劉小靈 劉 南

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

膿毒癥實際上是機體對感染的失控反應(yīng)而導(dǎo)致的威脅生命的器官功能障礙，是重大疾病死亡的主要原因之一［1］，它是集“炎癥反應(yīng)”“器官衰竭”與“免疫紊亂”于一體的全身炎癥反應(yīng)綜合征。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)在抗感染治療、免疫調(diào)節(jié)及其他生命支持治療方面有了很大的進展，但高昂的治療費用、遺留的器官功能損害、細菌耐藥性的增加、居高不下的死亡率迫切需要新的補充及替代療法［2］，中醫(yī)藥治療在膿毒癥治療上有著獨特的優(yōu)勢，整體觀念和辨證論治貫穿著治療的始終，從圓運動及一氣周流理論論治膿毒癥為治療提供新思路。

中醫(yī)藥在膿毒癥的治療上有多個切入點，膿毒癥在中醫(yī)傳統(tǒng)古籍中并無確切病名記載，但是依據(jù)它的臨床癥狀及疾病進展，從《傷寒論》等古籍中發(fā)現(xiàn)相似癥狀的記載，故將其歸于“熱病”“溫毒”“厥脫”等范疇。目前眾多醫(yī)者認為膿毒癥的主要病因病機為“正虛邪盛”，正氣不足，邪氣內(nèi)盛［3］，《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·移精變氣論篇》有言“精神內(nèi)虛，故小病必甚；無正氣以勝邪，故大病必死也”?！队駲C真藏論篇第十九》“蓋邪之所湊，其正必虛，是以邪氣盛者死，正氣虛者亦死也”。而本病的病理因素主要與毒、熱、瘀、痰、虛等有關(guān)［4-7］，本病的病理機制錯綜復(fù)雜，對此，本文基于圓運動理論與一氣周流理論在前人論點上提出新思考，加以臨床總結(jié)，分論述如下。

1 從圓運動與一氣周流理論認識膿毒癥

1.1 “圓運動”及“一氣周流”理論的基本內(nèi)涵

清代名醫(yī)黃元御的“一氣周流”理論之“一氣”即為中氣，由先天一元中氣化生而來，他提出“中焦土氣斡旋，左路木火生發(fā)，右路金水斂降，升降陰陽之權(quán)在乎中，己土升，則乙木上達而化清陽，戊土降，則辛金下行化濁陰”，是“一氣周流”的理論模型［8］，認為中氣在二土之交，土氣斡旋化生木火金水四象，在人體為肝、心、肺、腎四臟，四象實乃脾胃之左右升降而變化者也，木火之能生長者，太陰己土之陽升也，金水之能收藏者，陽明戊土之陰降也。中氣旺則戊己轉(zhuǎn)運而土和，中氣衰則脾胃濕盛而不運。彭子益的圓運動思想繼承于黃元御的“一氣周流，土樞四象”思想，他認為人身與宇宙同屬于大氣的圓運動，圓運動的中心，即為生物環(huán)境的大氣圓運動的中心，中者，降沉升浮之中位也，陽性動，陰性靜，靜則沉，動則浮。由靜而動則升，由動而靜則降，升降浮沉一周，則生中氣。此為大氣圓運動之所由來［9］，彭子益提出“中氣如軸，四維如輪，軸輪運行”的圓運動理論，除了繼承黃元御的思想，他還繼承了《周易》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及汲取金元各大家思想之長，在中國傳統(tǒng)文化及中醫(yī)基礎(chǔ)理論方面有極深的造詣，黃元御和彭子益二人都宗中土之氣為人的生理病理之樞，并融合理論于治療之中，彭氏完善了對溫病及多種內(nèi)傷雜病的病因病機的深刻認識，圓運動及一氣周流理論描述的是人體存在的狀態(tài)。中氣升降運動形成圓的一氣周流。

1.2 膿毒癥的病機闡述

根據(jù)癥狀表現(xiàn)，將膿毒癥歸納為“傷寒溫病”類的意見被眾多專家所認同［10］，為了便于臨床分型，本文將膿毒癥根據(jù)癥狀表現(xiàn)之輕重程度分為初期，極期，后期，總結(jié)各期病程主要矛盾。

1.2.1 發(fā)病之初，疏泄失常 初期主要病理為氣機升降疏泄失常，彭子認為溫病者，乃木火偏于疏泄，金失收斂，水失封藏之功，木氣升發(fā)失常，并感受時令偏疏泄的大氣，引動里氣則得病，內(nèi)傷者，病于人氣之偏，膿毒癥初期邪氣尚未深入，溫則木氣疏泄失司，圓運動平衡被打破，木之氣溫，升而不已，積溫成熱，氣機升降失常，疏泄太過，肝氣旺，肺氣降而不及，郁而化火，發(fā)為高熱，衛(wèi)氣抗邪，正邪交爭，時時而寒戰(zhàn)，頭項肢酸，肺金被沖，而失收降之令，發(fā)為氣促，風(fēng)木克脾土，腹?jié)M腹脹，肝主升發(fā)，肺主斂降，肝肺氣機失調(diào)，升降樞機失常，圓運動不圓，乃發(fā)而病。

1.2.2 發(fā)病漸入，毒熱瘀阻 中期邪氣漸漸入里，深入營分血分，熱毒深入里化瘀，熾毒凝聚，溫邪內(nèi)陷，煉血而為瘀，熱迫血行，血逸脈外，瘀斑瘀點顯現(xiàn)，血舍魂，心主血屬營，溫?zé)崛霠I血，邪陷入心，心包在外，代心受邪，則神志異常，或神昏譫語，心神被擾，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，夜寐難安，溫毒深入臟腑，在肺，肺主一身之氣，壯火散氣，肺葉焦則鼻煽喘促，肺為貯痰之器，溫邪內(nèi)犯，肺斂降之功受礙，病理產(chǎn)物積滯，釀膿化腐，甚者張口抬肩，涌吐紅色血痰；肺與大腸相表里，肺氣不通，熱結(jié)腸腑，腑氣不通，則胃腸功能紊亂、燥屎內(nèi)結(jié)；在肝脾，脾為氣血生化之源，中焦受邪則斡旋失常，四象之輪受到影響，毒熱瘀痰膠結(jié)，中焦升降失常，脾不升則肝左升之路受阻，胃不降則肺右降之路受礙；膽汁疏泄亦可失常，膽汁者，苦汁也。邪在膽則逆在胃，膽液瀉則胃氣逆而口苦，若外逸肌膚，發(fā)為黃疸。

1.2.3 發(fā)病末期，陰陽雙虧 末期邪氣羈留，正氣不足，邪戀正虛，溫?zé)嵝岸緜罢骊帲I陰不足，難以上行以滋心陽，心陽亢于上，陽亢太過耗損心陰，心藏血，邪傷陰及血，陰傷血少，陰陽互根，陰損及陽，陽主動，陽氣鼓動無力，陰血于內(nèi)不足，則脈沉無力，微細欲絕，或脈大無根，四維運轉(zhuǎn)不行，中軸源動力不足，圓運動平衡不能得到糾正，水火不能既濟，陰陽不能交合，離絕則死，類似于今膿毒癥休克后期之心衰，休克，多器官功能障礙等表現(xiàn)。

2 治則治法

圓運動及一氣周流理論注重對中氣的顧護，黃氏曰四維之病，皆因于中氣，中氣乃水火之機，升降之軸。彭氏指出溫病病源于疏泄偏勝而收斂不足，收斂為肺金所主，脾胃乃肺金之主，脾胃之氣足，肺收斂之氣方足，中氣在脾胃之間，故而顧護中氣，升清降濁，兼及四維乃膿毒癥之治療大則，貫穿疾病進展之始終，根據(jù)膿毒癥的病程進展分期辨治，運用圓運動及一氣周流的理論，兼以調(diào)暢氣機，恢復(fù)升降，清熱解毒，清營涼血，活血通瘀，溫腎滋陰，調(diào)和陰陽等治法以運四維，和營衛(wèi)，復(fù)津液，通瘀絡(luò)，清腑熱，生中氣，資元氣，治法雖多，總結(jié)來看不外乎運軸以復(fù)輪，運輪以復(fù)軸，及軸輪并運三法，使軸輪復(fù)轉(zhuǎn)，龍虎回環(huán)，氣復(fù)周流而圓運動復(fù)原。

2.1 初宜暢，復(fù)升降

膿毒癥初期，以恢復(fù)氣機升降為治療之要，以藥性之偏糾人氣之偏，木疏泄太過，金收斂不及，治宜以收斂之藥，彭子善用烏梅治溫病，他認為溫病多虛，由本氣自病，木火偏疏，金氣不斂，相火外浮而成，烏梅收而澀又能生津，斂相火、補木氣，配以白糖補中虛而不橫膩中焦，對于早期膿毒癥患者有指導(dǎo)用藥意義，臨床上處于早期的膿毒癥患者較為少見，一是病勢進展疾速，二是早期疾病特點不明顯，發(fā)熱癥狀與眾多疾病的進展相類似，難以立辨，往往還未覺察，疾病就已經(jīng)進入下一階段。盡管如此，彭子的圓運動理論及他的用藥思想仍值得后人深思與借鑒，后人借鑒調(diào)暢氣機之思路，用柴胡、青蒿、半夏升、白芍、大黃杏仁等藥降，復(fù)肝木疏泄之功，升中有降，疏收有度，復(fù)圓運動之機。有研究顯示升降散對早期膿毒癥患者的病情有逆轉(zhuǎn)之功［11-12］，僵蠶、大黃、蟬蛻、姜黃，升清陽而降濁陰，升降相宜，氣機復(fù)原，人得安和。

2.2 中宜清，通瘀絡(luò)

膿毒癥中期，毒邪深入，累及瘀痰熱內(nèi)結(jié)，熱在氣分，熱重，渴重。彭子善用枳實銀菊散清熱降火，生枳實、金銀花、菊花、薄荷、竹葉、桔梗、天花粉、玉竹，熱結(jié)陽明，日哺譫語，可與黃龍湯加減下熱結(jié)，若熱入血分，則養(yǎng)血清熱，以阿膠、雞子黃、龜板、鱉甲養(yǎng)血滋陰，赤芍、牡丹皮，黃連清虛虛實實之熱，腑實者加枳實，劉清泉教授用清營湯、犀角地黃湯據(jù)證候加減化裁，水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、金銀花、連翹、竹葉等藥合奏涼血散瘀、清熱透氣、通絡(luò)透毒之功［13］。若中焦斡旋失常，脾土不升，胃土不降，胃不降則肺金不降，肺不降則大腸不通，腸腑積滯，瘀結(jié)難下、有研究顯示運用通腑泄熱方能使膿毒癥的死亡率降低，通腑泄熱方含大黃、虎杖、地膽草、芒硝、山梔子、龍膽草、忍冬藤、萊菔子，諸藥合用，有蕩滌腸腑、清熱泄?jié)?、通里攻下的功效，肺與大腸相表里，中焦胃腑降則軸心轉(zhuǎn)，軸心轉(zhuǎn)帶動四維轉(zhuǎn)，腸腑之氣通則肺氣通，肺氣通則能肅降，肺降則心火能降，中焦升降自如則一氣周流，陰陽二氣生則上下回周，升降運動恢復(fù)則帶動臟腑氣血功能恢復(fù)，一氣周流復(fù)轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，圓運動氣機循環(huán)則生機復(fù)現(xiàn)［14］。

2.3 末宜溫，助心腎

膿毒癥后期，邪戀正傷，邪傷陰亦傷陽，彭氏指出溫邪疏泄太過本是陰傷，陽邪疏泄在外，里陽愈少，陰陽兩虛，治療以扶正固本為主，今主要表現(xiàn)為膿毒癥休克，四肢發(fā)冷，喘促不得臥，心悸，多用真武湯，四逆湯以救逆助陽，若津虧氣耗，眼眶深陷，以芪參湯等益氣養(yǎng)陰。李可老先生重用附子加益氣生津之人參以回陽救逆助陰，破格救心湯中重用附子挽救心衰休克［13］，厥逆暴脫，陰竭陽脫，元氣暴亡，膿毒癥后期患者心衰乃至全身臟腑器官功能衰竭，陰寒困體，重用附子通行十二經(jīng)陽氣，陽氣得通，生機復(fù)現(xiàn)。劉清泉教授認為末期正氣不足與瘀毒傷絡(luò)并存，故先用獨參湯大補元氣，后以參附湯合生脈散加活血通絡(luò)之三七、紅花、當歸等達回陽救陰，活血通絡(luò)之效［15］。扶正之法當講求扶陽為主，滋陰為輔，心腎陽氣陰液得復(fù)，氣含陰陽，陽升陰降，升降樞機得利，水火既濟，水為坎，火為離，陰中有陽，陽中有陰，坎離交合，氣得周流回環(huán)，機體失調(diào)逐漸得復(fù)，運輪以軸，旋即得生［16］。

3 驗案舉隅

患某，男性，69 歲，因反復(fù)發(fā)熱3 d 于2023 年3 月7日入院治療，熱峰為38.3 ℃，入院患者癥見：發(fā)熱，時感腰酸，尿頻尿急尿痛，無泡沫尿及肉眼血尿，偶有胸悶、氣促、咳嗽咳痰，舌紅，苔薄白，脈弦滑，生命體征：體溫38.0 ℃，脈搏75 次/min，呼吸20 次/min，血壓154/75 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），患者既往高血壓病、糖尿病史，查體腹平軟，無壓痛及反跳痛，腎區(qū)無叩擊痛，完善相關(guān)檢查后CT 示雙腎多發(fā)結(jié)石（右腎鑄型結(jié)石）及右腎積水，膀胱結(jié)石及雙側(cè)輸尿管輕度積水，3月17 日血液分析：白細胞總數(shù)13.09×109/L，中性粒細胞百分數(shù)83.9%，尿組合：白細胞數(shù)416 個/μL，紅細胞568個/μL。經(jīng)各?？茣\后考慮患者右腎結(jié)石引起梗阻并繼發(fā)感染，需及時解除梗阻及控制感染，患者于3月17日18∶30 行經(jīng)皮右腎穿刺造瘺置管引流術(shù)后突發(fā)寒戰(zhàn)，氣促明顯，煩躁不安，心率142次/min，血氧96%，呼吸30次/min，血壓測不出（患者煩躁無法配合），經(jīng)對癥處理后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療，中醫(yī)診斷：溫?zé)岵☆?。西醫(yī)診斷：膿毒癥休克，西醫(yī)治療予持續(xù)右腎穿刺造瘺置管引流，抗感染、抗炎、化痰平喘、改善心功能、護胃等對癥治療，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，中藥以清熱通淋。利濕退熱為法，方以三金排石湯加減：金錢草60 g，海金沙30 g，雞內(nèi)金15 g，滑石30 g，白茅根30 g，郁金10 g，甘草10 g，黃芪20 g，鹽杜仲15 g，墨旱蓮20 g，酒女貞子15 g，白芍15 g。在此方基礎(chǔ)上加減共進3 劑，每日1劑，配合血必凈注射液、黃芪注射液，患者體溫恢復(fù)正常，血壓逐漸平穩(wěn)，停用血管活性藥物及血必凈注射液，3 月20 日患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回普通病房，經(jīng)復(fù)查，患者凝血指標，感染指標，D-二聚體均較前大大改善，4月7日患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

按：該患者因腎結(jié)石梗阻引起梗阻并迅速引發(fā)感染，進展到膿毒癥休克，隨后多器官功能障礙，心衰，腎肝肺功能障礙，病情危重。在本例病案中以中西結(jié)合治療快速控制感染，阻止病情進一步惡化，患者病已至中末期，各臟腑氣機逆亂，功能失常，中藥處方以三金（金錢草、海金沙、雞內(nèi)金）與滑石、白茅根共清熱利尿，通淋消石，佐郁金、白芍活血涼血，養(yǎng)肝斂陰，另有杜仲、墨旱蓮、杜仲、女貞子補肝腎，黃芪益氣健脾、清熱降濁與補益中氣并進，攻補兼施，以恢復(fù)各臟腑氣機升降為要，使邪熱瘀濁有通路而去，中焦氣得助力，運用人身圓運動及一氣周流理論，治以軸輪并運，遵循顧護中氣，升清降濁，兼顧四維的治療大合清熱通瘀，利尿通淋之法，用藥性之偏糾正人氣之偏，使氣得降，降而已升，升降得復(fù)，審其治法之旨，恢復(fù)氣機圓運動貫穿治療始終，通滯氣以調(diào)升降，清積熱而護津液，皆宗于顧護中氣，升清降濁，兼及四維的治則，人身氣機圓運動復(fù)圓，陰陽自和，疾病向愈。