鄭 晨 駱天炯

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將感染后咳嗽病因歸于病原微生物的感染,其中以病毒為主,最為常見的有冠狀病毒、流感病毒等。在新冠肺炎感染后,咳嗽發(fā)病率也顯著升高,且病程較長,數(shù)據(jù)表明20%～30%的患者在感染后2～3個月仍有咳嗽[1]。老年人群作為易感群體,肺部感染是老年患者常見疾病,約占感染性疾病的54%[2],且感染后發(fā)展為危重型風(fēng)險較高,在中國2020年7.2萬新冠肺炎的病例中,60歲及以上的死亡病例占比達(dá)81%,病死率從60～69歲人群的3.6%急劇上升至80歲及以上人群的14.8%[3],容易引發(fā)心血管疾病等并發(fā)癥,因此如何提高老年患者感染后咳嗽臨床療效,預(yù)防重癥的發(fā)生是臨床必須面對且需要解決的難題。目前感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,主流學(xué)說包括神經(jīng)源性炎癥、氣道高敏性等,西醫(yī)治療多以鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等對癥處理,但易遷延反復(fù),易產(chǎn)生不良反應(yīng)。而早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對咳嗽的闡述,歷代醫(yī)家更是善于總結(jié),不拘古方,辨證施治,且中醫(yī)藥在老年性疾病的預(yù)防和治療上具有一定的特色和優(yōu)勢所在,現(xiàn)將老年患者感染后咳嗽的中醫(yī)病因病機(jī)及中醫(yī)治療綜述如下。

1 老年感染后咳嗽的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖未有“感染后咳嗽”這一病名的記載,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)其臨床干咳少痰,遇刺激后癥狀加重等表現(xiàn),多將其歸屬于“咳嗽、風(fēng)咳、頑咳、外感咳嗽”等范疇?！端貑枴わL(fēng)論》曰:“肺風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng)……時咳短氣,晝?nèi)談t差,暮則甚”?！吨T病源候論》中記:“欲語因咳言不得竟,此謂之風(fēng)咳”。《臨證指南醫(yī)案》言:“肝風(fēng)妄動,旋擾不息,致嗆無平期”?！栋Y因脈治·痰癥論》曰:“燥熱之氣,干于肺家,為喘為咳”?！夺t(yī)門法律》記載:“蓋以咳嗽必因之痰飲”。穆世英等[4]認(rèn)為,感染后咳嗽早期為風(fēng)邪犯肺,肺氣失宣,久則氣血失和,成為絡(luò)病。《雜病源流犀燭》指出:“肺不傷不咳,脾不傷不久咳”。由此可見感染后咳嗽的病因不外乎外感、內(nèi)傷,病臟主肺,涉及脾、腎、肝等臟腑。結(jié)合老年人多虛、多瘀、多痰、多郁的體質(zhì)特點(diǎn)[5]。故臨床老年感染后咳嗽患者病機(jī)常多以脾腎虧虛為本,兼夾風(fēng)、痰、瘀之實,主要概括為風(fēng)、燥、痰、瘀、虛等。

1.1 風(fēng)

1.1.1 外感風(fēng)邪風(fēng)為六淫之首,百病之長,是感染后咳嗽的主要病因,在疾病發(fā)生發(fā)展起著重要作用,可單獨(dú)致病,亦可夾寒、燥、熱等邪致病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早記載風(fēng)邪犯肺所致的咳嗽,認(rèn)為其具有晝輕夜重的特點(diǎn),并提出風(fēng)寒之邪為其主要病因[6]。另外,風(fēng)邪還包括其他可引起氣道高敏反應(yīng)的物質(zhì),如大氣污染、塵螨異物等。肺為華蓋,其體清虛,一物不容,毫毛必咳,開竅于鼻,外合皮毛,風(fēng)為陽邪,易襲陽位,肺臟首當(dāng)其沖,另有風(fēng)能勝濕,易化燥傷津的致病特點(diǎn)。老年人年邁精虧,外衛(wèi)抗邪能力不足,易外感風(fēng)邪,皮毛受之,內(nèi)從其合,加之正氣虧虛,無力驅(qū)邪外出,久而化燥傷津而咳。李竹英等[7]認(rèn)為風(fēng)邪為其基本病理因素,貫穿疾病發(fā)生發(fā)展。國醫(yī)大師周仲瑛將該病主要病機(jī)概括為風(fēng)邪犯肺,上逆而咳。臨床觀察的老年感染后咳嗽大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為干咳咽癢或刺激性咳嗽,痰證不顯,符合風(fēng)邪“風(fēng)性數(shù)變”“無風(fēng)不作癢”“風(fēng)盛攣急”的致病特點(diǎn)。

1.1.2 肝風(fēng)犯肺除外感風(fēng)邪,不少醫(yī)家提出的“內(nèi)風(fēng)”也屬此病致病因素?！爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,而內(nèi)風(fēng)的形成與肝密切相關(guān)。老年患者多郁,長期情志不調(diào),肝氣失于條達(dá),郁而化火成風(fēng),上逆侮肺,肺失肅降,發(fā)為陣咳。亦或素體肝旺之人,外感風(fēng)邪,內(nèi)伏于肺,內(nèi)外相引而病。故有“治肺止咳,佐以調(diào)肝,止咳不獨(dú)治肺,勿忘治肝”之說。朱佳教授認(rèn)為內(nèi)外合邪是咳嗽遷延不愈的主要原因[8]。

1.2 虛《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人……邪之所在,皆為不足”,正氣虧虛為感染后咳嗽發(fā)病的內(nèi)在條件。老年感染后咳嗽患者臟腑功能漸耗,正氣虧虛,主要表現(xiàn)為氣虛、陰虛,涉及肺脾腎三臟,氣虛主要包括肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛,陰虛包括肺陰不足和腎陰不足,所謂“肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不喘,久病則咳喘并作”?？偟脕碚f,其病機(jī)可概括為氣陰兩虧,或正虛邪戀,影響肺氣宣降氣逆而咳。

1.2.1 正氣虧虛《經(jīng)脈別論》記載:“食氣入胃,散精于肝,淫精于脈,脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺……飲入于胃,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌费?“金無土不化生”。胃脾后天之本,脾土肺金之母,胃主受納,脾主運(yùn)化,使得水谷精氣化生以灌溉四傍。飲食水谷化生營衛(wèi)之氣,衛(wèi)氣行于脈外,衛(wèi)護(hù)人體,抵御外邪。年老者脾胃虛損,水谷精微運(yùn)化失常,氣血津液化生乏源,一方面影響宗氣生成,無以推動肺的呼吸,肺氣失于宣降。另一方面,肺衛(wèi)虧虛,衛(wèi)氣不固,易受外邪侵襲。另外,脾胃虧虛無以充養(yǎng)先天,腎失納氣,氣上則喘咳不已。故人體老年時期應(yīng)注重后天脾胃的保護(hù),脾胃健運(yùn)則氣血平和,陰平陽秘則臟腑協(xié)調(diào)。

1.2.2 陰津虧虛肺氣宣降協(xié)調(diào)賴于肺陰與肺陽的協(xié)調(diào),肺屬燥金,為腎水之母,肺腎母子相生,陰液互資。老年患者體質(zhì)多虛,加之病程較長更易損傷肺陰。年老腎虧或久病及腎,腎陰虧耗,肺陰失養(yǎng),致使子母兩虛,肺腎陰虛,肺氣宣降失調(diào)則咳。正如《景岳全書》所言:“陰損于下,則孤陽于上,水涸金枯,肺燥則癢,癢則咳不能已也”,故陰虛肺燥為其另一重要病機(jī)。劉梅[9]同樣認(rèn)為燥邪傷于肺臟,耗傷肺津,陰虛與肺燥互相影響,是感染后咳嗽重要病理基礎(chǔ),共同引起肺氣上逆的病機(jī)變化。

1.3 痰老年患者多因氣虛而致血液、津液運(yùn)化失常,內(nèi)生痰濁、瘀血?！夺t(yī)門法律》記載:“蓋以咳嗽必因之痰飲……脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。兩者共同參與水液代謝,脾失健運(yùn),水液輸布失常,聚濕成痰,停積于肺,痰濁貫穿疾病始終,與咳嗽的產(chǎn)生密切相關(guān)。痰濁、瘀血在疾病發(fā)生發(fā)展中相互影響,痰滯留瘀,瘀停蘊(yùn)痰,痰瘀互結(jié),久留肺絡(luò),發(fā)為咳嗽。

2 西醫(yī)治療老年感染后咳嗽局限性

《咳嗽的診斷與治療指南(2021)》[10]指出對于咳嗽癥狀明顯者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑,感染后咳嗽雖常為自限性,多可自行緩解,但部分患者咳嗽頑固,治療效果不佳,甚至發(fā)展為慢性咳嗽,影響生活。加之老年人臟腑氣血虧虛,免疫力低下,罹患呼吸系統(tǒng)疾患概率大幅度升高,且多存在多病共存,臨床用藥種類繁雜,易產(chǎn)生相互作用,這些均給臨床用藥帶來局限性。

3 中醫(yī)對老年感染后咳嗽的治療

中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)思想,辨證論治為基本原則,注重辨病與辨證相結(jié)合,同時強(qiáng)調(diào)未病先防,既病防變和愈合防復(fù)的治未病思想,在疾病預(yù)防和治療上具有獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療感染后咳嗽是通過多靶點(diǎn)、多途徑,具有起效快、療效高、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。通過疾病不同階段給予干預(yù)和治療皆可取得可觀的效果,而對于老年患者這一特殊群體,疾病治療與預(yù)防同等重要。疾病未發(fā)時,可采用冬病夏治三伏貼調(diào)理慢性呼吸系統(tǒng)疾患,以增強(qiáng)患者免疫力,有效改善臨床癥狀,減少疾病發(fā)生頻率;疾病發(fā)生發(fā)展過程中,運(yùn)用中醫(yī)藥辨證施治,因勢利導(dǎo),標(biāo)本兼顧,可減少病邪深入;疾病后期,正氣虧虛,邪氣留戀,補(bǔ)虛扶正以祛邪,而疾病自愈,減少疾病瘥后復(fù)發(fā)[11]。

3.1 辨證論治老年感染后咳嗽患者臨床辨證多虛實夾雜,虛主要包括氣虛、陰虛,涉及肺脾腎三臟,實則兼見夾風(fēng)、夾痰,治療以虛則補(bǔ)之為原則,尤為注重健脾充養(yǎng)后天,兼以疏風(fēng)、祛痰。臨床多運(yùn)用經(jīng)方加減,例如,肺氣虛者,多以玉屏風(fēng)散加減固護(hù)衛(wèi)氣;肺陰虛者多予養(yǎng)陰清肺湯、麥門冬湯加減滋陰養(yǎng)肺;脾氣虛者,多以六君子加減健脾益氣。石峻運(yùn)用金水六君煎合玉屏風(fēng)散加減治療老年感染后咳嗽患者證屬肺腎虛寒夾痰者,全方治以溫養(yǎng)肺腎、止咳化痰,療效顯著[12]。周素芳等[13]研究發(fā)現(xiàn),加用疏風(fēng)潤肺健脾湯組(防風(fēng)、茯苓、黨參、白術(shù)、桔梗、僵蠶、紫蘇子、百部)總有效率88.4%,明顯高于常規(guī)治療的對照組的69.8%,治療后2組咳嗽等癥狀、炎癥相關(guān)因子水平均降低,且加用疏風(fēng)潤肺健脾湯組效果更為顯著。

3.2 經(jīng)方治療張栓鎖[14]將90例老年感染后咳嗽患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,對照組給予頭孢克洛和沙丁胺醇,觀察組在此基礎(chǔ)上加用射干麻黃湯,結(jié)果顯示對照組總有效率80.0%低于觀察組95.6%,治療后炎癥因子水平均有所下降,加用射干麻黃組湯效果優(yōu)于對照組。劉梅[9]將96例老年感染后咳嗽患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各48例,觀察組給予沙丁胺醇?xì)忪F劑、頭孢克洛膠囊聯(lián)合射干麻黃湯治療,對照組僅采用西藥治療,結(jié)果觀察組總有效率高于對照組。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),射干麻黃湯可有效治療感染后咳嗽可能與抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等機(jī)制有關(guān)[15]。劉曉波等[16]將63例風(fēng)寒戀肺型老年感染后咳嗽患者隨機(jī)分為止嗽散組和對照組,對照組予西藥常規(guī)治療,止嗽散組加用止嗽散,治療2周后觀察2組咳嗽等癥狀評分,結(jié)果加用止嗽散組的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組,且起效較快。王超群等[17]系統(tǒng)評價止嗽散治療感染后咳嗽臨床療效及安全性,結(jié)果顯示止嗽散治療感染后咳嗽可以提高有效率,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,且有較高的安全性。王衍華[18]通過對柴胡桂枝干姜湯治療老年性感染后咳嗽機(jī)制的探究,得出結(jié)論:柴胡桂枝干姜湯可有效改善老年感染后咳嗽患者臨床癥狀及提高患者免疫力,可能與其降低氣道神經(jīng)源性炎性介質(zhì)P物質(zhì)、神經(jīng)肽A、神經(jīng)肽B水平及促進(jìn)免疫球蛋白A分泌有關(guān)。

3.3 中藥制劑張宇[19]將80例老年感染后咳嗽患者分為常規(guī)組和試驗組,試驗組采用肺力咳合劑(百部、黃芩、前胡等)聯(lián)合孟魯司特治療,常規(guī)組僅給予孟魯司特治療,治療后2組咳嗽癥狀、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、腫瘤壞死因子-α均有改善,且試驗組明顯優(yōu)于常規(guī)組。周瓊等[20,21]將50例老年感染后咳嗽患者隨機(jī)分為對照組和試驗組,對照組不予特殊處理,試驗組予口服咳嗽合劑(紫菀、百部、白蘇子、桔梗、杏仁、陳皮、法半夏等),結(jié)果顯示試驗組總有效率明顯高于對照組,體外試驗證實咳嗽合劑可有效降低外周血中IL-10水平,同時可能通過抑制CD8+、CD28-T細(xì)胞產(chǎn)生,減少免疫抑制,從而改善氣道炎癥反應(yīng)。李長娟[22]采用酮替芬口服聯(lián)合痰熱清霧化吸入治療86例老年感染后咳嗽患者,總有效率明顯優(yōu)于酮替芬組。

3.4 中醫(yī)外治法王宜宸[23]運(yùn)用培土生金方針灸治療,其中列缺、合谷原絡(luò)相配針刺以宣肺止咳,雙側(cè)足三里、肺俞行溫和灸以補(bǔ)益肺脾、培土生金,兼以驅(qū)邪,諸穴共奏健脾胃、補(bǔ)肺氣以止咳之效,治療肺脾氣虛型感染后咳嗽74例,總有效率91.43%。冬病夏治通過藥物敷貼達(dá)到扶正固本,調(diào)節(jié)臟腑,改善癥狀的作用,對治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病有較好的療效,對年老體虛者尤佳[24]。季坤等[25]通過觀察冬病夏治穴位貼敷療法治療52例肺脾陽虛證咳嗽患者臨床療效,得出結(jié)論:冬病夏治穴位貼敷療法可有效改善患者咳嗽癥狀,且簡便易行,在防治呼吸系統(tǒng)疾患上具有顯著優(yōu)勢。

4 小結(jié)

感染后咳嗽雖具有自限性,但在新冠肺炎、流感等傳播期間,其發(fā)病率逐年上升,老年人群基礎(chǔ)疾病較多,機(jī)體各項機(jī)能減退,作為感染后咳嗽的易感人群,西醫(yī)藥物治療缺乏特異性,且老年患者多病共存,易產(chǎn)生藥物之間的相互作用。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展,對其病因病機(jī)認(rèn)識的不斷完善,臨床治療上注重其本身生理特點(diǎn),祛邪同時不忘扶正固本,內(nèi)外結(jié)合,優(yōu)勢不斷展露,不僅能夠有效緩解臨床癥狀,縮短病程,且不良反應(yīng)較少,無疑是治療老年感染后咳嗽更好的選擇,值得更多的臨床推廣及運(yùn)用。但同時仍存在不足之處,感染后咳嗽辨證分型尚不明晰,治療上尚不系統(tǒng),對于老年感染后咳嗽患者的研究更是少數(shù),大多數(shù)醫(yī)家以自身臨床經(jīng)驗辨證擬方論治,遣方用藥差異較大,且缺乏客觀的臨床數(shù)據(jù)支持,臨床診療缺少規(guī)范;某些經(jīng)方臨床運(yùn)用廣泛且療效顯著,相關(guān)臨床試驗數(shù)據(jù)缺乏,其治療機(jī)制研究不明晰等。隨著對感染后咳嗽的深入認(rèn)識,中醫(yī)藥治療尚且有著一定的優(yōu)勢所在,故應(yīng)當(dāng)不斷進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)收集,完善其病因病機(jī)及辨證體系,改善患者臨床癥狀,降低危重比率,提高老年患者生活質(zhì)量。