王 曼 李 磊 許碩貴

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

熱射?。?］指的是在高溫高濕環(huán)境和（或）劇烈運(yùn)動(dòng)后，機(jī)體失代償后出現(xiàn)核心體溫升高（≥40℃），中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至引發(fā)多器官損傷以及嚴(yán)重凝血功能障礙的一種致命性疾病。熱射病可以分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病，前者好發(fā)于體弱之人，由于暴露于高溫高濕環(huán)境而引發(fā)；后者多為軍人、運(yùn)動(dòng)員等從事高強(qiáng)度或長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病。發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘率和致死率高是熱射病的典型特點(diǎn)，隨著全球氣溫變暖、極端氣候的頻繁出現(xiàn)，熱射病的發(fā)病率也在逐年攀升，但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于熱射病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)有限，缺乏特效藥物，防治效果不理想，熱射病已經(jīng)成為一個(gè)亟待解決的難題。

熱射病屬于重度中暑，是中暑中最嚴(yán)重的一種?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“中暑”的記載，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣不足、外感暑熱導(dǎo)致中暑，且“暑多兼濕”，濕邪也是發(fā)病的關(guān)鍵因素。暑為陽邪，其性炎熱升散，易耗氣傷津，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣隨津脫、氣陰兩虛；暑邪致病，常常傳變迅速，內(nèi)陷心營會(huì)損傷血絡(luò)，生痰動(dòng)風(fēng)，擾亂神明。因此，治療時(shí)多遵循清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、清營涼血、息風(fēng)開竅的原則［2］。中醫(yī)藥防治熱射?。ㄖ匕Y中暑）歷史悠久，手段豐富，療效顯著，本文按照外治法和內(nèi)治法的分類方式將其綜述，以期推動(dòng)中醫(yī)藥在熱射病防治中的應(yīng)用與研究。

1 中醫(yī)外治

外治法是中醫(yī)的特色療法，主要包括針灸、推拿、耳穴、敷貼等，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、效的特點(diǎn)，毒副作用小，易于開展推廣，尤其適用于急癥，單獨(dú)或聯(lián)合使用救治熱射病療效顯著。

1.1 刺絡(luò)放血拔罐療法 快速降低核心體溫是決定熱射病救治效果和預(yù)后的關(guān)鍵，目前西醫(yī)主要采用物理降溫。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“出血之與發(fā)汗，名雖異而實(shí)同”，刺絡(luò)放血有助于瀉熱降溫、開竅醒神，對(duì)于背部等肌肉組織豐厚的部位，單純針刺不易放血，通常與拔罐聯(lián)合。臨床研究顯示［3］，和西醫(yī)常規(guī)治療相比，采用刺絡(luò)放血聯(lián)合大椎及背俞穴拔罐能夠較快降低中暑患者體溫，提高治愈率。大椎穴主一身之陽，在此處放血可奏退熱醒神之效。尤其是對(duì)于形體嬌嫩，易于中暑的小兒患者，大椎穴拔罐能夠快速降溫，且安全無創(chuàng)、接受度高［4］。研究證實(shí)［5］，放血能夠抑制炎癥反應(yīng)，加快血液循環(huán)，促進(jìn)病理性產(chǎn)物排出，發(fā)揮退熱作用。需要注意的是對(duì)于肢冷汗出、脈細(xì)數(shù)而微的氣陰兩虛或者已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙的熱射病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

1.2 針灸 《針灸大成》有云：中風(fēng)中暑不省人事，針“人中、百會(huì)、中沖、合谷”，針灸治療中暑常有立竿見影之效。陶紅［6］利用醒腦開竅針刺聯(lián)合醒腦靜注射液治療熱射病患者，有效率高達(dá)88.89%，體溫下降時(shí)間以及肝腎功能、心肌酶恢復(fù)情況優(yōu)于單用醒腦靜組。針灸還能修復(fù)熱射病引起的神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)的損傷［7-8］，對(duì)熱射病患者后期的康復(fù)有重要意義。此外，補(bǔ)法針灸百會(huì)、內(nèi)關(guān)、心俞、氣海穴可以發(fā)揮預(yù)防中暑的作用。針灸防治熱射病可以貫穿疾病的整個(gè)過程，在使用時(shí)需要選用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法和穴位，不可呆板硬套。

1.3 推拿 推拿可以推動(dòng)經(jīng)氣循行，調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡且安全無創(chuàng)，在成人及小兒中暑的防治方面療效顯著。據(jù)報(bào)道［9］用冰袋冷敷結(jié)合主要肌肉群的推拿按摩治療熱射病患者有效率達(dá)70%，生存率高達(dá)100%。系統(tǒng)回顧和薈萃分析也論證了小兒推拿解熱的安全性與有效性［10］。目前的研究顯示［11］推拿防護(hù)中暑的機(jī)理可能與放松肌肉、擴(kuò)張血管、加快血液循環(huán)、促進(jìn)熱量的散發(fā)和有害物質(zhì)的代謝、調(diào)控下丘腦的發(fā)熱介質(zhì)、興奮退熱中樞神經(jīng)等相關(guān)。推拿防治中暑時(shí)在手法和時(shí)間的選擇上需要因人而異，還可以結(jié)合精油等來增強(qiáng)效果。此外，刮痧、復(fù)方中藥水煎劑保留灌腸等方法也可以縮短熱射病患者體溫恢復(fù)時(shí)間，顯示出良好的應(yīng)用前景。

2 內(nèi)治法

內(nèi)治法是中醫(yī)的傳統(tǒng)療法，在整體觀念、辨證論治的思想指導(dǎo)下，利用復(fù)方湯劑、口服中成藥、中藥注射液、中藥單體對(duì)熱射病患者進(jìn)行系統(tǒng)性、全身性調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治，可達(dá)到“未病先防，既病防變”的效果。

2.1 中藥復(fù)方湯劑 藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，方中藿香、紫蘇葉、白芷辛散芳香，祛外濕散暑熱；大腹皮、茯苓等健脾化濕利水，利內(nèi)濕以降暑，共奏解表化濕、理氣和中之效，防治中暑臨床療效確切，借助現(xiàn)代制藥技術(shù)，開發(fā)了藿香正氣滴丸、口服液等多種劑型。與放血、針刺等聯(lián)合使用，可以提高熱射病的治療效果；在高溫作業(yè)或者軍事訓(xùn)練中與物理降溫手段結(jié)合能顯著降低中暑發(fā)病率［12］。其作用機(jī)理可能與上調(diào)緊密連接蛋白3 的表達(dá)，保護(hù)腸道屏障功能有關(guān)［13］。需要注意的是對(duì)于平素氣陰不足或大汗而致氣陰兩衰的中暑患者需要慎用。白虎湯是《傷寒論》中清氣分實(shí)熱證的代表方。方中重用辛甘大寒的石膏透熱外出，配知母滋陰清熱，退熱效佳。粳米、甘草顧護(hù)脾胃且有助于石膏的吸收，全方配伍協(xié)同增效，有清熱除煩、生津止渴之功。研究表明其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)炎癥因子和腸道菌群等相關(guān)［14］。對(duì)于熱盛且耗氣傷陰患者，則以白虎加人參湯為佳。中暑后期多“余熱未盡，氣陰兩傷，胃氣失和”，多選竹葉石膏湯調(diào)補(bǔ)。龍峻標(biāo)等［15］用加味竹葉石膏湯治療咽拭子采樣人員中暑先兆，發(fā)現(xiàn)其可快速緩解癥狀，恢復(fù)體力。王氏清暑益氣湯是清代醫(yī)家王孟英在李東垣清暑益氣湯基礎(chǔ)上，根據(jù)“夏暑發(fā)自陽明”“暑濕初起在手太陰”理論創(chuàng)立，藥用西洋參、石斛、麥冬、竹葉、荷葉、知母、西瓜翠衣等，具有清暑益氣、養(yǎng)陰生津的功效，主治暑病兼氣虛之證。該方可以提高肌肉耐力及運(yùn)動(dòng)能力，抗疲勞，促進(jìn)熱習(xí)服，預(yù)防熱射病。同時(shí)在治療中暑時(shí)，其效果也優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療［16］。其作用可能與調(diào)控?zé)嵝菘说鞍?0（HSP70）水平、下調(diào)TLR4/MyD88/NF-κB 通路，減輕高溫引起的炎癥反應(yīng)及心血管損傷相關(guān)［17］。香薷散、行軍散、黃芪四君子、清熱解暑散、清營湯加減、清暑一號(hào)等諸多經(jīng)方或者自擬方都有防治中暑的潛力，只要辨證論治，對(duì)癥下藥，便可收效。

2.2 口服中成藥 安宮牛黃丸是著名的“涼開三寶”之一，方選牛黃、麝香為君藥，前者味苦性涼，清心解毒、豁痰開竅；后者辛溫，通行十二經(jīng)，為開竅醒神要藥。輔以水牛角、黃連、冰片、朱砂、雄黃等共奏清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅之效，用于高熱昏迷的急性患者，療效顯著且安全性高。臨床實(shí)踐證實(shí)［18］安宮牛黃丸有助于熱射病患者降溫、促醒，具有巨大的應(yīng)用前景。研究顯示該藥能夠調(diào)節(jié)Th17/Treg 平衡，抑制血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥因子水平［19］，恢復(fù)腸道菌群穩(wěn)態(tài)，改善腦缺血再灌注［20］等諸多作用。生脈飲以生脈散為基礎(chǔ)制成，有生脈固脫、益氣養(yǎng)陰之效，適用于氣陰兩傷之中暑，能快速改善患者的臨床癥狀。預(yù)防性服用生脈飲，能夠有效抗疲勞、提高熱耐力；減輕熱射病引起的血管內(nèi)皮損傷，抑制血小板和凝血因子的大量消耗，改善凝血功能障礙；促進(jìn)線粒體自噬和線粒體重建，緩解熱應(yīng)激誘導(dǎo)的肝損傷［21-22］。隨著臨床的廣泛應(yīng)用，生脈飲還被開發(fā)成膠囊、顆粒、注射液等多種不同劑型。臨床常用的龍虎人丹、十滴水、玉樞丹、通心絡(luò)膠囊、一清膠囊、熱毒平顆粒等中成藥都能夠一定程度緩解中暑患者癥狀，防治熱射病。

2.3 中藥注射液 醒腦靜注射液源自安宮牛黃丸，主要取其中麝香、郁金、梔子、冰片4 味藥經(jīng)過現(xiàn)代技術(shù)提取精制而成，通過靜脈注射的給藥方式能夠快速有效地促進(jìn)熱射病患者意識(shí)恢復(fù)和核心體溫的下降，治療有效率高，無不良反應(yīng)［23］。與針刺、早期持續(xù)血液凈化、高壓氧等聯(lián)合使用能夠顯著提高熱射病防治效果。其作用機(jī)制［24］可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激、下調(diào)血管內(nèi)皮素的表達(dá)、減輕血管內(nèi)皮損傷、改善血腦屏障功能等相關(guān)。血必凈注射液是在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上，根據(jù)“菌、毒、炎并治”理論研制而成，具有抗炎、抗氧化、抗凝、改善微循環(huán)等作用。研究顯示血必凈注射液減少IL-6、TNF-α 等炎癥介質(zhì)釋放，抑制炎癥瀑布效應(yīng)，減少多器官功能障礙綜合征（MODS）和膿毒癥的發(fā)生［25］。血必凈注射液中含有紅花黃色素A、芍藥苷、丹參素等活血化瘀成分，能拮抗熱射病引起的超氧化物歧化酶（SOD）活性的降低和活性氧（ROS）水平的升高，改善微循環(huán)［26］。此外，血必凈注射注還可以通過改變腸道菌群的豐度和代謝，修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能等機(jī)制防治中暑［27］。熱毒寧注射液、復(fù)方麝香注射液、痰熱清注射液、清開靈注射液等用于重癥中暑患者，也可以發(fā)揮解熱、抗炎、醒神等作用。

2.4 單味中藥及其有效成分 姜黃素是中藥姜黃的主要活性成分，具有抗炎、抗氧化、清除自由基等多種生物學(xué)特性。已經(jīng)證實(shí)姜黃素可以延長(zhǎng)熱射病大鼠的生存時(shí)間，保護(hù)全身重要臟器。蛋白組學(xué)技術(shù)揭示了姜黃素可能通過調(diào)節(jié)MAPK 和NF-κB 信號(hào)通路抑制肝臟氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)肝臟的脂質(zhì)代謝也具有一定的保護(hù)作用［28］。腎臟也是熱射病的重要靶器官之一，姜黃素可以通過抑制線粒體凋亡通路減輕熱射病大鼠的腎損傷［29］。通過調(diào)控TLR4/NF-κB信號(hào)通路，姜黃素可以減輕熱射病大鼠腸黏膜損傷，修復(fù)腸道屏障功能［30］，降低膿毒癥和MODS發(fā)生概率。此外，姜黃素有助于及時(shí)清除運(yùn)動(dòng)應(yīng)激引起的疲勞代謝產(chǎn)物，預(yù)防勞力型熱射?。?1］。人參大補(bǔ)元?dú)?，其主要活性成分人參皂苷具有抗疲勞、抗?yīng)激、增強(qiáng)免疫力的作用，可以增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)提高機(jī)體的熱耐受能力。人參皂苷Rg3可以通過調(diào)節(jié)MAPK信號(hào)通路，抑制ROS引起的氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡，減輕熱應(yīng)激對(duì)陰囊的損傷［32］。還有一些研究顯示人參皂苷可以上調(diào)SOD、減弱內(nèi)皮細(xì)胞損傷［33］、改善腸屏障功能［34］，發(fā)揮熱應(yīng)激保護(hù)作用?！埃ㄊ睿┤胙涂趾难?jiǎng)友?，直須涼血散血”，治療暑熱證多選用清熱涼血之品，紫草就是其中極具代表性的一味中藥。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明其活性成分中的紫草素具有防護(hù)熱射病的潛力，進(jìn)一步的探究發(fā)現(xiàn)紫草素可以下調(diào)NF-κB p65，上調(diào)NFE2L2/Nrf2和HSP70，降低IL-17A 的表達(dá)，抑制熱射病引起的炎癥和氧化反應(yīng)［35］。中醫(yī)藥是一個(gè)巨大的寶庫，還有許多中藥及其單體有防治中暑的作用，如丹參酮IIA 磺酸鈉可以保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制炎癥反應(yīng)，防治熱射??；白藜蘆醇可以抑制氧化應(yīng)激、修復(fù)線粒體功能，促進(jìn)代謝，防護(hù)熱應(yīng)激損傷；青蒿琥酯、新穿心蓮內(nèi)酯可以對(duì)抗內(nèi)毒素血癥，治療重癥中暑。此外，富硒女貞子、阿魏酸、紅景天苷、葛根素、銀杏葉提取物、薄荷提取物等藥物都有一定抗中暑效果，值得深入挖掘和研究。

3 結(jié) 語

熱射病是一種全身性、系統(tǒng)性疾病，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼顧，其作用往往是多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的，在熱射病的防治上有獨(dú)特的理論和療效優(yōu)勢(shì)，可以彌補(bǔ)西醫(yī)的不足，但也存在一些問題。首先是中醫(yī)的中暑概念寬泛，有陰暑陽暑之說，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義有所出入，在研究時(shí)需要準(zhǔn)確限定其范圍。其次，目前關(guān)于中醫(yī)藥防治熱射病的臨床研究存在單中心、小樣本、試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等問題，導(dǎo)致結(jié)論的證據(jù)等級(jí)不高。未來的臨床試驗(yàn)應(yīng)向多中心、大樣本、前瞻性、高水平的方向發(fā)展。第三，對(duì)于中醫(yī)藥防治熱射病的機(jī)制研究較為表淺，制約了其臨床推廣，因此后續(xù)應(yīng)該借助代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)等多種手段進(jìn)行深層次研究。第四，制定嚴(yán)格的中藥、中成藥及其相關(guān)制劑的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，利用現(xiàn)代技術(shù)準(zhǔn)確可靠地對(duì)其有效成分進(jìn)行檢測(cè)把關(guān)，保證中藥防護(hù)熱射病的安全性與有效性。綜上所述，中醫(yī)藥防治熱射病有長(zhǎng)處也有不足，中西醫(yī)結(jié)合具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，是未來的發(fā)展方向。如何充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，提高熱射病的防治效果仍然需要廣大醫(yī)務(wù)工作者深入思考與探索。