg-1生附片多糖能減輕環(huán)磷酰胺所致的脾臟損傷，具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。李連珍等[41]研究發(fā)現(xiàn)，附子可通過(guò)提高虛寒狀態(tài)下的小鼠肝臟與肌肉中SDH、Na+-K+-ATP 酶、Mg2+-ATP 酶、Ca2+-Mg2+-ATP 酶活性，改善小鼠的免疫功能。

2.3 回陽(yáng)救逆《本草正義》[35]言附子“為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外”?！端幮再x》言附子：“通行十二經(jīng)絡(luò)，無(wú)所不到?！薄侗静莘纸?jīng)》言附子：“其用走而不守，通行十二經(jīng)無(wú)所不至，能引補(bǔ)氣藥以復(fù)失散之元陽(yáng)?！惫P者認(rèn)為，附子性大熱乃純陽(yáng)之藥、命門(mén)之劑，加之其性悍善走，通行十二經(jīng)絡(luò)之力，可送其藥力達(dá)將息殘陽(yáng)之處，使局部陽(yáng)氣得復(fù)，如火之將滅，吹而復(fù)燃，故稱(chēng)回陽(yáng)。《本草新編》言附子為“回春之仙藥”。《本草匯言》言：“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒?！薄秱N(yùn)要》言附子“有退陰回陽(yáng)之力，起死回生之功?！焙同摰萚42]認(rèn)為，基于“陽(yáng)化氣、陰成形“理論，溫陽(yáng)通絡(luò)之法可進(jìn)一步提高中藥治療痹證的效果。筆者認(rèn)為，“陰成形”（筋骨皮肉等的形成）依賴(lài)于“陽(yáng)化氣”（陽(yáng)氣的氣化功能）去推動(dòng)。當(dāng)患者因外邪侵襲或年老體弱導(dǎo)致肢體局部陽(yáng)氣不足，影響“陽(yáng)化氣”功能時(shí)，“陰成形”功能亦受到影響，可能形成如骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、軟骨磨損等病理改變。而附子正以其“回陽(yáng)”之力，使肢體局部陽(yáng)氣得復(fù)，推動(dòng)局部筋骨皮肉的修復(fù)再生。吳天宇等[43]發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能顯著降低大鼠滑膜組織中TNFα、CCL5 和CXCL8 的表達(dá)，增加大鼠受損關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，改善關(guān)節(jié)損傷。YAO Z 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α 可以通過(guò)依次激活NF-κB，p50和p52，c-Fos，NFATc1來(lái)調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的分化。錢(qián)凱等[45]研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯可以調(diào)控NF-κB信號(hào)通路，進(jìn)而減少小鼠軟骨的損傷。黃思敏等[46]研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯可能通過(guò)影響如生物氧化相關(guān)蛋白、骨保護(hù)蛋白等相關(guān)蛋白的表達(dá)來(lái)降低關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-3β 和MMP-1 的含量，以減少大鼠關(guān)節(jié)軟骨損傷。LEI Z 等[47]認(rèn)為，了解Th17與Treg細(xì)胞之間的運(yùn)行機(jī)制，保持其平衡是維持骨穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵。易延逵等[48]研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯可以調(diào)節(jié)Th17 與Treg 細(xì)胞之間的平衡。除甘草附子湯外，桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯等亦可以起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。李楠等[49]研究表明，桂枝芍藥知母湯可能通過(guò)降低MMP-1、MMP-3、MMP-9、MMP-13 的含量，減少JAK2/STAT3 的表達(dá)來(lái)緩解關(guān)節(jié)軟骨破壞。桂枝附子湯中的主要活性成分芒柄花黃素亦可以通過(guò)減少M(fèi)MPs 的過(guò)度表達(dá)來(lái)起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用[50]。

3 附子治療痹證常用藥對(duì)配伍

3.1 增效之配伍附子增效配伍，一為增其能；二為補(bǔ)不足。附子配肉桂，一走一守，既內(nèi)補(bǔ)命門(mén)之火治其本，又外祛經(jīng)絡(luò)之寒治其標(biāo)；肉桂可補(bǔ)附子性悍善行之不足[51]。附子配干姜，一溫腎水之寒，一補(bǔ)脾土之暖，以使木達(dá)，筋骨柔和；干姜可增附子補(bǔ)火之能，如《證治要訣》所言：“附子無(wú)干姜不熱?！备阶优涔鹬?，桂枝善利關(guān)節(jié)、通經(jīng)脈以助附子祛筋骨經(jīng)絡(luò)之頑寒；桂枝增附子祛寒之效[52]，正如《本草撮要》所言：“生附得桂枝能溫經(jīng)散寒?！?/p>

3.2 減毒之配伍附子減毒配伍，一為抑其偏性；二為緩其峻烈；三為補(bǔ)正護(hù)中。白芍，性微寒，味酸苦，善斂，與附子相伍是抑制附子大熱傷陰的常用配伍[52]；甘草，性平，味甘，善緩，與附子相伍是緩和附子之峻烈的基本配伍[53]；人參，性平，味甘、微苦，善補(bǔ)，與附子相伍是補(bǔ)正護(hù)中減輕附子毒性的經(jīng)典配伍，同時(shí)亦有減毒增效之功[54]，正如《景岳全書(shū)》所述：“附子性悍，獨(dú)任為難，必得大甘之品，如人參、熟地、炙草之類(lèi)，皆足以制其剛而濟(jì)其勇，斯無(wú)往而不利矣?！?/p>

4 展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痹證的藥物，如非甾體類(lèi)消炎藥雖療效明確，但只能緩解一時(shí)之痛，且長(zhǎng)期使用存在胃腸道毒性、心血管不良反應(yīng)等問(wèn)題[55]。附子雖毒性較大，但正如《本草新編》所言：“附子之妙，正取其有毒也。斬關(guān)而入，奪門(mén)而進(jìn)，非藉其剛烈之毒氣，何能祛除陰寒之毒哉?！惫P者認(rèn)為，目前附子治療痹證主要集中于其“散寒止痛”的研究，未來(lái)應(yīng)以古籍為線索，以現(xiàn)代藥理學(xué)為方法，深入挖掘附子“回陽(yáng)”之效，側(cè)重于附子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷修復(fù)，對(duì)骨質(zhì)破壞的預(yù)防等“陰成形”的研究，這可能是附子治療痹證現(xiàn)代中醫(yī)研究下一步突破的方向。