李思思，徐偉鴻，廖菁菁，陸 毅，王其美，蔣益蘭

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）患病人數(shù)位居全球常見惡性腫瘤第三，在全球男性癌癥中居于第三，在女性癌癥中位居第二[1-2]。隨著人們健康意識的提高，結(jié)直腸癌早期篩查的普及，在一定程度上減少了患病風(fēng)險(xiǎn)，但全球結(jié)直腸癌發(fā)病率仍然呈上升趨勢[3-4]。目前CRC的治療有手術(shù)、放療、化療、靶向治療等傳統(tǒng)方式，以及免疫療法、腸道微生物區(qū)系調(diào)節(jié)等新手段[5]。手術(shù)治療常面臨高風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后高復(fù)發(fā)率及術(shù)后低存活率等問題。放療或化療等輔助手段雖然可以改善長期預(yù)后，但其毒副反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，不利于疾病的治療與康復(fù)[6]。晚期CRC患者生存質(zhì)量不高，整體壽命不長。研究表明，中醫(yī)藥可以抑制結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高放化療完成率，還能夠緩解多種復(fù)雜的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間[7-9]?！端貑枴ご谭ㄕ撈酚涊d“正氣存內(nèi)，邪不可干”。人體的正氣能夠維持機(jī)體正常生理活動(dòng)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。若正氣功能正常，則邪氣難以致病，腫瘤無法形成；若機(jī)體正氣虧虛，正氣不足，則生理功能遭到破壞，陰平陽秘平衡被打破，邪毒留滯則成瘤。故正虛邪實(shí)是惡性腫瘤發(fā)生的基本病機(jī)。此外，腫瘤進(jìn)展是一個(gè)長期傷害人體正氣的過程，病程遷延日久，氣血本就虧虛，再加之放化療等攻擊性治療，損傷陽氣，使脾胃失健，腎陽失煦，臟腑功能受損，抗邪能力不斷減弱，癌毒內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，從而形成虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的證候。

蔣益蘭教授，湖南省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤的臨床、科研和教學(xué)工作近40年。筆者有幸跟隨蔣益蘭教授門診學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)將蔣益蘭教授基于“體寒瘤熱”治療結(jié)直腸癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 整體為寒

蔣益蘭教授認(rèn)為腫瘤的本質(zhì)就是人體的精微物質(zhì)得不到陽氣的溫煦，臟腑經(jīng)絡(luò)功能因此衰退，氣血津液運(yùn)行受阻，而致痰、瘀、濁氣等停留于機(jī)體而產(chǎn)生的結(jié)塊。腫瘤“其體為陰”，即整體為寒。陽氣于機(jī)體而言不可或缺，舉足輕重。陽氣能護(hù)衛(wèi)肌表，防御外邪，內(nèi)通臟腑，溫煦濡養(yǎng)機(jī)體。人體的生命活動(dòng)，臟腑氣機(jī)的正常運(yùn)行，津液的氣化，均依賴于陽氣的推動(dòng)和溫煦?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈氛J(rèn)為“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，“凡陰陽之要，陽密乃固”，“陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕”。陽氣在陰陽二氣中占據(jù)主導(dǎo)地位，對維持機(jī)體健康和臟腑經(jīng)絡(luò)正常的功能活動(dòng)具有重要意義。機(jī)體陽氣盛，氣機(jī)運(yùn)行順暢流利，臟腑經(jīng)絡(luò)正常運(yùn)作，自然百病難生；而陽氣衰微，氣機(jī)通行艱澀受阻，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，則疾病叢生。陽虛則陰盛，陰盛則寒。寒邪分為外感和內(nèi)生兩種。外寒和內(nèi)寒二者相互聯(lián)系，互為因果，相互影響?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣栒?，衛(wèi)外而為固也?！彼伢w陽虛者，衛(wèi)外不固，外邪易襲，感受外寒日久不愈，損及機(jī)體的陽氣而生內(nèi)寒。陰寒內(nèi)盛，陽氣不行，則成積矣。《靈樞·百病始生》云:“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！贝送?，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言“陽化氣，陰成形”。明代張景岳《類經(jīng)》將其注解為“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。機(jī)體的一切活動(dòng)均為氣化運(yùn)動(dòng)，即化氣于成形。陽氣作為生命活動(dòng)的根本，主一身之氣化、溫煦及推動(dòng)津液氣血的運(yùn)動(dòng)。陽氣通過其蒸騰氣化運(yùn)動(dòng)將有形化為無形。陰氣具有陰斂之性。病理狀況下，陽氣虧虛，則氣化無力。機(jī)體氣血津液無法正常氣化，就會停聚體內(nèi)，日久成痰濕、瘀血結(jié)聚成瘤。從生物學(xué)角度來說，細(xì)胞分化、凋亡為細(xì)胞執(zhí)行相關(guān)功能，屬于“陽化氣”功能；而細(xì)胞數(shù)量、形體增長屬細(xì)胞增殖，屬于“陰成形”功能。陽虛陰盛則細(xì)胞分化低而生長快，積塊內(nèi)生。這正符合腫瘤凝聚成塊和無限增殖的突出特點(diǎn)[10]。

然而，“體寒”又是結(jié)直腸癌不斷進(jìn)展最終至晚期的必然結(jié)果。晚期結(jié)直腸癌患者，成瘤日久，癌毒長期暗耗陽氣，陽氣大衰，陰寒盛極?！额惤?jīng)》云：“然則天之陽氣，唯日為本，天無此日，則晝夜無分，四時(shí)失序，萬物不彰矣。其在于人，則自表自里，自上自下，亦惟此陽氣而已。人而無陽，猶天之無日，欲保天年，其可得乎？”腸癌患者發(fā)展至晚期時(shí)，大多預(yù)后不良。此時(shí)機(jī)體陽消陰藏，陰氣隨陽氣之衰竭無所依托而最終消失，臟腑衰竭，正氣大衰，陰陽離決。

陽虛者，虛寒內(nèi)生，機(jī)體失于溫煦，氣化失司，臟腑功能失職，外邪趁機(jī)而入，內(nèi)生痰瘀互結(jié)。癌毒雜合，化生成瘤。因此“體寒”是機(jī)體生瘤的必由之路。

2 局部為熱

“瘤熱”意為瘤體的局部為熱，是指結(jié)直腸癌病灶與正常機(jī)體不同的特殊表現(xiàn)。臨床中腫瘤常表現(xiàn)出生長迅速、易擴(kuò)散、損耗陰精、損傷正氣等“陽毒”的特點(diǎn)。蔣益蘭教授認(rèn)為腫瘤雖然“其體為陰”，但“其用為陽”。這是由于陰陽相互消長，疾病發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)寒熱屬性的變化。腫瘤在陽虛陰盛的基礎(chǔ)上，感受外寒，形成痰、瘀等有形實(shí)邪，郁結(jié)日久，出現(xiàn)由寒轉(zhuǎn)熱的病理變化。

陽虛痰凝。痰性致病廣泛，變化多端，而瘤體易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，部位不定，全身發(fā)病，病情復(fù)雜，病勢起伏瞬息萬變，故有“百病多由痰作祟”一說。結(jié)直腸癌病位在腸，與脾胃關(guān)系密切?！稙l湖脈學(xué)·滑》曰：“痰生百病食生災(zāi)?！苯Y(jié)直腸癌多由痰濕生變，病情反復(fù)纏綿難愈，因而痰濕是其發(fā)生發(fā)展的重要病理因素。脾失健運(yùn)而生痰。脾虛水液輸布失職，聚而生痰，痰濕滯留于腸，使氣機(jī)受阻，腸腑通降受阻，糟粕及痰濕等實(shí)邪于腸道內(nèi)經(jīng)久結(jié)積成塊，而發(fā)為結(jié)直腸癌。仇奕文等[11]認(rèn)為“脾虛”是腸癌的主要病機(jī)，與免疫功能息息相關(guān)，提高了腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)健脾以改善結(jié)直腸癌患者免疫功能。

陽虛血凝。王清任云：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！盵12]機(jī)體陽虛火衰，化氣不足，推動(dòng)無力，可致血液停聚成瘀，瘀結(jié)成瘤。一方面，陽虛可導(dǎo)致血瘀。血行脈中，濡養(yǎng)全身。由于陽虛推動(dòng)無力、氣化不及，無法化生新血，血行不暢，則血液凝聚而為瘀。另一方面，血瘀又加重陽虛。血載氣行，瘀血停滯脈中，脈道不通，則陽氣不至。血虛載陽之力減弱，又進(jìn)一步加重陽虛。陽虛于內(nèi)，不能化氣行血，則體內(nèi)的痰濕、濁毒等病理產(chǎn)物難以運(yùn)化排出，積聚為瘤?！堆C論》言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間則結(jié)為癥瘕?！鼻橹緝?nèi)傷是結(jié)直腸癌的致病因素之一。長期情緒壓抑、高強(qiáng)度的精神壓力可導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)紊亂，精血津液運(yùn)行不暢，日久導(dǎo)致瘀血、痰濕等實(shí)邪的產(chǎn)生，進(jìn)而引起結(jié)直腸癌。《臨證指南醫(yī)案》云：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所?！备沃魇栊?，調(diào)暢情志，氣機(jī)暢則抑郁解。情志不暢，肝氣郁結(jié)，則血行受阻，化生瘀血阻礙腸道運(yùn)行，日久漸成腫瘤。血瘀是貫穿惡性腫瘤發(fā)展過程的重要因素[13]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言“久病血瘀”。晚期結(jié)直腸癌患者患病日久，臟腑功能受損。血運(yùn)受阻，則生瘀血。

《金匱要略心典》言：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！狈e聚成，邪氣聚，癌毒內(nèi)生。邪毒結(jié)于五臟六腑，臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行不暢，則產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物。痰、瘀、毒相互搏結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，耗傷機(jī)體正氣。壯火食氣，少火生氣。瘤體能損傷正氣，耗傷氣陰，具有“壯火”的熱屬性。尤其在晚期發(fā)病時(shí)，腫瘤細(xì)胞不斷增殖，侵犯附近組織器官，大量消耗氣血津液，使得機(jī)體迅速衰敗，危及生命?；鸨緸樯顒?dòng)的動(dòng)力。痰、瘀、毒互結(jié)，瘤體異變。致其增殖失控的動(dòng)力為相火妄動(dòng)，可稱之為妄火。朱丹溪云“火起于妄，變化莫測”。妄火肆意流竄，升降出入無規(guī)律可言，不居本位[14]。妄火帶動(dòng)了瘤體的四處流竄（增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移等），且妄火亦具耗氣之性，能導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境改變（如缺氧），加快腫瘤細(xì)胞的異常增生，最終加劇其進(jìn)展、轉(zhuǎn)移[15-16]。

因此，痰、瘀、癌毒雜合的病理狀態(tài)即為“瘤熱”。結(jié)直腸癌是慢性消耗性疾病。痰、瘀、毒相互搏結(jié)，郁久化熱，耗傷氣血津液，損傷正氣，使治療效果降低或不耐治療，疾病惡化，生命垂危；此外熱迫血行，邪毒隨血行可至全身各處，或在原發(fā)處增殖浸潤或向他處轉(zhuǎn)移，加速腫瘤進(jìn)展。

“體寒瘤熱”是蔣益蘭教授對結(jié)直腸癌中醫(yī)病因病機(jī)理論的充實(shí)和豐富。結(jié)直腸癌病理變化為：整體陽虛，局部邪實(shí)；整體為寒，局部熱盛；虛實(shí)夾雜，寒熱并見。

3 治以調(diào)整陰陽

《素問·至真要大論篇》言“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。蔣益蘭教授提出調(diào)整陰陽是治療結(jié)直腸癌的基本治法。陽虛陰盛是結(jié)直腸癌形成的重要病理機(jī)制，即素體陽虛為本，局部陰伏成積為標(biāo)。整體為虛，局部為實(shí)，治以攻補(bǔ)兼施，調(diào)整陰陽。注重陽虛為要，治以抑陰扶陽，助陽化氣，祛邪與扶正相兼，溫陽與消積并舉，方可取得佳效。結(jié)直腸癌患者大多因飲食不節(jié)、情志不暢等因素?fù)p傷機(jī)體陽氣，致脾胃虛弱，溫煦失職，運(yùn)化無力，出現(xiàn)惡心嘔吐、納差便溏、腹痛喜溫，舌淡，苔白，脈滑等癥狀。蔣益蘭教授在臨證中常用六君子湯、理中湯、小建中湯等健脾溫陽，恢復(fù)脾胃功能。脾為后天之本，腎為先天之本，后天之本濡養(yǎng)先天之本。中晚期結(jié)直腸癌患者，由于脾胃功能受損，常伴有腎陽不足，出現(xiàn)小便清長、畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。蔣益蘭教授常配伍杜仲、淫羊藿、菟絲子、巴戟天等培補(bǔ)腎陽。謝小芳等[17]認(rèn)為陽和湯能提高結(jié)直腸患者免疫功能，降低其化療不良反應(yīng)程度和發(fā)生率。對于邪實(shí)所致的“局部為熱”，蔣益蘭教授針對邪實(shí)的偏重，靈活用藥。痰濕盛者，輔以利濕化痰，可予薏苡仁、瓜蔞皮、半夏等；瘀血盛者，輔以桃仁、紅花、赤芍、丹參[18]等使陽氣充行，瘀滯得散；熱毒偏盛者，則偏重于清熱解毒，可選用干姜、細(xì)辛等透熱轉(zhuǎn)氣，托毒透邪，亦可予白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵[19-20]、土茯苓等清熱解毒抗腫瘤。但需注意一味清熱解毒，更耗陽氣，使得邪實(shí)更甚，臨床中應(yīng)注意劑量。此外，痰瘀毒結(jié)聚日久而成有形之腫塊，堅(jiān)硬如石。推之不移?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“堅(jiān)者削之”，“結(jié)者散之”，強(qiáng)調(diào)軟堅(jiān)散結(jié)法在腫瘤治療中的重要性。臨床故可適當(dāng)予以鱉甲、山慈菇、昆布、全蝎、蜈蚣等消積散結(jié)[21]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，58歲，2022年6月17日初診。主訴：直腸惡性腫瘤術(shù)后3個(gè)月，化療后乏力12 d?；颊?021年11月因大便次數(shù)增多、便中帶血就診于某醫(yī)院，肺部+全腹部+盆腔CT顯示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，考慮轉(zhuǎn)移性病變可能，直腸中下段腸壁改變，性質(zhì)待定，考慮直腸癌。腸鏡檢查提示直腸腫物考慮直腸癌可能性大。腸鏡病理檢查：（直腸）少量異型腺上皮高級別異型增生、癌變。建議免疫組化分析。直腸MR：中位直腸癌、T（3c），N（2b），CRM陽性、EMVI陽性、非區(qū)域淋巴結(jié)（陰性）?；颊邿o化療禁忌證，2021年11月27日行3周期mFOLFOX方案化療聯(lián)合貝伐珠單抗靶向新輔助治療，治療順利，后于2022年1月24日行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)+右側(cè)卵巢切除術(shù)，術(shù)后病理：（直腸）中分化腺癌，潰瘍型腫塊，腫瘤最大徑約2 cm，浸潤腸壁外膜脂肪層，可見神經(jīng)侵犯，未見脈管侵犯，兩端未見癌，送檢淋巴結(jié)未見癌，可見6個(gè)癌結(jié)節(jié)，ypT4aN1cM1a，ⅣA期，術(shù)后續(xù)予4周期mFOLFOX方案化療聯(lián)合貝伐珠單抗靶向輔助治療，末次化療2022年6月5日?；颊咴V化療后出現(xiàn)全身乏力，伴惡心嘔吐，納差，便溏。刻下癥見：全身乏力，惡心嘔吐，嘔吐物多為痰涎清水，口中酸苦，腹部脹滿不適，畏寒喜暖，納差食少，夜寐差，便溏，大便日行4次左右，小便正常。舌暗紫，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：直腸中分化腺癌術(shù)后（ypT4aN1cM1a，ⅣA期）。中醫(yī)診斷：大腸癌；辨證：脾胃虛寒，瘀毒內(nèi)結(jié)證。治法：溫中健脾，化瘀解毒。擬方六君子湯加減，處方：人參10 g，茯苓15 g，重樓10 g，半枝蓮30 g，法半夏10 g，淫羊藿10 g，枳殼10 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，枸杞子10 g，郁金10 g，甘草5 g，酸棗仁20 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，雞血藤15 g，白花蛇舌草30 g，砂仁5 g。30劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2022年7月19日?；颊咴V乏力、納差、惡心較前改善，口干口苦，大便次數(shù)仍多，日行三四次，小便正常。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。予前方去酸棗仁，加百合15 g，玄參10 g，薏苡仁15 g。30劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

3診：2022年8月18日?；颊咴V輕微乏力、畏寒，納食可，無口干口苦，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。繼續(xù)予溫中健脾，化瘀解毒之法，處方：人參10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，黃芪30 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，甘草5 g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。患者定期門診就診，予3診方隨證加減，定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。

按語：患者臟腑功能衰退，加之手術(shù)及放化療等熱毒使脾胃功能受損。脾失健運(yùn)，脾陽不振，氣行無力，溫煦失職，脈中之血收引凝滯成瘀，氣虛水濕停聚為痰，痰瘀凝聚于腸，日久結(jié)聚為癌毒。癌毒郁積，耗傷氣血津液，機(jī)體更虛。治以攻補(bǔ)兼施，扶正溫陽兼顧理氣化痰，祛瘀解毒，擬方六君子湯加減。初診方中白術(shù)、甘草、茯苓、人參為四君子湯組成，重在健脾補(bǔ)氣，補(bǔ)而不峻，以補(bǔ)后天之源，療諸虛不足；黃芪甘溫，增強(qiáng)健脾補(bǔ)氣之功；半夏、砂仁溫中健脾止瀉；郁金、枳殼行氣消脹活血；白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、雞血藤清熱解毒，消瘀散結(jié)以抗癌毒；山楂、麥芽健脾開胃助食納；酸棗仁安神助眠，先后天之本互資；枸杞子、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽扶正。全方藥物精簡，共奏健脾溫中、解毒化瘀之效。2診時(shí)，癌毒傷及人體之津液，故加百合、玄參養(yǎng)陰清熱生津。患者仍有大便次數(shù)多，脾虛甚，故加薏苡仁增強(qiáng)健脾利濕止瀉作用。3診時(shí)，患者癥狀基本緩解，患者素體虛弱，加之癌毒等耗傷機(jī)體陽氣，若欲達(dá)“陰平陽秘”，非一日之功可成，故續(xù)予溫中健脾，化瘀解毒之法，以六君子湯為主方溫中健脾，理氣化痰，輔以黃芪、枸杞子、淫羊藿溫補(bǔ)先后天之本，助正氣恢復(fù)；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒散結(jié)以治癌腫。全方扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，共助陰平陽秘。

5 小結(jié)

結(jié)直腸癌治療方式較多，但術(shù)后高復(fù)發(fā)率以及化療、靶向藥等藥物的不良反應(yīng)常給患者帶來身體及心理上的雙重壓力，不利于結(jié)直腸癌的治療。中醫(yī)藥在緩解癥狀、提高放化療完成度、改善生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了很大作用。蔣益蘭教授總結(jié)出結(jié)直腸癌患者特殊的病理機(jī)制“體寒瘤熱”，認(rèn)為結(jié)直腸癌患者陽虛為本，臟腑功能受損，痰濕、瘀血、癌毒內(nèi)生，互結(jié)成瘤，郁久化熱，耗傷氣血津液，使得正氣大傷，正不勝邪，預(yù)后差。據(jù)此，蔣益蘭教授提出“調(diào)整陰陽”的治療原則，注重陽虛為要，抑陰扶陽，在溫陽的基礎(chǔ)上，根據(jù)痰、瘀、毒邪氣的偏重靈活運(yùn)用方藥，以達(dá)治療效果，為結(jié)直腸癌的治療提供了更多的思路。