岳昊陽 李寶玲 李 濤 武 颯 衛(wèi) 治

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

前庭性偏頭痛（VM）是一種偏頭痛的獨特變體，患者常有偏頭痛病史，在前庭癥狀（主要包括各種類型的眩暈或惡心）發(fā)作時，常伴有至少一項偏頭痛癥狀，持續(xù)時間數(shù)分鐘到數(shù)小時［1-2］。由于其提出時間較晚，專門針對VM 的研究很少，VM 的終生患病率約為1%，是自發(fā)性眩暈的最常見原因，患者多為女性，存在遺傳傾向［3］。VM 發(fā)病機制復雜，目前認為與三叉神經(jīng)-內(nèi)耳神經(jīng)血管功能障礙、頭痛和前庭神經(jīng)傳導通路重疊、中樞信號整合異常、離子通道功能不全及遺傳易感性有關(guān)［4］。目前國內(nèi)外對VM 的治療尚未形成共識，多參考偏頭痛的管理模式［1］，在急性發(fā)作期對癥治療，改善頭痛、眩暈及嘔吐癥狀，或抗感染治療三叉神經(jīng)血管炎癥。間歇期在生活方式的調(diào)整基礎(chǔ)常給予β受體拮抗劑、抗癲癇藥、鈣離子拮抗劑和抗抑郁藥治療［5］。目前西醫(yī)對VM 的治療手段相對不足，且西藥副作用較大，長期使用易導致患者不耐受。中醫(yī)藥在治療VM 中發(fā)揮重要作用，針灸以其較高的安全性和顯著的療效發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)將近年來針灸治療VM 的文獻和中醫(yī)學經(jīng)典歸納綜述如下。

1 中醫(yī)學對VM的認識

VM 屬于中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”的范疇，歷代醫(yī)家多以其病因病機為風、火、痰、瘀、虛等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早對其進行論述，“諸風掉眩，皆屬于肝”“上氣不足……目為之?！钡?，不僅認為內(nèi)虛會引起眩暈，邪犯經(jīng)絡(luò)及臟腑也是病因，如《靈樞經(jīng)·五邪》所論“陰痹”是邪在腎而眩暈，若邪在心亦可致眩。針灸治療注重心腎二臟的調(diào)治，如“邪在腎……取之涌泉、昆侖，視有血者，盡取之”，上氣不足導致眩暈，則“補足外踝下留之”，目前認為足外踝為太陽經(jīng)昆侖穴［6］。古代經(jīng)典記載治療眩暈的穴位較多，主要涉及督脈、足太陽、足少陽和足陽明經(jīng)等，主穴取穴以頭部為主，如風池、天柱、上星、百會、頭臨泣等。取穴方法上，上下取穴方法十分常見，所謂“病在上，取之下”，如取飛揚、解溪、申脈、足臨泣等，此外還有同名經(jīng)取穴方式，如常取合谷、陽谷等穴位?？傮w來說，陽經(jīng)的穴位得到重視，另根據(jù)病機辨證取穴，如豐隆穴祛痰，氣海、關(guān)元穴補虛。偏頭痛在古籍中記載為“頭痛”“偏頭風”“厥頭痛”等，多屬于風邪致病，其發(fā)病的特點與風邪“善行數(shù)變”的特點相類似［7］，《素問·太陰陽明論》中有言“傷于風者，上先受之”?！鹅`樞經(jīng)·厥病篇》最早提出了治療偏頭痛癥狀的取穴原則，即“頭半寒痛，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明”，頭為諸陽之會，足少陽膽循行于顳側(cè)，與偏頭痛關(guān)系最為密切。《針灸大成·玉龍歌》曰“偏正頭風痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷……若然痰飲風池刺，倘無痰飲合谷安”，絲竹空透刺率谷穴正是手少陽透足少陽。有研究發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家治療偏頭痛多為合谷、風池、百會、風府、攢竹、后溪、列缺等［8］。偏頭痛的針灸治療也注重陽經(jīng)，少陽、厥陰與其關(guān)系密切。

2 針刺療法

2.1 常規(guī)針刺

手足少陽經(jīng)皆循行于頭顱兩側(cè)，少陽經(jīng)與VM 關(guān)系密切，少陽經(jīng)穴位不僅可以改善眩暈癥狀，也可以緩解偏頭痛，少陽經(jīng)穴位是針刺治療VM 常用選穴。李珍等［9］采用少陽經(jīng)特定穴的針刺治療VM 患者，取穴（風池、率谷、外關(guān)、陽陵泉），采用平補平瀉法，治療3個月，總有效率為78.26%。頭為“諸陽之會”，陽經(jīng)是VM 的治療中最主要的經(jīng)脈，古籍記載相關(guān)取穴多來源于陽經(jīng)穴位，而督脈為“陽脈之海”，調(diào)節(jié)全身陽氣。賈世震［10］納入62 例VM 患者隨機分組，針刺組采用針刺督脈組穴的方法進行治療，取穴：百會、神庭、腦戶、風府、頸夾脊，雙側(cè)太陽、合谷、后溪，施平補平瀉捻轉(zhuǎn)行針法留針30 min，每周治療6 次。對照組口服鹽酸氟桂利嗪，治療4 周后兩組患者中醫(yī)證候量表積分、眩暈障礙積分、眩暈發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間等指標比治療前有所改善，針刺組優(yōu)于對照組，可有效減少眩暈復發(fā)次數(shù)、縮短眩暈發(fā)作持續(xù)時間。

2.2 特色針法

2.2.1 疏經(jīng)安神針 董晗碩等［11］將80 例VM 伴有焦慮抑郁狀態(tài)患者隨機分為兩組，兩組各40 例均接受鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，對照組予常規(guī)針刺法治療（取穴：百會、太陽、風池、合谷），治療組患者接受疏經(jīng)安神針刺法治療（取穴：內(nèi)關(guān)、太沖、神門、水溝、安眠、四神聰、頭維、顳三針），兩組均采用平補平瀉手法，留針30 min，治療4 周后觀察療效。結(jié)果：與對照組比，治療組患者治療總有效率更高；治療后兩組患者眩暈殘障程度評定量表（DHI）、視覺模擬疼痛量表（VAS）、廣泛性焦慮量表（GAD-7）、抑郁自評量表（PHQ-9）評分均降低，且與對照組比，治療組更低；治療組患者血清5-羥色胺（5-HT）水平均升高較對照組明顯，降鈣素原相關(guān)肽（CGRP）、P 物質(zhì)（SP）水平下降也相比對照組顯著。結(jié)果表明疏經(jīng)安神針刺法可通過調(diào)整血清5-HT、CGRP、SP 水平改善前庭癥狀，緩解焦慮抑郁狀態(tài)，相比常規(guī)針刺效果更明顯。

2.2.2 醒腦開竅針刺法 醒腦開竅針刺法源于石學敏院士治療中風病的針刺方法［12］。羅瑩等［13］選60 例VM 患者。對照組予鹽酸氟桂利嗪口服，治療組予醒腦開竅針刺療法，具體操作為：印堂穴向鼻根部雀啄輕刺，以流淚或眼球濕潤為度；上星針尖透向百會，施捻轉(zhuǎn)補法，三陰交予以提插補法；辨證選取輔穴，肝陽上亢取行間、俠溪；氣血不足取足三里、關(guān)元；肝腎陰虛取太溪；痰濁上擾取陰陵泉、豐隆針刺法；若存在失眠、抑郁等癥狀取神門。留針30 min，每日1 次。治療28 d后，治療組總有效率（83.33%）高于對照組總有效率（66.67%），可見醒腦開竅針刺法對VM 患者改善前庭癥狀、緩解疼痛有一定療效。

2.2.3 通玄針法 暈聽區(qū)位置位于耳尖直上1.5 cm處，向前以及向后各引2 cm 的水平線上，相當于顳上回中部在頭皮的投影區(qū)，常用于頭針治療眩暈、耳鳴、耳聾等，有研究表明刺激該區(qū)可以改善內(nèi)耳循環(huán)和血供，改善眩暈癥狀［14］。劉亞芬等［15］將80 例VM 患者隨機均分為治療組和對照組。對照組采用前庭康復訓練；治療組予前庭康復聯(lián)合通玄針法，選雙側(cè)暈聽區(qū)、風池、百會、辨證取配穴，暈聽區(qū)位置沿皮向后刺1.2寸，快速提插捻轉(zhuǎn)連續(xù)3～5 min，留30 min。治療2 周后，治療組在Berg 平衡量表（BBS）、前庭癥狀指數(shù)（VSI）、眩暈障礙量表（DHI）評分方面皆優(yōu)于對照組。趙振等［16］將80 例VM 患者給予鹽酸氟桂利嗪基礎(chǔ)治療，治療組給予通玄針法，對照組給予安慰針刺治。通玄針法：取穴為風池、頭維、百會、太溪、太沖、陰陵泉，在眩暈急性發(fā)作期采用瀉法強刺激，平穩(wěn)期行平補平瀉。安慰針刺：取穴為解溪、支溝、梁丘、條口、上巨虛，均施以平補平瀉法。兩組均連續(xù)治療4 周后DHI 評分、眩暈發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時間均顯著減少，且治療組優(yōu)于對照組，而5-HT、CGRP 與SP 水平僅治療組有明顯變化。因此，通玄針法臨床療效明顯，且在一定程度上可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，控制眩暈復發(fā)。

2.2.4 定坤針法 馬琳等［17］選取90 例VM 患者，隨機分為對照組45 例予氟桂利嗪和生活方式管理的基礎(chǔ)治療，治療組45 例在基礎(chǔ)治療的同時加用定坤針法治療，取暈聽區(qū)、風池、百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門穴。暈聽區(qū)采用快速提插捻轉(zhuǎn)手法，行針3～5 min，其余腧穴平補平泄手法，每日1次，治療2周。結(jié)果：治療組總有效率86.67%高于對照組總有效率64.44%。治療組DHI、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分改善程度優(yōu)于對照組，且治療組CGRP 水平降低明顯。這表明定坤針法有效降低CGRP水平，改善VM患者的癥狀，療效肯定。

2.3 電針療法

電針是在傳統(tǒng)針刺后得氣基礎(chǔ)上通以電流，以加強刺激，從而提高臨床療效的治療手段。電針可以通過調(diào)節(jié)不同的波形達到不同治療目的，如密波可以止痛、緩解血管痙攣，疏波可以興奮肌肉，促進神經(jīng)肌肉恢復等。王珍珠［18］將納入的72 例VM 患者予口服鹽酸氟桂利嗪膠囊基礎(chǔ)治療，對照組常規(guī)針刺暈聽區(qū)、風池、內(nèi)關(guān)、百會、豐隆、太沖、行間；治療組在對照組基礎(chǔ)上行經(jīng)顱重復手法聯(lián)合電針刺激雙側(cè)暈聽區(qū)，暈聽區(qū)行經(jīng)顱重復刺激手法2～3 min 后選用連續(xù)波電針治療。2 周后兩組癥狀較前明顯減輕，治療組療效更佳。蔡亞仙［19］選用雙側(cè)風池、天柱及豐隆穴予疏密波刺激20 min 治療VM 患者，2 周后相比較于口服氟桂利嗪對照組患者，治療組總有效率高于對照組、DHI、VAS 等評分改善優(yōu)于對照組。

2.4 溫針灸

溫針灸將艾灸與針刺相結(jié)合，艾灸助陽散寒，配合針灸有效改善供血。趙子燁等［20］將68 例VM 患者隨機分為對照組（鹽酸氟桂利嗪組）和觀察組（溫針灸組），每組34 例。選擇百會、率谷、太陽、足三里、三陰交行溫針灸，風池、太沖、太溪行常規(guī)針刺，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組療效顯著優(yōu)于對照組，溫針灸可以減少眩暈持續(xù)時間，降低復發(fā)率。

2.5 撳針

撳針結(jié)合了針刺和耳穴壓豆，其操作簡便，刺激持久，有研究表明撳針刺激耳穴，可以調(diào)節(jié)臟腑功能，改善腦部血液循環(huán)，增加腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平，雙向調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能［21］。蔡群峰等［22］選取80 例VM 患者，對照組口服鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上采用針刺（風池、太陽、率谷、頭維、懸鐘、外關(guān)、太沖、太溪、懸顱、足臨泣）聯(lián)合撳針（腎、肝、心、交感、神門、內(nèi)分泌）治療。針刺施平補平瀉，撳針留置3 d。治療4周。兩組治療后VAS、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、DHI評分、焦慮、抑郁評分低于治療前，且治療組低于對照組，提示針刺聯(lián)合撳針治療VM 療效顯著，能改善患者眩暈程度和情緒。

2.6 火針

火針古稱“燔針”“焠刺”，可借助火直接激發(fā)人體陽氣，具有很強的溫通和開竅作用，應(yīng)用廣泛。周俊文等［23］取穴四神聰、風府、百會、風池，對其進行火針療法，針后保持局部皮膚干燥，隔日1 次。風池、風府、翳風、安眠、內(nèi)庭、印堂、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、豐隆，采用平補平瀉針刺補瀉手法，隔日1 次，療效滿意，治療后疾病未再發(fā)作，生活質(zhì)量提高。

3 針藥聯(lián)合

相較于單純針灸治療，針藥聯(lián)合更能體現(xiàn)中醫(yī)綜合治療的特點，通過辨證論治調(diào)節(jié)臟腑達到更好的臨床療效。尹帥等［24］予對照組患者前庭康復訓練聯(lián)合口服鹽酸氟桂利嗪，治療組在對照組基礎(chǔ)上予天麻鉤藤飲配合針刺印堂、太陽、百會和率谷穴。治療12 周后發(fā)現(xiàn)治療組在改善腦血管緊張度及血流動力學異常方面明顯優(yōu)于對照組，對前庭中樞的調(diào)節(jié)也高于對照組。劉凌巖等［25］用天麻鉤藤飲合柴胡加龍骨牡蠣湯結(jié)合針灸治療VM，針灸選風池、百會、太沖、內(nèi)關(guān)、俠溪、行間、太溪，中藥在原方基礎(chǔ)上加減，對照組予鹽酸氟桂利嗪。結(jié)果顯示治療組眩暈癥狀評分、發(fā)作持續(xù)時間改善均優(yōu)于對照組，有效緩解VM 患者焦慮抑郁狀態(tài)。張立平［26］選取50 例VM 患者，觀察組予口服氟桂利嗪，治療組予針灸聯(lián)合羚角鉤藤湯治療，選穴為肝俞、中脘、行間、俠溪、風池、陰陵泉、內(nèi)關(guān)、頭維和豐隆穴，常規(guī)針刺，治療3 月。結(jié)果羚角鉤藤湯加減方合針灸治療可以顯著減輕眩暈癥狀，對患者精神、睡眠和胃腸癥狀有著良好的改善作用。郭甜甜等［27］選取患者68 例，隨機分組，每組34 例，對照組予以氟桂利嗪治療，研究組予以針灸、疏肝解郁法聯(lián)合治療。疏肝解郁法方藥（甘草、陳皮、當歸、枳殼、香附、柴胡、郁金、鉤藤、川芎、白芍、僵蠶、懷牛膝），針灸取穴（百會、行間、風池、太溪、俠溪、太沖）。結(jié)果研究組可以更顯著地改善癥狀，減少患者不良情緒。

4 灸法及其他療法

4.1 灸法

灸法通過艾絨的燃燒，通過溫陽散寒、扶正祛邪、升陽舉氣等作用達到防病治病的作用。羅紅強［28］將60 例VM 患者均給予布洛芬緩釋膠囊治療，觀察組加用魚腰穴隔姜灸治療。結(jié)果觀察組總有效率為86.67%，高于對照組的63.33%，表明魚腰穴隔姜灸可以改善VM 癥狀。范迪慧等［29］將62例VM 患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組予麥粒灸百會穴，每次灸3壯，每周1次，對照組予口服氟桂利嗪治療，8周后比較兩組療效及DHI評分。結(jié)果顯示觀察組兩者皆優(yōu)于對照組。提示麥粒灸百會穴治療方案臨床療效強于口服氟桂利嗪治療。

4.2 耳穴壓豆

“耳者，宗脈之所聚也”，耳穴壓豆通過刺激耳部特定穴位可以治療全身疾病，以其較好的安全性、便捷性在臨床上普遍應(yīng)用。陳曉琳等［30］選取114 例VM 患者，兩組均給予鹽酸氟桂利嗪基礎(chǔ)治療，觀察組予耳穴壓豆（神門、肝、脾、內(nèi)耳、顳、外耳、三焦），結(jié)果顯示：觀察組中醫(yī)證候總有效率高于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組。涂佳［31］予鹽酸氟桂利嗪膠囊加用耳穴壓豆治療VM 患者，選取肝、脾、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)耳、神門、腎上腺，相對于只使用鹽酸氟桂利嗪的對照組，使用耳穴壓豆能夠在早期明顯降低前庭性偏頭痛患者的眩暈程度，能夠很好地減少其VAS、TCMSSS和DHI評分，具有非常明顯的臨床效果。

4.3 刮痧聯(lián)合藥罐

張勇［32］將80 例VM 患者分為對照組（甲磺酸倍他司汀治療）與觀察組（甲磺酸倍他司汀+刮痧與中藥竹罐治療）各40 例。刮痧部位為正中額、四神聰、百會穴、太陽穴、角孫穴、風池穴、肩井穴以及兩側(cè)膽經(jīng)和頸部，以痧出透為原則。中藥竹罐方藥：伸筋草、陳皮、白術(shù)、茯苓、王不留行、三七、當歸、天麻。治療部位：足三里、神門、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交及太溪穴，留罐10 min，治療1 個月。結(jié)果：觀察組中醫(yī)證候積分和DHI 評分均較對照組低，SF-36 評分均明顯高于對照組；觀察組眩暈發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間較對照組減少或縮短，臨床總有效率較對照組高。這提示刮痧聯(lián)合中藥竹罐治療前庭性偏頭痛療效確切，能夠顯著緩解患者眩暈癥狀，減少眩暈發(fā)作次數(shù)，縮短眩暈發(fā)作持續(xù)時間。

5 討論與展望

針灸在中醫(yī)藥領(lǐng)域具有獨特的優(yōu)勢，在腦系疾病中有著廣泛的受益群體。目前針灸在改善偏頭痛癥狀和治療腦血管疾病上取得了很大的成果，VM 作為一種中樞性眩暈，在針灸治療方面同樣有著巨大的潛力。然而VM 疾病由于其確定為獨立疾病時間較晚，其相關(guān)研究十分欠缺，但該類患者在眩暈門診日益增多，需要加強對該領(lǐng)域的探索。隨著近年來對該領(lǐng)域的關(guān)注度的提高，相關(guān)研究也逐漸增加，但是仍然存在有待改進之處，主要包括：1）VM 機制較為復雜。近年來相關(guān)研究逐漸增多，其存在復雜的前庭系統(tǒng)、丘腦和皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域的異常激活，與失眠、焦慮等疾病關(guān)系密切，目前認為5-HT、CGRP、NO 和P 物質(zhì)是導致發(fā)病的重要因素。針灸可以多靶點改善VM 癥狀，在調(diào)節(jié)5-HT、CGRP、P 物質(zhì)水平，和改善腦部血供方面具有優(yōu)勢，然而目前缺乏足夠的動物實驗和基礎(chǔ)研究，對針灸治療VM 的效應(yīng)機制研究不足，未來相關(guān)機制方面的探討研究是需要攻克的重點。2）針灸治療VM 潛力巨大。古代醫(yī)家關(guān)于治療該疾病癥狀的論述十分豐富，其中部分內(nèi)容被當代醫(yī)家采用，取得良好的臨床療效，但是仍有許多內(nèi)容需要挖掘；此外針灸治療手段豐富多樣，包括普通針刺、頭針、電針、艾灸等方法，各有其特色，需要拓展在臨床方面的應(yīng)用。3）目前針灸治療VM 的臨床研究仍然較少，缺乏規(guī)范化、大樣本、多中心、多角度的臨床試驗，此外目前神經(jīng)系統(tǒng)共病研究也是熱點之一，VM 患者常伴有精神心理方面的問題，而針灸對此改善效果良好，需要進一步深入研究針灸對VM 患者精神改善作用。4）VM 作為一種發(fā)作性疾病，部分患者有明顯的先兆反應(yīng)，在先兆期的干預也尤為重要，因此需要探索針灸對該疾病的預防性治療，以完善VM的治療體系，推動該領(lǐng)域的研究和臨床應(yīng)用。