魏振瓊 何景福 彭軍良

肛瘺在中國發(fā)病率占肛腸病的1.67%～3.60%,國外為8.00%～25.00%[1]。雖然大多數(shù)肛瘺經(jīng)用中藥外用方或抗生素等治療后能獲得緩解,但最終仍需要采用個體化的手術(shù)治療以獲得根治;手術(shù)不僅可以獲得較好的療效,還可以縮短病程[2]。肛瘺手術(shù)多采用半開放性或開放性切口,因其位置特殊,加上排便的影響,容易引起肛門疼痛、肛門瘙癢、尿潴留、創(chuàng)面愈合遲緩等并發(fā)癥,因此術(shù)后處理尤為重要[3]。中醫(yī)藥在預(yù)防肛瘺術(shù)后創(chuàng)面感染、緩解肛門疼痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面發(fā)揮著越來越重要的作用,多手段多方法的聯(lián)合干預(yù)治療是臨床趨勢[4]。本文對近幾年肛瘺術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述,以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的運(yùn)用價值。

1 中醫(yī)藥內(nèi)治法

肛瘺手術(shù)因存在金刃創(chuàng)傷,未形成新肉,體內(nèi)留有濕熱,創(chuàng)面久且未愈,引發(fā)肺脾皆虛、氣血瘀滯,借鑒“早期補(bǔ)托生肌不致成?！?中醫(yī)提出治則主要為消、托、補(bǔ)三法[5]。內(nèi)治法所用口服中藥以補(bǔ)氣類、清熱類、利濕類藥物為主,可減輕肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛、減少滲出等,有助于創(chuàng)面盡快生長,早日愈合[6]。許圳鵬等[7]對88例肛瘺術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn):治療組(在對照組治療基礎(chǔ)上加益氣愈創(chuàng)湯輔助治療)總有效率為 95.45%,高于對照組(常規(guī)治療)的79.54%;在1周、2周后創(chuàng)面愈合率上,治療組相較對照組偏高,在創(chuàng)面愈合時間上,治療組相較對照組偏短;干預(yù)2周后,2組在創(chuàng)面疼痛、肉芽形態(tài)、滲出、水腫評分上相較未干預(yù)時皆偏低,同時治療組更低;干預(yù)2周后,2組在血清EGF、VEGF與TGF-β1含量上,相較未干預(yù)時皆偏高,同時治療組更高。

2 中醫(yī)藥外治法

在肛瘺術(shù)后幫助創(chuàng)面愈合方面,中醫(yī)外治法具備獨(dú)特優(yōu)勢,能夠發(fā)揮清熱、益氣、解毒、生肌、止痛、斂瘡效能,能夠緩解患者疼痛,使得創(chuàng)面分泌物減少,由此幫助創(chuàng)面盡快愈合[8]。

2.1 中藥熏洗坐浴此療法是經(jīng)由藥力和熱力作用對肛周皮膚施以刺激,藥力能夠直接作用于病灶處,消除污濁毒邪,恢復(fù)氣血流通,由此使得術(shù)后肛門疼痛等并發(fā)癥減輕,幫助創(chuàng)面早日愈合[9]。馮睿楠等[10]基于數(shù)據(jù)挖掘研究中藥熏洗促進(jìn)肛瘺術(shù)后愈合的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn),用藥頻次>15的中藥有6味,分別是黃柏、苦參、五倍子、芒硝、蒲公英、大黃;在用藥方面,四氣中寒占主要,五味中苦占主要,主要入肝經(jīng);大多采用黃柏、蒲公英此藥對,在所用藥組方面,以黃柏、蒲公英、苦參為主;中藥熏洗促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合治法以清熱解毒為基本,輔以涼血止血、活血止痛、燥濕消腫、斂瘡生肌。韓王云等[11]對80例肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),治療組(痔科消炎止痛洗劑熏洗坐浴)各階段VAS評分均低于對照組(行高錳酸鉀熏洗坐浴療法),在傷口水腫、分泌物、瘙癢消失及創(chuàng)面恢復(fù)時間上,治療組均比對照組早,總有效率比對照組高。

2.2 中藥外敷此療法的應(yīng)用能夠使中藥有效成分對肛門局部創(chuàng)面施以直接作用,減少肛瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)創(chuàng)面更快愈合,也就是“藥達(dá)病所,投之可致”,能夠?qū)崿F(xiàn)化腐生肌、祛瘀止痛、清熱解毒目的;中藥外敷經(jīng)由釋放多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合調(diào)控效能,由此可有效幫助肛瘺術(shù)后創(chuàng)面早日愈合[12]。楊華[13]基于數(shù)據(jù)挖掘的中藥促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的組方規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),外敷中藥物主要分為2組,一組為冰片、爐甘石、黃柏、輕粉、白及與石膏,功能以脫腐清熱為主;另一組為白芷、沒藥、紫草、乳香、血竭、當(dāng)歸,功能以活血養(yǎng)血生肌為主;外敷中藥中大部分是活血化瘀類、清熱類藥物,高頻藥物包括冰片、白芷、血竭、沒藥、當(dāng)歸、黃柏、紫草等,關(guān)聯(lián)藥對包括血竭-冰片、白芷-當(dāng)歸、當(dāng)歸-血竭、白芷-紫草、紫草-血竭、紫草-當(dāng)歸;外敷中藥方以養(yǎng)血生肌為主,核心藥組是紫草-當(dāng)歸-乳香-沒藥-白芷-血竭-冰片。沈菲菲等[14]對70例低位單純性肛瘺切除術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):結(jié)果治療2周后,觀察組(在對照組基礎(chǔ)上加用散瘀消痛散外敷)總有效率88.6%,高于對照組的68.5%(給予肛腸科常規(guī)術(shù)后干預(yù));在創(chuàng)面愈合面積與愈合率方面,觀察組相比對照組皆明顯偏高;在創(chuàng)面愈合時間方面,觀察組相較對照組明顯偏短;干預(yù)第7天、第14天,2組患者創(chuàng)面滲出液、肛門疼痛與肉芽生長評分相較干預(yù)第3天皆明顯偏低,同時觀察組皆更低;2組患者治療第7天、第14天SF-36評分中心理健康、認(rèn)知功能、社會職能、生理功能評分相較干預(yù)第3天皆明顯偏高,同時觀察組皆更高;觀察組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.3%和31.4%,觀察組明顯低于對照組。

2.3 針灸由于肛門直腸周圍的神經(jīng)極其豐富,肛腸疾病患者術(shù)后疼痛幾乎不可避免,術(shù)后疼痛同時會引發(fā)便秘、睡眠障礙、尿潴留等并發(fā)癥,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,對術(shù)后恢復(fù)存在消極影響。針灸則具備簡、廉、便、效優(yōu)勢,在肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用率很高,經(jīng)由灸法、穴位埋線、電針等針灸療法對肛腸病術(shù)后疼痛施以治療,實現(xiàn)了較好的臨床療效[15]。

2.3.1 普通針刺針刺治療在神經(jīng)解剖生理學(xué)理論的基礎(chǔ)上,選取患者肛門周邊相應(yīng)、臨近的髓節(jié)段的穴位,主要為二白、承山、長強(qiáng)等穴位,讓患者的神經(jīng)組織深部感受器興奮,引起神經(jīng)沖動,將這種興奮感受傳輸?shù)缴窠?jīng)中樞,使肛門周圍神經(jīng)系統(tǒng)集體興奮,建立起止痛機(jī)制,從而達(dá)到止痛的效果。羅燕燕[16]對120例肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),與干預(yù)前相比,2組干預(yù)2周后的VAS評分明顯降低,且觀察組(在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腕踝針治療)顯著低于對照組(實施高錳酸鉀坐浴);觀察組術(shù)后水腫消退時間、創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。

2.3.2 電針和穴位埋線在療效持久性上,電針相較普通針刺具有優(yōu)勢,其經(jīng)由與微量脈沖電流聯(lián)合,對穴位施以刺激,疏通經(jīng)絡(luò),實現(xiàn)“通則不痛”療效,在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用率很高[17]。穴位埋線在近幾年的應(yīng)用率有所提升,其原理在于,羊腸線能夠于體內(nèi)長時間吸收分解,由此釋放效能,經(jīng)由溫和、持久地刺激穴位,實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果,同普通針刺、電針療法的效果相比,其更具穩(wěn)定性與長久性[18]。黃橙紫等[15]對138例低位單純性肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),相比穴位埋線組,電針組在術(shù)后第6小時、第0.5天、第1天的VAS評分、肢體活動評分及第1天的T 24max VAS 評分均降低,術(shù)后48、72 h的VAS評分和肢體活動評分及第2、3天的T 24max VAS評分和72 h內(nèi)使用止痛藥總劑量均升高;針埋聯(lián)合組在術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分和肢體活動評分、術(shù)后1～3 d T 24max VAS評分以及72 h內(nèi)使用止痛藥總劑量均低于電針組和穴位埋線組。

2.3.3 艾灸此療法的溫?zé)嵝?yīng)可增大局部組織的溫度,使得組織細(xì)胞的活性提升,血液循環(huán)速度提高,有助于病理產(chǎn)物(諸如水腫、炎癥等)的消散吸收,對細(xì)胞再生有利;艾煙燃燒釋放的紅外輻射可提高血液流動速度,改善浮腫,并且可提高自身代謝,提升機(jī)體免疫力;另外,艾煙所含大量揮發(fā)油可經(jīng)由艾煙向人體內(nèi)滲入,發(fā)揮調(diào)節(jié)內(nèi)分泌與代謝、滅菌、殺毒效能;眾多的臨床試驗結(jié)果也顯示,在創(chuàng)面愈合過程中,艾灸發(fā)揮著關(guān)鍵作用[19]。陳冬妹等[20]對46例高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):術(shù)后7 d和10 d,2組疼痛評分、創(chuàng)面滲液量、肉芽組織評分分級及創(chuàng)面滲液內(nèi)IL-6、TNF-α水平相較前1個節(jié)點(diǎn)皆顯著下降,同時研究組(在對照組基礎(chǔ)上加用艾灸創(chuàng)面治療)以上指標(biāo)均低于同期對照組(給予中藥熏洗);研究組創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。

2.4 中醫(yī)定向透藥療法中醫(yī)定向透藥治療通過將具有良好止痛效果的中藥和穴位治療結(jié)合起來,在規(guī)律性非對稱中頻電流刺激下,中藥有效成分透皮吸收的速度會明顯提高,最終取得更加理想的療效,有效減少肛瘺術(shù)后肛門疼痛等相關(guān)并發(fā)問題的出現(xiàn)率,也有助于手術(shù)之后創(chuàng)面更加迅速的愈合[21-23]。

2.5 墊棉壓迫法據(jù)現(xiàn)有資料顯示,此療法的出處為明代古籍《外科正宗》中“癰疽內(nèi)肉不合法”篇,在治療復(fù)雜性肛痿方面,可于引流管與拖線拆除后,行墊棉壓迫法,對肛門附近被坐壓的皮膚和肌肉更好地有利融合,自然形成一種抗力,得益于沙袋和棉墊的聯(lián)合作用,堅實的新生肌肉將空腔區(qū)域填充;并且受到外界壓力刺激,創(chuàng)面貼合的緊密度更高,使得滲液減少,防止創(chuàng)腔內(nèi)分泌物的積聚,幫助組織盡快粘連閉合,由此實現(xiàn)盡快愈合效果;此外,墊棉壓迫法的合理應(yīng)用,可對肛瘺周圍間隙形成壓力,避免炎癥入侵?jǐn)U散,使術(shù)后感染減少[24]。沈曉等[25]對60例低位復(fù)雜性肛瘺拖線術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):3組患者創(chuàng)面愈合時間比較,觀察組A(墊棉壓迫,坐壓4 h/d)、B(墊棉壓迫,坐壓8 h/d)的愈合速度明顯優(yōu)于對照組(自然壓迫);治療第3、5、7天,觀察組A、B加快創(chuàng)腔閉合的速度明顯優(yōu)于對照組,其中治療第5天,觀察組B(坐壓8 h/d)的效果明顯優(yōu)于觀察組A(坐壓4 h/d);治療第3、5、7天創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織Collagen-I、Collagen-III含量,觀察組A、B與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,2組坐壓之間對比,未表現(xiàn)出明顯不同。

2.6 穴位貼敷肛瘺術(shù)后常見并發(fā)癥之一是尿潴留,其發(fā)生率在20%～40%。穴位貼敷,即向腧穴上直接貼敷中藥的一類療法,相比常規(guī)外治法略有區(qū)別,由于此療法不僅存在藥物作用,同時貼敷能夠?qū)ρㄎ皇┮源碳?實現(xiàn)調(diào)和機(jī)體氣血、疏通經(jīng)絡(luò)目的,由此早日恢復(fù)膀胱功能,自行排出尿液[26]。謝薄等[27]對74例肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),觀察組(術(shù)后30 min內(nèi)在氣海、中極、關(guān)元3個穴位使用暢泉乳膏穴位貼敷)術(shù)后尿潴留發(fā)生率2.70%,明顯低于對照組(采用常規(guī)治療和護(hù)理)的35.14%,觀察組術(shù)后首次排尿時間和8 h膀胱殘留尿量均優(yōu)于對照組。

2.7 手指點(diǎn)穴手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率處于20.0%～30.0%,高風(fēng)險手術(shù)患者甚至呈70.0%,除了會導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的身體不適,同時可能會導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,諸如吸入性肺炎等,對患者康復(fù)不利,所以,有效預(yù)防護(hù)理術(shù)后惡心嘔吐極具必要性[28];而手指點(diǎn)穴應(yīng)用于術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防效果顯著[29]。

2.8 中藥燙熨與耳穴壓豆劉娟等[30]對264例肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),中藥燙熨在肛瘺術(shù)后排尿、排便方面相較耳穴壓豆更具有優(yōu)勢;但在降低SAS與SDS評分方面,耳穴壓豆較中藥燙熨具優(yōu)勢;肛瘺患者若存在便秘史或前列腺肥大人員,推薦行中藥燙熨療法,若患者存在焦慮、抑郁經(jīng)歷,推薦行耳穴壓豆療法。

2.9 中醫(yī)外治綜合療法中醫(yī)外治綜合療法應(yīng)用于肛痿術(shù)后患者療效確切,能夠使疼痛癥狀大幅減輕,疼痛持續(xù)時間縮短,幫助創(chuàng)面早日修復(fù),縮短創(chuàng)面愈合時間,且操作簡單方便,安全可靠[4]。仲娜[31]對60例肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),在口服清熱利濕劑中藥基礎(chǔ)上,配合中藥熏洗、艾灸及濕熱敷系列中醫(yī)護(hù)理干預(yù),患者術(shù)后疼痛、創(chuàng)面滲出及水腫均明顯減輕,創(chuàng)面愈合時間明顯縮短,可促進(jìn)肛門功能恢復(fù),療效得到明顯提高。

3 內(nèi)治法與中醫(yī)外治療法聯(lián)合運(yùn)用

肛瘺術(shù)后本在于氣血虧損,標(biāo)在于濕熱瘀毒,因此在治療方面,治則主要為清熱解毒、益氣生肌、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀等;現(xiàn)今臨床在對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合進(jìn)行治療時,常會采用中藥制劑療法,其優(yōu)勢在于劑型豐富,可內(nèi)服也可外用,能夠?qū)崿F(xiàn)確切療效,除了對創(chuàng)面愈合有利,還可減輕恢復(fù)階段肛門疼痛、創(chuàng)緣水腫等術(shù)后不良表現(xiàn)[32]。江志峰等[33]對120例高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),麻子仁湯加味聯(lián)合川椒祛毒湯行熏洗療法,能夠提升此類患者的術(shù)后恢復(fù)效果,使其術(shù)后肛門功能改善、肛腸動力恢復(fù),有助于術(shù)后排便,對血清EGF、FN、TGF-β1水平施以更好調(diào)節(jié),同時具備較好安全性。

4 總結(jié)與展望

目前手術(shù)是治愈肛瘺的主要方法,由于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面多呈開放狀態(tài)、不縫合,加上傷口分布在消化道尾部,局部細(xì)菌量較高,污染顯著,同時肛周神經(jīng)敏感度較高,導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛難忍,上述因素聯(lián)合阻礙創(chuàng)面愈合,使得患者的生活質(zhì)量下降;中熱內(nèi)服外用則具止血生肌、活血化瘀、清熱解毒祛濕效能,尤其是中藥外用,能夠?qū)πg(shù)后創(chuàng)面施以直接作用,由此更有效地釋放中藥效能,幫助術(shù)后創(chuàng)面早日愈合[8]。中醫(yī)藥可通過激活不同信號途徑,調(diào)節(jié)諸多生長因子(GF)釋放協(xié)同效能,以抑制感染與瘢痕形成、促進(jìn)血管新生等為主,可見中藥能夠多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)地對肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合施以影響,對于減少炎性滲出、減輕疼痛、增強(qiáng)肉芽生長等表現(xiàn)出較好的效果[32]。

中醫(yī)藥用于肛瘺術(shù)后能夠降低并發(fā)癥,促進(jìn)創(chuàng)面更快愈合,臨床療效比較滿意,但也面臨以下一些問題急需解決:①無論是中醫(yī)藥內(nèi)治還是外治,其辨證分型、臨床觀察指標(biāo)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)等都缺乏統(tǒng)一的指南和共識,所用中藥多為醫(yī)師個人的臨床經(jīng)驗用方,因此很難進(jìn)行重復(fù)比較和驗證,也缺乏足夠說服力。②以單中心臨床研究為主,隨機(jī)分組比較隨意,或沒有做到隨機(jī)分組,缺乏大樣本量、多中心的隨機(jī)對照臨床研究。③缺乏對中醫(yī)藥有效成分的基礎(chǔ)研究和中醫(yī)藥促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合作用機(jī)制的深入研究,在中藥藥理和藥動學(xué)方面的研究也很少。④雖然較多研究涉及到肛瘺術(shù)后中醫(yī)藥療法的應(yīng)用,但缺乏高質(zhì)量的研究,基礎(chǔ)研究也比較少,缺少可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),這在一定程度上限制了其在臨床上的推廣和應(yīng)用[34]。⑤肛瘺術(shù)后中醫(yī)藥內(nèi)治或外治是單用,應(yīng)用哪種外治方法,內(nèi)治是與外治聯(lián)合應(yīng)用,或者是與幾種外治方法聯(lián)合應(yīng)用,都沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、指南和共識。

展望未來,為了在肛瘺術(shù)后更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢,應(yīng)從以下3個方面努力:①開展大樣本量、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床研究,形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、指南和共識,規(guī)范肛瘺術(shù)后中醫(yī)藥治療的辨證分型、臨床觀察指標(biāo)、療效評價標(biāo)準(zhǔn)等,從而更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。②加強(qiáng)對中醫(yī)藥有效成分的基礎(chǔ)研究和中醫(yī)藥促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合作用機(jī)制的深入研究,特別是對中藥藥理和藥動學(xué)方面的研究更應(yīng)加強(qiáng)。③在傳承肛瘺術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)藥治療精華的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新,進(jìn)一步開展更多、更深入的臨床研究和藥學(xué)試驗,將更多行之有效的中醫(yī)藥治療方法加以挖掘和探索,從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的特色與優(yōu)勢[35]。