楊 宇 徐紀文

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是一類臨床常見的消化系統(tǒng)疾病。其處于Correa胃癌級聯(lián)序列的中間環(huán)節(jié),是國際公認的胃癌前狀態(tài)之一。此病的發(fā)病人群年齡差異較大,老年人居多,51～65歲人群的發(fā)病率約50%,其癌變率高達3%～8%,但近年來呈現(xiàn)低齡化趨勢[1-3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對其尚無特效治療手段,如何逆轉萎縮等病理改變成為近年來研究的重點及難點所在。有研究表明,中醫(yī)藥治療CAG可延緩甚至逆轉黏膜萎縮進程,減少癌變率[4]。歷代醫(yī)家不斷探究其病因病機,多認為此病與外邪侵襲、情志失和、飲食失宜、年老體虛久病、藥物所傷等因素有關[5],對病機的認識,雖各持己見,但多數(shù)醫(yī)家贊同脾虛血瘀為其基本病機,脾胃虛弱為本,胃絡瘀阻為標,本虛標實,虛實夾雜。研究顯示,復合2種證候者,以“氣虛合并血瘀”證最多見[6],本文現(xiàn)從氣虛血瘀角度對CAG的臨床研究進展進行綜述。

1 CAG氣虛血瘀病機的認識

1.1 尋古溯源整理古代文獻,總結得出,脾胃氣虛為其發(fā)病之本,胃絡瘀血則為其病理關鍵?！端貑枴ぴu熱病論》有言:“邪之所湊,其氣必虛”,又有“病久入深,營衛(wèi)之行澀”之論可初步驗證。李東垣在《脾胃論》中言及:“陽明中土,萬物所歸,脾胃互為表里,為后天之本,氣血生化之源”,又言:“若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”,并提出“脾胃不足,皆為血病”之論?？梢娙艘簧碇畾饨杂善⑽富?病之初起傷氣,脾胃氣虛,病久傷血,氣虛血瘀,氣血同病。故李東垣在《東垣試效方》中有“宜升胃氣,以血藥治之。若全用氣藥導之,則其痞益甚”的論述,推崇氣血同治?！毒霸廊珪分性?“凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯者”,由虛致瘀,瘀中兼虛?！督饏T要略》云:“腹不滿,其人言我滿,為有血瘀”;《蘭室秘藏》云:“脾無積血不痞”,均論述血瘀為胃痞的重要病機。至清代葉天士指出:“初病在經,久病入絡,以經主氣,絡主血,則知其治氣治血之當然”;《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》中云:“氣虛不足以推血,則血必有瘀”。氣為血之帥,氣行則血行,氣虛或推動乏力,血行遲滯而為瘀,或固攝無權,血溢脈外而成瘀,瘀亦反之阻塞氣血運行,使氣血更虛;血為氣之母,血虛則無以生氣,氣血俱虛。虛則黏膜供血不足,易致黏膜出現(xiàn)萎縮、腸化生及異型增生,加之日久瘀結,易致惡變發(fā)生。

1.2 探今追新現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎上對CAG氣虛血瘀病機有了更深入的研究。國醫(yī)大師徐景藩重在從“血瘀”論治慢性胃痛,認為氣虛、氣滯、陰虛、出血等因素可致脾胃疾病中“瘀血”的形成,并將其分為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、陰虛血瘀證和熱破血瘀證,其中以氣虛血瘀最常見[7]。國醫(yī)大師張鏡人認為CAG主要辨證為脾胃不和、氣虛血瘀,并以調氣活血為治療大法,擬定了萎胃安基本方,療效顯著[8]。張澤生指出CAG以中虛氣滯者居多,日久氣病及血,應當兼顧氣血,故用藥注重益氣活血[9]。單兆偉認為此病虛實夾雜,起于脾虛,傳于肝郁,重于濕熱,系于血瘀。病機主要歸為氣虛血瘀,濕熱內蘊。又因胃為多氣多血之腑,以氣血調暢為貴,各種內外因素皆可使胃之氣血功能異常而致氣滯血瘀,故治療以調理氣血為中心[10]。董建華以氣血立論,認為胃腑多氣多血,以氣血調暢為順,胃疾一旦遷延成慢性,病情多由氣及血,氣虛、氣滯久之而成瘀,故治療應以益氣健脾化瘀為法[11]。李乾構對CAG辨證不離“虛”和“瘀”,認為此病初起在氣,久病則從氣及血,漸至氣虛血瘀[12]。劉華一主張“氣血升降論”為脾胃疾病病機之根本,并針對CAG的形成機制,提出了“因滯致虛,因虛夾瘀”的理論[13]。張小萍同樣認為此病屬本虛標實,脾胃氣虛為本,食滯、氣郁、痰濁、瘀血為標實,標本錯雜,阻滯胃絡,黏膜失于濡養(yǎng)而發(fā)病。臨床分為氣虛血瘀證、肝胃不和證、濕熱中阻證、胃陰不足證等,而其中又以氣虛血瘀較常見[14]。

2 微觀辨證

正所謂“有諸內,必形于諸外”。有研究表明,CAG胃黏膜病理演變與中醫(yī)證候分型存在一定相關性。胃鏡及病理檢查能直視患者臟腑內部的微觀改變,是中醫(yī)望診的進一步深入。王少麗等[15]研究分析,脾胃虛弱證在腺體萎縮及異型增生中占比較高;胃絡瘀阻證在腺體萎縮、腸化生及異型增生中占比較高,并與后兩者呈正相關。許戈林[16]則通過納入124例CAG患者,胃鏡對比結合病理分析,發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證比例最高,可見黏膜白相、粗糙,單純性病變及輕度萎縮等;而胃絡瘀血證比例最低,但病變程度最為嚴重,可見顆粒增生、血管透見、伴糜爛或黏膜出血、重度萎縮、腸化生及異型增生等。郭淑云等[17]通過觀察150例脾虛血瘀證CAG患者的胃鏡及病理,見脾虛血瘀證CAG患者胃黏膜變薄,以白相為主,胃竇部或胃體部黏膜相中可見暗紅色樹枝狀血管網或藍色血管網,或伴見大片蒼白區(qū)等氣失溫養(yǎng)之象。

3 氣虛血瘀型CAG的治療

3.1 中醫(yī)藥治療現(xiàn)代醫(yī)家承古拓新,結合自身臨床經驗,創(chuàng)制新方。張露等[18]結合單兆偉教授從“氣、虛、瘀、毒”論治CAG的臨證思想,觀察益氣活血方對比胃復春治療氣虛血瘀型CAG的臨床療效,治療6個月后,益氣活血方組治愈率及總有效率均明顯高于對照組;其病理黏膜萎縮、腸化及異型增生情況均有明顯改善,能有效阻斷癌變進展。與之組方相近的益胃活血湯研究在病理改變等方面亦有明顯改善。傅瑩[14]結合張小萍“脾胃氣化”理論,以張氏益胃湯加減對比胃復春片治療,12周后觀察組總有效率高于對照組,且在中醫(yī)癥狀,胃鏡及病理下黏膜萎縮、活動性、腸化方面均明顯優(yōu)于對照組,其類方香丹和胃飲研究結果亦如前方。吳賢等[19]對益胃扶正湯治療氣虛血瘀型胃癌前病變(PLGC)進行研究,3個月后,其總有效率顯著高于對照組,表明益胃扶正湯可通過調控AKT/mTOR信號通路延緩疾病進展,阻斷胃癌發(fā)生。張靜曉等[20]對丹參化萎湯治療脾虛血瘀型CAG進行研究,提示丹參化萎湯可能通過上調let-7a miRNA、調控細胞增殖-凋亡狀態(tài),來發(fā)揮逆轉癌前病變的作用。佘榮榮等[21]則對益氣活血通絡方進行研究,結果顯示,益氣活血通絡方可通過增加胃黏膜PTEN基因表達,抑制黏膜中炎癥細胞基因轉錄水平,下調TNF-α、IL-6等炎性因子,從而延緩萎縮進程,緩解臨床癥狀。邵金華等[22]對健脾化瘀湯進行大鼠實驗,結果顯示,健脾化瘀湯可提高GAS水平,降低IL-6、TNF-α、胃黏膜組織PCNA、NF-κB、Bcl-2蛋白表達,通過抑制NF-κB/ Bcl-2通路的激活調控胃黏膜增殖-凋亡失衡狀態(tài),下調炎癥反應,發(fā)揮抗損傷作用。周婉迎[23]研究補氣化積方,治療后其總有效率及胃鏡有效率均顯著高于對照組,且安全性較高。翁偉安[24]研究以四君活血祛瘀湯對比胃復安治療CAG氣虛血瘀證,觀察組總有效率顯著高于對照組。柳青[25]對自擬胃安方進行初步研究,治療后胃安方臨床總有效率顯著高于對照組;胃鏡下黏膜療效有效率亦高于對照組。

3.2 中西醫(yī)結合治療目前,中西醫(yī)結合治療已成為CAG臨床治療的新方向。中醫(yī)的全面調理與西醫(yī)的針對性治療相結合,在臨床療效方面顯著優(yōu)于單純中、西醫(yī)治療,且安全性高[26]。劉長發(fā)等[27]研究納入146例Hp(+)CAG患者,以丹芪祛瘀止痛顆粒合三聯(lián)治療對比常規(guī)三聯(lián)治療,觀察組臨床總有效率及Hp轉陰率顯著高于對照組,內鏡下改善明顯。于勇等[28]對益氣活血法治療CAG癌前病變進行研究,對照組予常規(guī)西藥(阿莫西林、奧美拉唑、克拉霉素)治療,觀察組予益氣活血方聯(lián)合西藥(同前)治療。1個月后觀察組總有效率顯著高于對照組。益氣活血法可有效抑制增殖相關抗原Ki-67蛋白表達,降低TGF-α增殖活性及腫瘤標志物水平,減緩病變進展。劉磊等[29]則采用萎胃湯聯(lián)合替普瑞酮治療Hp(-)的CAG氣虛血瘀證,結果顯示,萎胃湯聯(lián)合替普瑞酮可顯著降低氧化應激損傷,改善EGF及VEGF水平,促進胃黏膜損傷修復,提高臨床有效率。余桂荔等[30]研究予對照組常規(guī)西藥及硒酵母膠囊、替普瑞酮口服,觀察組予常規(guī)西藥及胃祺飲加減,3個月后觀察組病理萎縮、腸化總有效率明顯高于對照組。胃祺飲合西藥治療在一定程度上可逆轉萎縮及腸化。

3.3 中醫(yī)特色療法除藥物治療外,中醫(yī)特色療法如針刺、艾灸、穴位埋線、穴位注射等,可通過刺激局部穴位來達到調理氣血,提升免疫等作用,均取得不錯的臨床效果[31]。高志華等[32]以益氣升陽活血為法,采用針灸、穴位埋線聯(lián)合胃萎Ⅰ號顆粒治療,對照組予胃復春聯(lián)合葉酸、替普瑞酮復合治療,針灸選用“燒山火”手法,取足三里、中脘、天樞、下脘、關元、手三里、三陰交、脾俞、大腸俞、血海、氣海等穴;穴位埋線取天樞、關元、下脘、肓俞等穴,均治療6個月,觀察組臨床痊愈率高于對照組,在一定程度上可修復胃黏膜、逆轉萎縮,充分體現(xiàn)出中醫(yī)療法的獨特優(yōu)勢。有動物研究顯示,益氣升陽針法可能通過降低下游轉錄因子GLi1、GLi2、GLi3的表達,減弱Shh信號通路的激活,從而避免細胞的過度增殖,降低癌變發(fā)生率[33]。陳智昌等[34]研究以穴位埋線聯(lián)合溫針灸對比克拉霉素、胃復春治療,埋線取胃俞、脾俞、肝俞、足三里,溫針灸取氣海、上脘、中脘、天樞等穴,3個月后2組雖在改善臨床癥狀方面近似,但在胃鏡黏膜療效方面,穴位埋線合溫針灸治療總有效率顯著高于藥物治療,可更好地促進胃黏膜生長修復。陳菲等[35]探討黃芪注射液穴位注射治療CAG氣虛血瘀證的臨床療效,認為其可增加胃腸血供、提高免疫功能,促進組織修復,同時操作簡便、安全性高。

4 結語

綜上所述,CAG的基本病機為脾虛血瘀,此病初起多傷脾氣,可致氣陰兩傷、氣虛及陽,久病傷血,瘀血阻滯為病理關鍵,貫穿疾病發(fā)展始終,故臨床以氣虛血瘀證多見。時至今日,胃鏡及病理學檢查技術已作為一種新的辨證手段,逐步應用于臨床及科研,探索胃黏膜受損程度與辨證的相關性,實現(xiàn)了微觀與宏觀辨證的結合,使中醫(yī)望診得到進一步延伸。近年來多項研究表明,對于CAG氣虛血瘀證,中醫(yī)藥治療尤其是中西醫(yī)結合治療通過數(shù)據(jù)對照顯示出較高的有效率,起到增加黏膜微循環(huán)血流量、下調炎癥反應、調控細胞增殖-凋亡失控狀態(tài)、修復受損黏膜、逆轉癌前病變等作用。各醫(yī)家多采用自擬方治療,總以益氣健脾、理氣活血化瘀為主,多以四君子湯為底,益氣健脾、補虛助運,配以丹參、莪術、檀香等理氣活血、化瘀通絡,加之陳皮、薏苡仁、厚樸、枳殼等行氣和胃、燥濕化痰,同時少佐炒谷芽、炒麥芽,既改善口感,又能消食和胃,燮理升降,雖方藥不盡相同,但治法不離其宗,力求氣血同調,健運相濟。目前,臨床研究仍以小樣本、單中心研究為主,方案設計嚴謹性差、可信度低,且對中醫(yī)藥起效機制重視程度低。本文采擷各家研究成果,從氣虛血瘀角度對CAG的理論源流、微觀辨證、中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療進行了梳理,以期為CAG氣虛血瘀證的臨床治療及研究提供參考。