李 蘋，蘇紅梅，張志發(fā)，李玉柱

（臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

圍絕經(jīng)期綜合征又被稱為更年期綜合征，是指女性在絕經(jīng)前后因卵巢功能衰退、自身體內(nèi)雌激素水平急劇波動(dòng)而引起的一系列軀體及精神癥狀，臨床主要表現(xiàn)為烘熱汗出、月經(jīng)紊亂、頭痛失眠、煩躁易怒、胸悶心悸等，為婦科常見病和多發(fā)病。圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長，癥狀嚴(yán)重者影響女性正常生活和工作，因此對女性進(jìn)行圍絕經(jīng)期健康管理，防治圍絕經(jīng)期綜合征可以顯著提高其生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)學(xué)對本病的記載散見于“百合病”“臟燥”“汗證”“郁證”“不寐”等病證的論述中。1964年中醫(yī)院校教材首次命名其為“經(jīng)斷前后諸證”，后又更名為“絕經(jīng)前后諸證”，認(rèn)為天癸衰竭，肝腎虧虛，沖任失和為其根本病因[2]。筆者在多年臨床研究中發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期綜合征病因病機(jī)復(fù)雜，從“少陰為樞”理論出發(fā)，辨證選擇《傷寒論》方治療，多獲良效。筆者基于“少陰為樞”理論，探討《傷寒論》方治療圍絕經(jīng)期綜合征的機(jī)理，以期為臨證提供新的思路和方法。

1 關(guān)于“少陰為樞”

“樞，戶樞也”。本意指門的轉(zhuǎn)軸，后引申為門扇轉(zhuǎn)動(dòng)開閉的樞機(jī)?！吨芤住は缔o》曰：“兩儀生四象，四象生八卦?！标庩柗殖錾訇帯⑻?、少陽、太陰四象，以少陰代表春的變化，可見最初少陰是代表陰轉(zhuǎn)陽的變化，為樞機(jī)關(guān)鍵所在?！吧訇帪闃小崩碚撟钤缫娪凇端貑枴り庩栯x合論篇》，其載“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”?！毒霸廊珪吩疲骸吧訇帪闃?居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間?！庇纱丝梢姡訇帪闅庋庩柹党鋈胫畼袡C(jī)。后世對“開闔樞”的論述多從三陰三陽之氣、氣機(jī)升降出入、臟腑經(jīng)絡(luò)、標(biāo)本中氣等方面入手。少陰為一陰，包括足少陰腎與手少陰心之經(jīng)脈及其附屬之臟，具有樞利心腎水火之氣機(jī)、太陰脾肺之水道、厥陰肝膽之血脈的作用。

1.1 樞利氣機(jī) 少陰為水火之臟，內(nèi)蘊(yùn)元陰元陽，為一身陰陽之根本。氣機(jī)升降理論中，在上者宜降，在下者宜升。升降出入，循環(huán)往復(fù)。心居上位，故心火需下降于腎，使腎水不寒；腎居下位，故腎水需上濟(jì)于心，使心火不亢。心腎之水火升降互濟(jì)，以維持兩臟生理平衡。舍樞不能開闔，舍開闔不能轉(zhuǎn)樞。少陰聯(lián)系樞轉(zhuǎn)太陰、厥陰，少陰為樞。心經(jīng)內(nèi)合包絡(luò)，下生脾土，為二經(jīng)之轉(zhuǎn)樞；腎經(jīng)上濟(jì)肺金，下生肝木，亦為二經(jīng)之轉(zhuǎn)樞?；凇耙粴庵芰鳌睂W(xué)說，一身之氣周流于上下內(nèi)外，先天之腎氣帶動(dòng)脾胃之氣斡旋于中州，脾胃作為氣機(jī)升降之樞紐，帶動(dòng)心火下行、腎水上濟(jì)、肝左升、肺右降，如環(huán)無端，升降回環(huán)。

1.2 樞利水道 少陰為樞，上開太陰，太陰為肺、脾之臟。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。脾氣運(yùn)化水谷精微和水液；肺為水上之源，肺氣宣降，主治理調(diào)節(jié)水液之運(yùn)行輸布；腎為主水之臟，主司水液代謝。在少陰樞機(jī)的推動(dòng)作用下，經(jīng)脾氣之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，肺氣之宣發(fā)肅降，腎氣之蒸騰氣化，則水道通利，體內(nèi)水液輸布排泄達(dá)到平衡。

1.3 樞利血脈“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。少陰腎藏腎精，腎精化腎氣，樞轉(zhuǎn)精氣于厥陰肝木，肝體陰而用陽，可疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布，氣血和調(diào)則經(jīng)脈通利。肝藏血，心行之。肝臟藏泄有度，合以心氣充盈、脈道通利，則血行正常。

2 少陰樞機(jī)不利為圍絕經(jīng)期綜合征基本病機(jī)

圍絕經(jīng)期綜合征為婦科常見病。其病理機(jī)制為卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平下降，使下丘腦-垂體-卵巢軸平衡失調(diào)，影響植物神經(jīng)中樞及各臟器。由于女性體內(nèi)雌激素受體分布廣泛，故當(dāng)雌激素減少時(shí)，相應(yīng)的組織、器官發(fā)生退行性改變或代謝改變，從而導(dǎo)致女性在生理、心理、精神、內(nèi)分泌等方面出現(xiàn)失衡[3]。圍絕經(jīng)期綜合征臨床表現(xiàn)多樣，大概可分為月經(jīng)異常、軀體不適及精神不適3個(gè)方面。月經(jīng)異常可見月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量或多或少，經(jīng)期延長，甚至淋漓不盡；軀體不適可見烘熱汗出、失眠多夢、目青面浮、頭暈心悸等；精神不適可見悲觀消極、喜怒無常、煩躁苦悶等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)命名其為“絕經(jīng)前后諸證”，但多散見于其他疾病中，就其臨床表現(xiàn)類似于中醫(yī)學(xué)“臟燥”“百合病”“不寐”“汗證”“郁證”“心悸”“眩暈”“耳鳴”等，月經(jīng)紊亂表現(xiàn)類似于“閉經(jīng)”“崩漏”“經(jīng)斷復(fù)來”等。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為天癸竭，地道不通，根本原因在于腎精不足，命門火衰。腎為少陰之臟，少陰為樞，其主體包括心、腎二臟及心經(jīng)、腎經(jīng)二脈，并樞轉(zhuǎn)于太陰、厥陰之間，溝通陰陽水火上下。若少陰樞機(jī)不利，一可見水火不濟(jì)，心腎不交之證；二可見陰陽失和，腎精不養(yǎng)肝木，腎火不暖脾土之肝脾不調(diào)之證；三可見神失所養(yǎng)，心神受擾之證；四可見津液失于輸布，水飲內(nèi)停之證；五可見疏泄失司，血脈不暢之證。

2.1 少陰樞機(jī)不利則心腎不交 少陰為心腎水火之臟，心腎水火互生互制則少陰樞機(jī)正常。心藏神，腎藏精，陰陽相交，則精以合神，陰能包陽。少陰樞機(jī)不利，則可致心腎不交，水不濟(jì)火則可見失眠、多汗、煩躁，甚至擾亂心神出現(xiàn)情志異常，如此則少陰熱化；腎陽虛可見心腎互為因果的心腎陽虛、水氣上凌等，可見心悸、胸悶、喘滿等，如此則少陰寒化。

2.2 少陰樞機(jī)不利則肝脾不調(diào) 少陰為樞，下闔肝木。肝體陰而用陽。腎水滋養(yǎng)肝陰，則肝體柔和，肝木得以伸暢舒展，疏泄有度，調(diào)暢氣血津液。少陰樞機(jī)不利，可見肝氣疏泄失常，多可引起情志活動(dòng)的異常；反之，長期情志不暢可致肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，可見頭暈、頭痛、耳鳴、抑郁等。少陰為樞，上開太陰，腎火上暖脾土，脾體干燥，脾氣健旺，脾燥則升。若樞機(jī)不利，則脾生濕，濕困脾，可見脘腹脹滿、肢體困重、疲倦乏力等癥。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，在少陰的樞利作用下，相互制約，相互為用。病理上肝脾病變也常相互影響，肝氣瘀滯，克于脾土，易致脾失健運(yùn)，反之，則可木壅土郁。因此，少陰樞機(jī)不利，則可見不養(yǎng)肝木，不暖脾土之肝脾不調(diào)之證。

2.3 少陰樞機(jī)不利則心神受擾 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙乃刂裰髟兹梭w生命活動(dòng)，心神正常，則人體各臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能協(xié)調(diào)。神能馭氣控精，通過駕馭臟腑之氣來調(diào)控各臟腑機(jī)能。少陰為樞，心血充盈，心神健旺，則厥陰疏泄有度，情志調(diào)暢，太陰脾氣健運(yùn)，化源充足，反之，臟腑精氣充盛，則心陽鼓動(dòng)興奮，心陰寧靜涼潤。兩者協(xié)調(diào)，則心神清明，精神內(nèi)守，既無亢奮，也無抑郁。圍絕經(jīng)期多見精神情志異常，多責(zé)之于心。一則源于心火亢盛，心陽浮越；二則源于樞機(jī)不利，心失所養(yǎng)，心神渙散。

2.4 少陰樞機(jī)不利則水飲內(nèi)停 少陰腎為主水之藏，主司水液代謝，并可樞轉(zhuǎn)太陰脾之運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，肺之通調(diào)水道。津液運(yùn)行，賴之以氣，少陰可樞轉(zhuǎn)厥陰肝之氣機(jī)調(diào)達(dá)，如此則水精四布，五經(jīng)并行。水為陰邪，非陽不化，因此，少陰樞機(jī)不利之水氣證多為陽虛寒化證，但亦可見素體真陰虛衰，虛熱與水氣互結(jié)證。陽虛寒化，水氣上凌則可見眩暈、心悸、肢體困重、胃腸道不適等；虛熱與水氣互結(jié)則可見煩躁、失眠等。水飲內(nèi)停犯溢肌膚則發(fā)為水腫，圍絕經(jīng)期水腫常無明確病因，發(fā)病機(jī)制尚不明確。中醫(yī)多責(zé)之肺、脾、腎三臟，少陰樞機(jī)不利，水液代謝失常所致。

2.5 少陰樞機(jī)不利則血脈不暢 《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“脈者，源于腎而主于心?！泵}道通利根源于腎陽的滋養(yǎng)，依賴心陽的鼓舞，借助肝木的調(diào)達(dá)，同時(shí)又受血液是否充盈的影響。少陰樞機(jī)不利，則脾運(yùn)不開，血液生化乏源，脈管不充；肝用失合，氣機(jī)轉(zhuǎn)輸不暢，血行滯澀；心陽不充，推動(dòng)鼓舞乏力，血行壅塞。部分醫(yī)家認(rèn)為圍絕經(jīng)期多見瘀血病理狀態(tài)，并且補(bǔ)腎益心調(diào)肝配合活血化瘀同步進(jìn)行，多獲良效。血不利則為水，瘀水同源，瘀水又可互化，因此，血脈不暢又可致水濕泛溢。

3 通過調(diào)暢少陰樞機(jī)治療圍絕經(jīng)期綜合征

在圍絕經(jīng)期綜合征的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對癥心理治療及絕經(jīng)激素治療為主。后者通過補(bǔ)充外源性雌激素以維持雌激素受體靶器官的狀態(tài)和功能，可緩解由雌激素缺乏而引起的烘熱、失眠、月經(jīng)紊亂、精神抑郁、骨質(zhì)疏松癥、泌尿生殖器絕經(jīng)后綜合征等，曾被廣泛使用。近期研究[4]發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對于絕經(jīng)激素治療存在很多顧慮，如引發(fā)腫瘤、成癮、肥胖及血栓等，藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)明顯?；颊呤軅鹘y(tǒng)觀念影響，對激素治療普遍接受度較低。中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期綜合征有其獨(dú)到優(yōu)勢，既可增強(qiáng)療效，還能減少激素毒副作用的發(fā)生[5]，故積極挖掘治療圍絕經(jīng)期綜合征的有效方藥臨床意義重大?！秱摗贩浇?jīng)歷代醫(yī)家兩千多年的證實(shí)，其療效毋庸置疑，其在內(nèi)科、婦科雜病治療中也被廣泛使用。筆者從“少陰為樞”入手，以調(diào)暢少陰樞機(jī)立法，以交通心腎、調(diào)和肝脾、潛鎮(zhèn)心神、化氣行水、通利血脈為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理《傷寒論》方在圍絕經(jīng)期綜合征中的應(yīng)用。

3.1 調(diào)暢少陰樞機(jī)，交通心腎 少陰統(tǒng)心、腎二臟主司水火之氣。少陰為樞首先要心腎相交，水火相濟(jì)。若少陰樞機(jī)不利，則可見水火偏盛偏衰之少陰寒化和少陰熱化。少陰樞機(jī)不利屬腎陽不足，或心陽下行受阻而心腎陽虛，癥屬“脈微細(xì)，但欲寐”者，治療以四逆湯為代表方。四逆湯由生附子、干姜、甘草組成。方中附子辛甘大熱，主入少陰心經(jīng)、少陰腎經(jīng)，可滋補(bǔ)腎陽，激發(fā)脾陽，振奮心陽；干姜、附子相須為用；炙甘草甘緩和中?？v觀全方，其溫?zé)嶂芍訇帤鈾C(jī)樞利，交通心腎。若少陰樞機(jī)不利屬腎水不能上制心陽，心火偏亢，癥見“心中煩，不得臥”者，屬少陰熱化，治以黃連阿膠湯。方中黃連、黃芩清瀉心火治上實(shí)；阿膠、芍藥、雞子黃養(yǎng)血滋陰治下虛。全方清上滋下，交通心腎。該方在圍絕經(jīng)期綜合征應(yīng)用較多，可有效緩解睡眠障礙，調(diào)節(jié)月經(jīng)，調(diào)暢情志，減輕烘熱汗出等癥狀[6-8]。研究[9]表明，該方可通過調(diào)控雌二醇（E2）水平，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）紊亂來緩解圍絕經(jīng)期綜合征。另外，該方還可通過降低患者骨鈣素（N-MID）、Ⅰ型原膠原氨基端延長肽（PINP）、甲狀旁腺激素（PTH）水平來改善骨代謝，減少骨質(zhì)疏松癥發(fā)生[10]。

3.2 調(diào)暢少陰樞機(jī)，調(diào)和肝脾 少陰上開太陰，下闔厥陰，滋肝木，暖脾土，樞轉(zhuǎn)三陰，故調(diào)暢少陰樞機(jī)要調(diào)和肝脾。方選四逆散?！秱摗份d其主治陽郁四逆。清代醫(yī)家尤在涇、柯琴皆認(rèn)為四逆者為少陰樞機(jī)無主所致。《傷寒來蘇集》曰：“四逆皆少陰樞機(jī)無主，升降不利所致?！盵11]組方上取柴胡辛揚(yáng)之性使從外出；枳實(shí)之苦抑之使其內(nèi)消，故能內(nèi)能外者，則樞機(jī)之用為多，故必以芍藥之酸益其陰，甘草之甘養(yǎng)其陽[12]?，F(xiàn)代藥理研究[13-14]表明，其有效成分有明顯的抗抑郁、催眠、抗應(yīng)激、抗?jié)兊茸饔谩，F(xiàn)代本方作為調(diào)和肝脾之基礎(chǔ)方多應(yīng)用于圍絕經(jīng)期綜合征，可緩解由于雌激素水平下降導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能紊亂的情況，如焦慮狀態(tài)、睡眠障礙、更年期腸易激綜合征、功能性消化不良等。

3.3 調(diào)暢少陰樞機(jī)，潛鎮(zhèn)心神 圍絕經(jīng)期少陰樞機(jī)不利致心神受擾者，多以心陽不足，神失所養(yǎng)，不能潛斂之失眠、煩躁、心悸為主，可歸屬于“不寐”“眩暈”“郁證”“心悸”等范疇?！盎鹉嫦轮?，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，故方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯。方中桂枝辛溫通達(dá)，啟陰氣以上交于陽；龍骨、牡蠣收斂固澀，引藥入陰，斂浮越之虛火；配伍炙甘草，則可交通上下陰陽之氣。此外，桂枝、甘草為補(bǔ)助心陽之基礎(chǔ)方。兩藥合用，辛甘化陽，可復(fù)心陽以平心悸。藥理研究表明，就單味藥而言，桂枝、龍骨、牡蠣都有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、緩解焦慮和改善睡眠的作用。現(xiàn)代醫(yī)家常將此方運(yùn)用于心臟神經(jīng)官能癥、失眠、汗證等。該方可提高腦組織中5-羥色胺（5-HT）水平、降低去甲腎上腺素（NE）水平，具有與氯硝西泮相同的鎮(zhèn)靜助眠作用[15]。此外，該方還可通過調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸發(fā)揮作用[16]。

3.4 調(diào)暢少陰樞機(jī)，化氣行水 圍絕經(jīng)期少陰樞機(jī)不利致水飲內(nèi)停之證，多為陽虛寒化之真武湯證，但亦可見虛熱與水氣互結(jié)之豬苓湯證。真武湯證以心下悸，頭眩，四肢沉重疼痛，腹痛，自下利等為辨證要點(diǎn)，屬陽虛水泛，水飲凌心，或水氣不化，浸漬筋脈胃腸。方中附子補(bǔ)命門之火以主水；白術(shù)燥濕健脾以制水；生姜辛散，佐附子溫陽；茯苓淡滲，佐白術(shù)利水；芍藥用以活血脈。諸藥合用，溫腎陽利水道。圍絕經(jīng)期之眩暈、心悸、腹瀉、水腫證屬少陰樞機(jī)不利之陽虛水泛者，用本方治療多獲良效。素體少陰真陰虛衰，陰不制陽，虛熱與水氣互結(jié)之豬苓湯證在圍絕經(jīng)期較前者少見。豬苓湯證以心煩不得眠，下利，咳而嘔渴為辨證要點(diǎn)。方中阿膠滋陰，茯苓、豬苓、澤瀉利水，滑石清熱利竅。諸藥合用共奏育陰、利水、清熱之效?？v觀全方，清熱利水之力盛而育陰潛陽之力弱，但圍絕經(jīng)期女性，腎氣衰而天癸竭，熱為淺熱，熱勢不揚(yáng)。因此，本方在圍絕經(jīng)期應(yīng)用較少且多與他方合用進(jìn)行化裁。

3.5 調(diào)暢少陰樞機(jī)，通利血脈 圍絕經(jīng)期少陰樞機(jī)不利而致血脈不暢，血行受阻，甚至發(fā)為瘀血者，治以活血祛瘀，方選桃核承氣湯。方中桃仁活血化瘀；大黃配伍芒硝既可瀉熱，亦可攻逐瘀血；桂枝溫通血脈；甘草調(diào)和諸藥。全方以通逐瘀，以下瀉熱，調(diào)暢少陰樞機(jī)，通利血脈。該方為活血化瘀的傳統(tǒng)要方，臨床應(yīng)用廣泛，但關(guān)于桃核承氣湯之病位問題，一直具有較大爭議。醫(yī)家陳修園、張錫純、唐宗海皆等認(rèn)為其為胞宮。《血證論·蓄血》云：“蓄血者……傳于血室之中，致周身之血皆為邪所招致而蓄聚胞中?！焙蟠t(yī)家大多沿用此觀點(diǎn)，以此方治療婦科瘀血性疾病，如圍絕經(jīng)期閉經(jīng)、崩漏等，在經(jīng)行煩躁、經(jīng)閉如狂、癥瘕積聚中多有應(yīng)用[17]。

4 結(jié)語

圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病率高、病程纏綿。少陰為樞，為三陰之樞紐，不僅樞利心腎水火陰陽，并可影響太陰主開，厥陰主闔?；凇吧訇帪闃小崩碚摚P者認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征基本病機(jī)為少陰樞機(jī)不利，如此則心腎不交、肝脾不調(diào)、心神受擾、水飲內(nèi)停、血脈不暢?！秱摗贩秸{(diào)暢少陰樞機(jī)可從多方面進(jìn)行探討，并可從多維度緩解圍絕經(jīng)期綜合征。心腎不交，則少陰寒化，或少陰熱化。少陰寒化方選四逆湯，少陰熱化方選黃連阿膠湯，交通心腎，樞利少陰；肝脾不調(diào)則需樞轉(zhuǎn)少陰，疏肝健脾，方選四逆散；心神受擾則需溫通少陰樞機(jī)，潛鎮(zhèn)心神，方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯；水飲內(nèi)停則需調(diào)暢少陰樞機(jī)，化氣行水，根據(jù)陰陽之偏盛偏衰，方選真武湯、豬苓湯；血脈不暢則需運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)，通利血脈，方選桃核承氣湯。鑒于圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，臨證時(shí)多兩方甚至多方組合化裁。