劉希桐，陳 乾，劉靜怡，王 棚，李 鮮

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是指膽囊壁向囊腔內(nèi)呈局限性隆起的一類(lèi)病變的總稱，簡(jiǎn)稱膽囊息肉[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示PLG的發(fā)病率為0.3%～9.5%[2]。近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率日趨增高[3]。PLG起病隱匿且緩慢，多數(shù)為良性的膽固醇性息肉或炎性息肉，但有造成膽汁排泄受阻，誘發(fā)急、慢性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)，甚者出現(xiàn)惡性病變，其癌變風(fēng)險(xiǎn)為0～27%[4]。癌變患者5年總生存率僅為5%[5-7]，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)療以手術(shù)切除為主，對(duì)癥治療為輔，而膽囊切除后隨之而來(lái)的是“膽囊切除后綜合征”，其發(fā)病率為10%～30%，例如膽囊切除后可引起膽道生理功能的紊亂以及膽道流體力學(xué)的改變，出現(xiàn)脂肪瀉、腹脹、膽汁反流性胃炎、消化不良等癥狀[8-10]和消化道腫瘤發(fā)病率升高的現(xiàn)象[9]。中醫(yī)藥具有成本低、多樣性的特點(diǎn)，對(duì)于PLG的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，使用中醫(yī)藥治療PLG已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大研究熱點(diǎn)。

李鮮教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床研究及科研工作三十余載，醫(yī)術(shù)精湛，擅長(zhǎng)脾胃病的辨治。李鮮教授治療本病時(shí)以黃元御的“一氣周流”理論為立足點(diǎn)，不局限于生病之臟，更著眼于疾病發(fā)生、發(fā)展的氣機(jī)變化之運(yùn)轉(zhuǎn)。其認(rèn)為膽囊息肉為中土樞軸不調(diào)，四維升降失靈，水寒土濕木瘀，清濁升降失司所致，辨證時(shí)結(jié)合個(gè)體差異及疾病的發(fā)展程度，以運(yùn)脾和胃為基礎(chǔ)，輔以疏肝利膽、助陽(yáng)化瘀，療效滿意。筆者有幸隨師侍診，深受啟發(fā)，現(xiàn)將李鮮教授運(yùn)用“一氣周流”理論辨治PLG的臨證經(jīng)驗(yàn)梳理總結(jié)如下，以饗同道。

1 溯源“一氣周流”

“一氣周流”理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就已有“氣一元論”的概念。《素問(wèn)·六微旨大論篇》[11]云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！睆?qiáng)調(diào)氣是形成萬(wàn)物的基本元素，自然界因氣的運(yùn)動(dòng)規(guī)律而產(chǎn)生春夏秋冬四季，人與天地相因，人體經(jīng)氣亦隨之升降相應(yīng)，循環(huán)無(wú)端。張仲景由此提出三陰三陽(yáng)六經(jīng)理論，人體內(nèi)經(jīng)氣出入交合，循環(huán)不休。李東垣在“氣一元”的基礎(chǔ)上著重強(qiáng)調(diào)了中土的重要地位，認(rèn)為中氣虧虛，無(wú)力化生，則百病始生。清代醫(yī)家黃元御承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》中天人合一的整體觀念，認(rèn)為在天地混沌、氤氳之間存在一股無(wú)形之氣。這“一氣”乃陰陽(yáng)之起始。陰陽(yáng)兩氣上下環(huán)抱，如環(huán)無(wú)端，以化萬(wàn)物[12]。

黃元御極其重視中氣，通過(guò)從古代先賢思想中汲取靈感，構(gòu)建河圖五行模式理念“以中立極”，強(qiáng)調(diào)中氣是陰陽(yáng)二氣升降之機(jī)原[13]。中氣謂土，土樞四象，合為五臟。樞軸者，脾胃也，樞軸旋轉(zhuǎn)，清陽(yáng)左旋上升，升之過(guò)半，陽(yáng)氣溫煦，溫而不熱，故化為木，生升不息，積溫成熱，則化為火；濁陰右轉(zhuǎn)下行，降之過(guò)半，陰氣涼潤(rùn)，涼而不寒，則化為金，下降不已，積涼成寒，則化為水。故中軸旋轉(zhuǎn)，化生四象。其中肝腎隨脾土左旋而升，心肺隨胃土右轉(zhuǎn)而降。升極而降，降極而升，無(wú)往不貫。故可知，中氣之浮沉決定了陰陽(yáng)之升降，四維生化亦為土氣變化的不同表現(xiàn)形式，同時(shí)人體氣血津液的正常輸布運(yùn)行皆有賴于中氣脾胃斡旋。故而黃元御認(rèn)為，人體患病的根本原因在于氣機(jī)升降失常，軸停輪休，從而化生百病。

2 基于“一氣周流”理論認(rèn)識(shí)膽囊息肉

膽囊息肉臨床癥狀隱匿，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。現(xiàn)代研究[14]表明，膽囊息肉多由膽固醇代謝失調(diào)引發(fā)巨噬細(xì)胞吞噬膽固醇后的堆積，或炎癥刺激所致[14]。中醫(yī)將其責(zé)之于膽腑功能失司，根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)可歸屬于“脅痛”“膽脹”“痞滿”“積證”等范疇[15]。李鮮教授主張從“一氣周流”角度出發(fā)，其認(rèn)為周流失常則氣血津液停于膽絡(luò)，化生痰瘀等陰邪，日久積滯而成息肉。而飲食所傷、情志失調(diào)、起居失宜等為常見(jiàn)致病因素。

平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味或素體脾虛，易導(dǎo)致脾胃功能障礙，中氣虛衰。脾為太陰濕土，當(dāng)無(wú)力運(yùn)化飲食水谷，則滯而為濕為痰，中軸失用，清陽(yáng)當(dāng)升不升，濁陰當(dāng)降不降，痰濕內(nèi)生，壅滯中土?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[16]載“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”。一旦中氣戕伐，化生濕邪阻滯中焦，肝氣不能隨脾升發(fā)導(dǎo)致土濕木郁，阻滯膽絡(luò)，日久則成有形之邪[17]。隨著生活節(jié)奏的日益加快以及巨大的工作學(xué)習(xí)壓力，部分人群不能積極應(yīng)對(duì)，會(huì)出現(xiàn)思慮過(guò)重，或郁悶壓抑等，導(dǎo)致人體氣機(jī)、情志、血液、津液的運(yùn)行輸布以及膽汁的分泌排泄受阻，日久息肉乃成。李鮮教授認(rèn)為膽囊息肉的形成亦與陽(yáng)氣不足、寒凝瘀滯有關(guān)。血秉肝木溫暖之性，依靠陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)，水暖木升則血液運(yùn)行暢達(dá)。正如黃元御在《四圣心源·勞傷解·血瘀》[18]中所言：“血以溫升為性，緣腎水左旋，則生肝血……實(shí)則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀?！爆F(xiàn)代人嗜食生冷，或衣著單薄，或長(zhǎng)期熬夜，或房事不節(jié)等違背養(yǎng)生的自然法則，損耗脾腎陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足導(dǎo)致水土濕寒、肝木失于溫煦不得升發(fā)。肝血凝瘀，膽絡(luò)瘀滯而化生有形之體。

3 從“一氣周流”論治膽囊息肉

李鮮教授結(jié)合“一氣周流”理論對(duì)膽囊息肉的認(rèn)識(shí)，治療上以運(yùn)脾和胃為基礎(chǔ)，輔以疏利肝膽、助陽(yáng)化瘀，結(jié)合個(gè)體差異及疾病發(fā)展程度，疏利、溫補(bǔ)各有側(cè)重。脾土虛弱者以復(fù)中焦升降之樞為主，肝膽郁滯者則升散肝脾與肅降膽胃并重，水寒木瘀者則在溫腎暖肝的同時(shí)兼顧化瘀行血，使一氣周旋流轉(zhuǎn)。

3.1 運(yùn)脾和胃，恢復(fù)中焦升降之樞 脾胃虛弱是PLG發(fā)病的根本原因。黃元御在《四圣心源·勞傷解》[18]中提出：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣?！逼⑽甘軗p，中氣左升無(wú)力，右降不及，運(yùn)化失調(diào)，水聚為痰停于膽絡(luò)。正如黃元御所言“脾土常陷，胃土常逆，水谷消遲，濁陰莫降”。臨床常見(jiàn)神疲乏力、惡心、口中黏膩、胸脘痞悶、大便不成形等。同時(shí)，土壅木郁，阻滯膽絡(luò)，可見(jiàn)胸脅脹滿、善太息等。

《四圣心源·勞傷解》謂：“醫(yī)家之藥首在中氣……中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，卻病延年之法，莫妙于此?！盵18]脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，恢復(fù)脾胃正常生理功能，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，一氣周流，則病不復(fù)存。故李鮮教授多使用黃芽湯加減，黃芽湯出自《四圣心源·勞傷解》。方中人參“入戊土而益胃氣，走己土而助脾陽(yáng)，理中第一”，能養(yǎng)胃補(bǔ)脾；干姜燥濕溫中，益火補(bǔ)土，消納飲食，并可行郁降濁；炙甘草、茯苓培土利水滲濕，補(bǔ)脾和胃止痛。四藥合用，健運(yùn)中焦，恢復(fù)中焦之動(dòng)態(tài)平衡，暢達(dá)一氣周流之通路，則痰飲無(wú)生化之源。除此之外，李鮮教授常配伍砂仁以調(diào)滯氣，助樞軸運(yùn)動(dòng)。黃元御認(rèn)為“和中之品，莫妙如砂仁，沖和調(diào)達(dá)，不傷正氣，調(diào)理脾胃之上品也”。若痰濕偏勝，舌苔厚膩者，擇蒼術(shù)、厚樸、半夏以燥濕理氣化痰。

3.2 疏利肝膽，調(diào)暢氣機(jī)以復(fù)升降 肝膽同秉木氣而生，肝為陰臟屬乙木當(dāng)升，膽為陽(yáng)腑屬甲木宜降。肝膽在氣機(jī)周流過(guò)程中擔(dān)當(dāng)著促進(jìn)中軸斡旋、氣機(jī)升降周流的主要推動(dòng)作用[19]?！鹅`樞·本輸》云：“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權(quán)，實(shí)在乙木?！盵11]黃元御認(rèn)為“肝木主生，而人生氣不足者，十常八九，木氣抑郁不升則致病”。臨床多見(jiàn)脅肋部脹痛，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，口干口苦等。李鮮教授指出肝膽氣郁是推動(dòng)本病發(fā)展的重要因素，唯有乙升甲降周流正常，則膽汁的分泌排泄才能暢達(dá)。

李鮮教授臨證多選用柴胡疏肝散加減。方中柴胡稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，散肝中郁結(jié)，理中土氣滯，為方中君藥。現(xiàn)代藥理研究[20]證實(shí)，柴胡能明顯增加實(shí)驗(yàn)小鼠膽汁的分泌?！把兄畾馑帯贝ㄜ喝胱阖赎幐谓?jīng)，既能助柴胡升散有余之邪氣，又可通達(dá)全身氣血，與“氣中之血藥”香附共為臣藥。兩藥相合，氣血同調(diào)，散郁止痛。佐以酸斂苦降之白芍，養(yǎng)血柔肝，益陰止痛，可防肝氣升散太過(guò)而致相火燔灼，同時(shí)制約柴胡、川芎的溫燥之性。枳殼與陳皮一升一降，助中軸氣機(jī)升降有序，共為佐藥。炙甘草既可緩和諸藥之辛燥，又可補(bǔ)脾和胃，與芍藥相配，酸甘化陰，以養(yǎng)肝體。全方合用乙升甲降，以復(fù)四維之升降，達(dá)人身氣機(jī)之周流。肝體陰而用陽(yáng)，久病易耗傷肝陰，故須注意顧護(hù)陰血。李鮮教授臨證時(shí)常酌情加入養(yǎng)陰柔肝之品，如生地黃、白芍、當(dāng)歸等滋養(yǎng)肝陰，養(yǎng)肝體以復(fù)肝用，切忌攻伐太過(guò)。若兼見(jiàn)脅肋部脹痛劇烈者，李鮮教授則配伍善入肝經(jīng)、柔肝血、行肝氣止痛之藥如川楝子、木香、延胡索、降香、木通等。

3.3 補(bǔ)火暖肝，調(diào)暢氣血化瘀散結(jié) 機(jī)體氣機(jī)、血液的運(yùn)行不僅有賴于中軸斡旋，也依靠陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)。《四圣心源·勞傷解·血瘀》載：“坎陽(yáng)虛虧，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀?！盵18]一旦陽(yáng)氣受損，脾腎陽(yáng)虛，則出現(xiàn)形寒肢冷、食欲不振、大便溏薄、倦怠乏力等癥狀。水土寒濕則肝木失于溫煦而不得升發(fā)，肝血不升，陷則為瘀，多表現(xiàn)為疼痛部位固定不移、肌膚枯槁無(wú)澤、眼角青黑伴舌下瘀點(diǎn)瘀斑等。同時(shí)，肝木不升，相火下陷，郁而化熱，則出現(xiàn)肝熱，表現(xiàn)為口苦咽干、煩躁眠差。

治療上李鮮教授常選用黃元御的破瘀湯加減。方中甘草為君藥。黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中將甘草置于諸藥之首，認(rèn)為其有土德，且走中宮而入脾胃[21]。甘草在此補(bǔ)脾土益中氣，善達(dá)肝郁之凝陷；茯苓培土泄水；干姜辛熱性燥以溫胃暖腎，又善消納飲食。另配以“善達(dá)肝郁”的桂枝，黃氏認(rèn)為桂枝得初春少陽(yáng)生發(fā)之氣，性與肝合，既走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)氣之郁，又入厥陰而行血分[22]。研究[23]證明，桂枝可以緩解ANIT誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積，減輕肝細(xì)胞損傷。牡丹皮善疏肝清風(fēng)，行瘀瀉熱；制何首烏滋肝補(bǔ)腎，養(yǎng)血柔筋；桃仁、丹參通經(jīng)行血，破癥消瘀。諸藥合用溫水燥土清木，使脾腎得溫燥而寒濕自除，肝木得清而郁火疏散，中氣復(fù)運(yùn)，肝木之氣逆陷而升，血亦隨肝氣而升，痰瘀痼結(jié)得破，息肉自消。當(dāng)疾病發(fā)展到后期時(shí)，正氣受損，不可一味攻伐，應(yīng)重視補(bǔ)益正氣，需配伍補(bǔ)益之品，如黃芪，黨參，白術(shù)等。本病病程較長(zhǎng)，且易受情緒波動(dòng)影響，故李鮮教授常選四逆散進(jìn)行長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)，以求一陽(yáng)之始肝氣生[24]、膽絡(luò)達(dá)。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，56歲，2022年3月7日初診。主訴：間斷右脅肋部隱痛半年余，加重2 d?，F(xiàn)病史：半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右脅肋部隱痛不適，彩超示膽囊息肉（直徑0.3 cm×0.5 cm），未給予重視。2 d前因情志刺激導(dǎo)致疼痛加重?？滔掳Y見(jiàn)：右脅肋部刺痛，痛處不移，小腹部墜脹，口干苦，身困乏力，四肢冰涼，納差，不欲飲食，眠差，入睡困難，大便頭干，1次/d，小便可。性情急躁。舌質(zhì)淡暗，舌底絡(luò)脈粗大迂曲，舌體胖嫩邊有齒痕，舌邊苔薄黃，舌中后苔白膩，脈沉弦。查體：墨菲氏征陽(yáng)性。腹部彩超提示：（1）脂肪肝；（2）膽囊息肉（0.4 cm×0.6 cm）。肝功能檢查提示：ALT 50 U/L，AST 42 U/L。西醫(yī)診斷：膽囊息肉。中醫(yī)診斷：膽脹；辨證：水寒土濕，木陷瘀絡(luò)。治法：溫腎健脾，疏肝活血。方選破瘀湯加減，處方：甘草10 g，茯苓30 g，柴胡10 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，丹參10 g，桃仁15 g，干姜10 g，制何首烏15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，垂盆草15 g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2022年3月15日，患者訴右脅刺痛、小腹墜脹好轉(zhuǎn)。但仍乏力，納眠仍差，大便不成形，日行一兩次。舌質(zhì)淡暗苔白厚，脈沉細(xì)。予上方去三棱、莪術(shù)，茯苓減至15 g，加茯神15 g，麩炒白術(shù)15 g。15劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。囑其暢情志，忌食辛辣肥甘厚膩之品。

3診：2022年4月1日，患者訴右脅刺痛不適基本消失，活動(dòng)后稍乏力，納眠可，大便時(shí)不成形，1次/d，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予2診方牡丹皮減至8 g，桃仁減至8 g，加黃芪30 g，陳皮6 g。15劑，煎服法同前。

4診：2022年4月16日，患者訴乏力明顯緩解，雙目干澀，偶有急躁心煩，納眠可，二便調(diào)，查肝功能未見(jiàn)異常。予四逆散（柴胡、白芍、炙甘草、枳實(shí)各等份）打粉，2次/d，3 g/次，沖服。2023年4月電話隨訪，患者間斷口服四逆散粉劑半年余，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查彩超，提示肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。

按語(yǔ)：本案患者久病脾腎兩虛，水土寒濕，中氣失運(yùn)，肝脾不升，膽胃不降，下陷則凝瘀，痰濁瘀血凝聚于膽絡(luò)而生息肉，不通則痛，則脅肋部刺痛拒按；脾虛濕勝，中氣失運(yùn)，故食欲不振、身困乏力、大便頭干后稀；陽(yáng)虛溫煦之力減弱，則四肢發(fā)涼；加之平素性情急躁易怒，肝郁生熱，熱擾心神，故心煩失眠。舌質(zhì)淡暗，舌底絡(luò)脈粗大迂曲，舌體胖嫩邊有齒痕，舌邊苔薄黃，舌中后苔白膩，脈沉弦，皆是水寒土濕，肝郁血瘀之征。故李鮮教授選用破瘀湯加減以溫腎化氣，健脾利濕，疏肝清熱，活血通絡(luò)，再配垂盆草清熱利濕以降酶[25]。三棱、莪術(shù)活血止痛。2診時(shí)患者疼痛緩解，納眠差，大便不成形，舌質(zhì)淡暗苔白稍厚，脈沉細(xì)，刺痛緩解故去三棱、莪術(shù)。痰濕之余邪未盡且眠差，故加茯神安眠養(yǎng)神，炒白術(shù)健脾除濕，補(bǔ)益中氣。3診時(shí)患者脅肋部疼痛基本消失，故將牡丹皮、桃仁減量，考慮患者病程日久，正氣虧虛，故加補(bǔ)脾肺之氣的黃芪，佐以陳皮補(bǔ)中兼疏，鞏固療效。4診時(shí)患者已無(wú)明顯不適，但因久病肝體失養(yǎng)、肝陰不足，故雙目干澀，肝氣浮躁，則心煩易怒，給予四逆散長(zhǎng)期調(diào)補(bǔ)以期養(yǎng)肝、柔肝、疏肝。

5 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)“一氣周流”理論，膽囊息肉的產(chǎn)生責(zé)之于中土虧虛，斡旋失司，肝氣升發(fā)不暢，膽氣肅降不能，或陽(yáng)虛血陷而凝瘀，日久痰瘀等病理產(chǎn)物積聚于膽腑。因此李鮮教授重視“調(diào)”字，講究用藥不在多而在精，藥量不在大而在中病即止。故所遣諸藥疏而不泄，補(bǔ)而不滯，以期恢復(fù)中氣之斡旋，使左路乙木條達(dá)升發(fā)，右路甲木沉靜斂降，腎水溫暖上下交通，恢復(fù)機(jī)體周流輪轉(zhuǎn)，達(dá)到氣機(jī)協(xié)調(diào)統(tǒng)一。