王雅惠 鄒憶懷 潘鈺 任韶凱 徐泉

摘要? ?針刺療法是腦卒中偏癱康復(fù)臨床實(shí)踐的重要組成部分，目前已被納入多項(xiàng)腦卒中康復(fù)治療指南，能有效改善偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高病人獨(dú)立生活能力，其效應(yīng)機(jī)制與對(duì)腦卒中后大腦神經(jīng)重塑調(diào)控有關(guān)。磁共振成像技術(shù)現(xiàn)已成為揭示針灸“密碼”的“現(xiàn)代望診”重要方法，從腦區(qū)激活位點(diǎn)到局部大腦自發(fā)活動(dòng)、由單一腦網(wǎng)絡(luò)至復(fù)雜腦網(wǎng)絡(luò)、從功能連接到結(jié)構(gòu)變化，通過(guò)多位點(diǎn)、多層次、多角度的影像學(xué)變化特征闡釋了針刺促進(jìn)腦卒中偏癱后的腦重塑機(jī)制，有助于為未來(lái)腦卒中康復(fù)針刺治療策略的制定提供影像學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞? 腦卒中；偏癱；針刺；神經(jīng)重塑；磁共振成像；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.012

腦卒中后約有70%的病人會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，而運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)與神經(jīng)可塑性密切相關(guān)，針刺在促進(jìn)腦卒中偏癱康復(fù)的神經(jīng)重塑過(guò)程中發(fā)揮了重要作用［1-2］。神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展極大地推動(dòng)了人腦神經(jīng)可塑性相關(guān)研究，其中又以磁共振成像（magnetic

基金項(xiàng)目? 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院研究基金項(xiàng)目（No.24251-0-02）

通訊作者? 徐泉，E-mail：xqa00962@btch.edu.cn

引用信息? 王雅惠，鄒憶懷，潘鈺，等.基于多模態(tài)磁共振成像探究針刺促進(jìn)腦卒中偏癱后的神經(jīng)重塑機(jī)制［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：1990-1995.

resonance imaging，MRI）技術(shù)最為常用，MRI現(xiàn)已成為揭示針灸“密碼”的“現(xiàn)代望診”重要方法，為針刺調(diào)控神經(jīng)可塑性的研究提供了強(qiáng)大武器［3］?，F(xiàn)圍繞多模態(tài)MRI技術(shù)，對(duì)針刺治療腦卒中偏癱的神經(jīng)重塑機(jī)制進(jìn)行探討。

1? 腦卒中偏癱康復(fù)與神經(jīng)可塑性

神經(jīng)可塑性是指大腦在發(fā)育、環(huán)境適應(yīng)、老化、學(xué)習(xí)以及創(chuàng)傷反應(yīng)過(guò)程中發(fā)生的功能和結(jié)構(gòu)變化，是神經(jīng)系統(tǒng)的固有屬性［4-5］。其發(fā)生機(jī)制極為復(fù)雜，涉及突觸結(jié)構(gòu)的改變、樹(shù)突的生長(zhǎng)與聯(lián)系、軸突分布變化、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)等多個(gè)層面，使大腦能夠通過(guò)建立新的神經(jīng)連接及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)而實(shí)現(xiàn)腦皮質(zhì)地圖重構(gòu)、學(xué)習(xí)并獲取新的技能，亦或是對(duì)功能損傷進(jìn)行修復(fù)和代償［6］。

通常認(rèn)為腦卒中后大腦的神經(jīng)重塑發(fā)生于病后前3個(gè)月內(nèi)，與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)密切相關(guān)，其恢復(fù)速度呈自然對(duì)數(shù)曲線上升，在腦卒中初期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)速度較快，至第6周時(shí)達(dá)頂峰，隨后恢復(fù)速度逐漸減緩并趨于穩(wěn)定狀態(tài)，這種變化與大腦的自發(fā)性神經(jīng)修復(fù)及經(jīng)驗(yàn)依賴可塑性緊密關(guān)聯(lián)［7-9］。嚙齒類(lèi)動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后病灶周?chē)嚓P(guān)腦區(qū)神經(jīng)興奮性升高，未受損區(qū)域神經(jīng)元可節(jié)段性分泌神經(jīng)生長(zhǎng)因子及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，促進(jìn)軸突發(fā)芽及新的突觸連接建立，為神經(jīng)活動(dòng)的重新建立提供有利條件，而這種自發(fā)性神經(jīng)重塑的發(fā)生也是經(jīng)驗(yàn)依賴可塑性的基礎(chǔ)［6］。經(jīng)驗(yàn)依賴可塑性與后天環(huán)境及學(xué)習(xí)訓(xùn)練相關(guān)，通過(guò)重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)有助于促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重新連接及突觸增強(qiáng)，改善運(yùn)動(dòng)行為能力，增強(qiáng)大腦適應(yīng)性可塑性變化［10］。

然而大腦的可塑性變化并不總是往積極的方向發(fā)展，也會(huì)出現(xiàn)不良的適應(yīng)性改變，在人體重新適應(yīng)環(huán)境的過(guò)程中產(chǎn)生負(fù)面作用，打破神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間平衡，抑制運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，即“負(fù)適應(yīng)性可塑性”［6，11-12］。雙側(cè)大腦半球間交互抑制失衡理論是其典型代表，正常情況下雙側(cè)半球間保持一種平衡的相互抑制狀態(tài)，腦卒中后患側(cè)半球損傷導(dǎo)致自身神經(jīng)興奮性下降，同時(shí)降低對(duì)健側(cè)半球的抑制作用，健側(cè)半球興奮性則代償性升高，伴隨對(duì)患側(cè)半球的抑制增強(qiáng)，致使雙側(cè)半球間功能失衡，而這種長(zhǎng)期的錯(cuò)誤激活模式，將阻礙運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［13］。

循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中殘疾程度，是腦卒中后組織化管理的必要環(huán)節(jié)［14-15］。正確的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中后的自發(fā)神經(jīng)功能恢復(fù)及經(jīng)驗(yàn)依賴可塑性，誘導(dǎo)建立新的神經(jīng)回路，并對(duì)正確的神經(jīng)環(huán)路加以強(qiáng)化，同時(shí)抑制錯(cuò)誤連接模式的形成［16］。針刺療法是康復(fù)臨床實(shí)踐的重要組成部分，現(xiàn)已被納入多項(xiàng)腦卒中康復(fù)治療指南［17-18］。針刺促進(jìn)腦卒中偏癱康復(fù)的效應(yīng)機(jī)制與腦卒中后大腦神經(jīng)重塑的調(diào)控有關(guān)，可通過(guò)促進(jìn)適應(yīng)性可塑性和抑制負(fù)適應(yīng)性可塑性的雙向調(diào)節(jié)作用，幫助改善病人運(yùn)動(dòng)功能障礙、提高病人獨(dú)立生活能力。

2? 腦卒中后神經(jīng)重塑研究中常用的MRI技術(shù)及分析方法

MRI包括功能及結(jié)構(gòu)成像技術(shù)，可無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)大腦的功能及結(jié)構(gòu)變化，結(jié)合其不同的圖像分析方法，有助于多維度、多層次全面闡釋腦卒中后的神經(jīng)重塑機(jī)制。

2.1? 功能磁共振成像（functional MRI，fMRI）

fMRI通常指的是血氧水平依賴（blood oxygen level dependent，BOLD）成像，由Ogawa等［19］于1990年提出，其原理與局部血流的含氧量相關(guān)。神經(jīng)元興奮狀態(tài)下，由于局部腦血流量的增加大于耗氧量，導(dǎo)致局部腦區(qū)氧合血紅蛋白含量相對(duì)增加，而脫氧血紅蛋白含量相對(duì)減少，脫氧血紅蛋白為順磁性物質(zhì)，其含量降低可使T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，在T2圖像則表現(xiàn)為信號(hào)增強(qiáng)［20］。

根據(jù)在磁共振掃描時(shí)是否執(zhí)行任務(wù)，fMRI可進(jìn)一步分為靜息態(tài)fMRI（resting state fMRI，rs-fMRI）及任務(wù)態(tài)fMRI。研究顯示，人類(lèi)大腦重量?jī)H為體重的2%，但在清醒靜息狀態(tài)下的耗氧量占全身耗氧量的20%，表明靜息態(tài)下存在大量的神經(jīng)元活動(dòng)，靜息狀態(tài)時(shí)的大腦功能活動(dòng)評(píng)估具有重要意義［21］，因此rs-fMRI歷來(lái)是腦卒中后功能影像的研究熱點(diǎn)。

rs-fMRI分析方法眾多，功能連接分析方法應(yīng)用最為廣泛。功能連接（functional connectivity，F(xiàn)C）是指空間上遠(yuǎn)隔腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)在時(shí)間上的相關(guān)性，依據(jù)在數(shù)據(jù)分析中是否納入時(shí)間尺度特征，可分為靜態(tài)功能連接（static FC，SFC）和動(dòng)態(tài)功能連接（dynamic FC，DFC）。

目前SFC主要有3種分析方法：模型驅(qū)動(dòng)分析法、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)分析法和功能網(wǎng)絡(luò)連接分析［22］。模型驅(qū)動(dòng)法是基于先驗(yàn)知識(shí)確定感興趣區(qū)（region of interest，ROI），可利用種子點(diǎn)方法選擇特定ROI，計(jì)算不同ROI間、ROI與全腦體素或其他腦區(qū)間的FC；數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)法采用分解或者聚類(lèi)方式映射全腦功能網(wǎng)絡(luò)，空間獨(dú)立成分分析（independent component analysis，ICA）是常用方法之一，可將原始信號(hào)中的生理信號(hào)成分及系統(tǒng)噪聲成分進(jìn)行分離，再通過(guò)腦網(wǎng)絡(luò)模板匹配及視覺(jué)檢查獲得所需的特異性信號(hào)成分，進(jìn)行下一步分析［23］；功能網(wǎng)絡(luò)連接分析是上述兩種方法的結(jié)合，數(shù)據(jù)處理過(guò)程中首先對(duì)被試fMRI數(shù)據(jù)進(jìn)行組ICA分析，獲得被試特異性功能網(wǎng)絡(luò)及時(shí)間波動(dòng)，隨后采用Pearson相關(guān)性分析來(lái)計(jì)算網(wǎng)絡(luò)間的FC［22］。

DFC是近年來(lái)較為熱門(mén)的分析方法，可在數(shù)秒至數(shù)分鐘的時(shí)間尺度上估算功能連接的時(shí)變特征，能更加精確地表達(dá)固定時(shí)間段內(nèi)大腦信息交互的動(dòng)態(tài)屬性，可應(yīng)用于腦區(qū)或網(wǎng)絡(luò)連接分析。動(dòng)態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)連接（dynamic functional connectivity network，dFNC）常用的分析方法包括滑動(dòng)窗口分析、時(shí)頻分析及時(shí)間序列分析法［24］。滑動(dòng)窗口分析是dFNC中最為常用的方法，該方法選擇固定長(zhǎng)度的時(shí)間窗，使用該窗口內(nèi)的數(shù)據(jù)點(diǎn)來(lái)計(jì)算感興趣的FC指標(biāo)，之后窗口在時(shí)間序列上以固定數(shù)量時(shí)間點(diǎn)移動(dòng)，獲得不同時(shí)間窗下的大腦連接模式；時(shí)頻分析能夠估計(jì)作為時(shí)間和頻率的函數(shù)的兩個(gè)時(shí)間序列之間的相干性和相位滯后（時(shí)移），可用小波變換相干法實(shí)現(xiàn)計(jì)算，依據(jù)信號(hào)中頻率的時(shí)間尺度分析有效窗口大?。ㄐ〔ǔ叨龋?，在較短的時(shí)間窗內(nèi)分析高頻信號(hào)，在較長(zhǎng)的時(shí)間窗內(nèi)分析低頻信號(hào)［25］。時(shí)間序列分析法在BOLD數(shù)據(jù)中需要根據(jù)其過(guò)去值及隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)進(jìn)行時(shí)變數(shù)據(jù)建模來(lái)反映動(dòng)態(tài)功能連接特征，但此方法數(shù)據(jù)計(jì)算量較大，目前應(yīng)用相對(duì)較少［24］。

此外，局部腦活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)如局部一致性（regional homogeneity，Reho）、低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）及分?jǐn)?shù)低頻振幅（fractional amplitude of low frequency fluctuation，fALFF）也十分常用。Reho能反映局部腦區(qū)活動(dòng)的同步性，其升高表明局部腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)趨向一致［26］；ALFF和fALFF體現(xiàn)了大腦局部自發(fā)活動(dòng)強(qiáng)度，升高代表該區(qū)域BOLD信號(hào)增強(qiáng)，大腦自發(fā)活動(dòng)水平較高，fALFF在ALFF基礎(chǔ)上減少了噪聲干擾，進(jìn)一步提升了對(duì)大腦自發(fā)活動(dòng)檢測(cè)的敏感度和特異度［27-29］。

隨著對(duì)大腦功能整體框架研究的不斷深入，有學(xué)者提出體素-鏡像同倫連接（voxel-mirrored homotopic conne ctivity，VMHC）分析方法［30］，通過(guò)計(jì)算一側(cè)半球體素與對(duì)側(cè)半球同等位置體素的功能連接，表達(dá)雙側(cè)等位體素的神經(jīng)活動(dòng)同步性，反映了大腦雙側(cè)半球間的信息交流；基于圖論的分析方法則從大腦全局網(wǎng)絡(luò)出發(fā)，對(duì)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的拓?fù)鋵傩远糠治?，從宏觀層面揭示大腦的信息處理加工機(jī)制［31］。

2.2? 結(jié)構(gòu)磁共振成像（structural MRI，sMRI）

彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是在擴(kuò)散加權(quán)成像基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，由Basser等［32］于1994年首次提出，是現(xiàn)如今sMRI中的主流技術(shù)。DTI成像原理與腦組織內(nèi)水分子在磁場(chǎng)中的彌散運(yùn)動(dòng)存在方向及速度差異有關(guān)，在完全均勻的介質(zhì)中，水分子在各個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)距離相同，即各向同性；而在腦白質(zhì)纖維組織中，水分子受到髓鞘及軸索排列方式等因素影響，主要沿著纖維束走行方向進(jìn)行彌散，而在垂直于纖維束的方向上彌散受限，具有明顯的方向依賴性，即各向異性［33-34］。DTI可以定量地評(píng)價(jià)水分子擴(kuò)散的各向異性，最為常用的參數(shù)是分?jǐn)?shù)各向異性（FA），其值介于0～1，0代表嚴(yán)重受損的白質(zhì)纖維，1代表完整的白質(zhì)纖維，可用作微觀白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性的替代參數(shù)［35］。

DTI圖像分析方法眾多，其中基于ROI的分析方法、基于體素的彌散張量定量分析法（voxel-based analysis，VBA）、基于白質(zhì)骨架的空間分析法（tract-based spatial statistics，TBSS）和纖維束自動(dòng)定量分析法（automated fiber quantification，AFQ）應(yīng)用較多?；赗OI的分析方法操作簡(jiǎn)便、易于理解，但結(jié)果相對(duì)簡(jiǎn)單，且ROI位置選定易受主觀因素影響，數(shù)據(jù)可重復(fù)性相對(duì)較弱；VBA無(wú)須先驗(yàn)假設(shè)，通過(guò)配準(zhǔn)方式對(duì)全腦體素逐一對(duì)應(yīng)分析比較，但容易受配準(zhǔn)和平滑技術(shù)影響；TBSS基于所有被試的FA圖像生成平均FA骨架，該FA骨架被認(rèn)為是所有被試的共有纖維束中心，隨后將所有被試的FA值均投射至此平均FA骨架進(jìn)行分析，與VBA相比，減少了對(duì)圖像配準(zhǔn)精度要求，但該方法不能保證任何體素均對(duì)應(yīng)于所有被試間的相同區(qū)域，在區(qū)域間一致性上仍存在差異［36］。AFQ是Yeatman等［37］于2012年提出，可實(shí)現(xiàn)對(duì)全腦20條主要白質(zhì)纖維束的精確量化分析，不同于以往分析手段對(duì)纖維束的FA值取平均的算法，AFQ可將纖維束分至100節(jié)段，對(duì)每一節(jié)段的FA值進(jìn)行計(jì)算，從而更加精確細(xì)化地反映白質(zhì)纖維的結(jié)構(gòu)特征，目前已廣泛用于神經(jīng)發(fā)育及腦疾病相關(guān)研究。

3? 針刺促進(jìn)腦卒中偏癱后腦重塑的MRI研究

MRI技術(shù)的飛速發(fā)展和圖像分析技術(shù)的不斷進(jìn)步，為探究針刺在促進(jìn)腦卒中偏癱后腦重塑的機(jī)制研究中提供了有力支持。以下對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧梳理，以期總結(jié)針刺促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的腦效應(yīng)機(jī)制。

3.1? 針刺促進(jìn)腦卒中偏癱后功能重組的fMRI研究

3.1.1? 腦區(qū)激活

針刺介導(dǎo)的腦卒中偏癱病人腦區(qū)激活研究多集中于單穴針刺的即刻效應(yīng)。研究表明，針刺陽(yáng)陵泉穴可引起腦卒中病人大腦不同區(qū)域廣泛激活，包括雙側(cè)頂下小葉、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、次級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、顳上回、左側(cè)島葉、右側(cè)小腦后葉、小腦前葉、小腦扁桃體等，提示針刺陽(yáng)陵泉可能有助于調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)模式的建立及記憶存儲(chǔ)，協(xié)助運(yùn)動(dòng)執(zhí)行功能的實(shí)現(xiàn)［38-39］。Huang等［40］研究顯示，針刺外關(guān)穴可明顯激活偏癱病人健側(cè)大腦初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回、中央后回），提示針刺可能通過(guò)調(diào)控健側(cè)皮層以代償受損的運(yùn)動(dòng)功能；Li等［41］研究表明，針刺偏癱側(cè)外關(guān)穴后得氣感明顯的病人，小腦右前葉明顯激活；鄭禹等［42］采用巨刺方式刺激外關(guān)穴，也得到同樣的結(jié)果，證實(shí)針刺改善運(yùn)動(dòng)功能的效應(yīng)機(jī)制可能與小腦激活密切相關(guān)。有學(xué)者對(duì)足三里穴誘發(fā)的腦區(qū)活動(dòng)變化進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)針刺后雙側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、額前皮層、前運(yùn)動(dòng)皮層、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、枕葉、下頂葉及小腦區(qū)域活動(dòng)明顯升高［43-44］。

總之，雖然不同研究選擇的腧穴有所差異，但是陽(yáng)陵泉、外關(guān)、足三里均為腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙治療的常用穴位，即刻針刺能夠調(diào)控大腦運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域及小腦活動(dòng)。Schaechter等［45］對(duì)比了針刺前后腦卒中后遺癥期病人的大腦激活變化，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)表現(xiàn)出更明顯的激活趨勢(shì)，進(jìn)一步支持了針刺即刻效應(yīng)的結(jié)果研究，提示這可能是針刺促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的靶點(diǎn)之一。

3.1.2? 局部腦活動(dòng)

ALFF/fALFF能夠反映腦區(qū)自發(fā)活動(dòng)水平，基于臨床療程針刺相關(guān)的fMRI研究表明，亞急性期腦卒中偏癱病人中央前回、中央旁小葉、丘腦等運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域的fALFF值明顯下降，額上回、楔葉等非運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)fALFF值明顯升高，經(jīng)頭針針刺治療后，患側(cè)中央前回、中央后回、小腦、蒼白球等f(wàn)ALFF/ALFF值升高，楔葉、額上回、額中回的ALFF值降低，伴隨運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分升高，提示頭針治療能強(qiáng)化皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)及基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)，促進(jìn)腦卒中偏癱恢復(fù)［46-47］。周鈺等［48］研究了體針組穴方案在痙攣性偏癱病人中的針刺后效應(yīng)，結(jié)果顯示，針刺治療后枕中回、丘腦、額上回、楔前葉等腦區(qū)ALFF值升高，推測(cè)針刺能調(diào)控錐體外系腦區(qū)功能活動(dòng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)病人的肌張力水平。

Reho反映了局部腦區(qū)的活動(dòng)一致性。謝西梅等［49］研究顯示，與健康人相比，亞急性期腦卒中病人基底節(jié)區(qū)Reho值減低，大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)Reho值升高，針刺療程治療后大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、頂下小葉等運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域Reho減低。提示上述區(qū)域Reho升高可能是早期大腦功能的代償表現(xiàn)，針刺能夠促進(jìn)其向正?；顒?dòng)模式轉(zhuǎn)變。與此同時(shí)，該團(tuán)隊(duì)研究表明，與體針治療相比，電針干預(yù)后的上述腦活動(dòng)變化更為明顯。但部分學(xué)者研究結(jié)果與之存在差異。劉桐言等［50］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中恢復(fù)期的偏癱病人尾狀核及中央后回腦區(qū)Reho降低，經(jīng)顳三針治療后該區(qū)域Reho升高。Wu等［51］研究亦提示，針刺治療后大腦運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域Reho升高。這種結(jié)果差異可能與研究納入病人所處的病程階段不同有關(guān)。

Chen等［52］納入10例左側(cè)偏癱病人，對(duì)針刺健側(cè)足三里和曲池穴產(chǎn)生的即刻Reho變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)右側(cè)中央前回和額上回Reho升高，右側(cè)頂下小葉、左側(cè)梭狀回和左側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)Reho減低，單側(cè)針刺可引起大腦的雙側(cè)性變化，推測(cè)可能與腦卒中后的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)有關(guān)。

3.1.3? 功能連接

陽(yáng)陵泉穴是目前對(duì)于改善大腦不同區(qū)域及網(wǎng)絡(luò)功能連接變化研究最為系統(tǒng)的腧穴。研究表明，腦卒中偏癱病人在接受陽(yáng)陵泉穴針刺后，患側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層連接組（主運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)）內(nèi)功能連接升高，區(qū)域間因果聯(lián)系明顯增強(qiáng)而趨近于健康對(duì)照組；針刺陽(yáng)陵泉能特異性地提高患側(cè)小腦、舌回、顳極與全腦功能連接的交互作用，降低健側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)的交互作用，增加運(yùn)動(dòng)認(rèn)知連接，減少健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的代償；同時(shí)能夠調(diào)節(jié)多個(gè)腦網(wǎng)絡(luò)間的效應(yīng)連接，誘導(dǎo)靜息態(tài)腦功能網(wǎng)絡(luò)重組，通過(guò)默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中繼站進(jìn)行高級(jí)認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)之間的信息傳遞，以對(duì)腦網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)進(jìn)行重新整合與調(diào)控［23，53-55］。

Chen等［56］應(yīng)用種子點(diǎn)分析方法探究了針刺外關(guān)穴對(duì)左側(cè)基底節(jié)梗死病人的腦功能影響，發(fā)現(xiàn)針刺外關(guān)可調(diào)節(jié)患側(cè)半球感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)功能連接，增加雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)間協(xié)作，可能有助于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

江瀾［57］納入16例單側(cè)運(yùn)動(dòng)通路梗死的腦卒中偏癱病人，采用手足十二針?lè)桨高M(jìn)行療程針刺干預(yù)，結(jié)果表明，針刺能調(diào)節(jié)雙側(cè)半球同倫功能，并能增強(qiáng)小腦扁桃體與運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等多個(gè)腦區(qū)間的功能連接，協(xié)助整合運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備、執(zhí)行與控制。Liu等［58］應(yīng)用頭針治療方式對(duì)腦卒中病人進(jìn)行研究，結(jié)果表明，針刺干預(yù)能增強(qiáng)前運(yùn)動(dòng)區(qū)及額眼運(yùn)動(dòng)區(qū)體素-鏡像同倫連接，并能加強(qiáng)與感覺(jué)整合、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)相關(guān)腦區(qū)的局部活動(dòng)。

3.1.4? 圖論分析

關(guān)于針刺在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中效應(yīng)機(jī)制的研究相對(duì)較少。韓笑［31］基于圖論分析方法探討了針刺陽(yáng)陵泉即刻效應(yīng)下對(duì)腦卒中病人大尺度腦網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)針刺能糾正病人大尺度腦功能網(wǎng)絡(luò)的隨機(jī)化發(fā)展趨勢(shì)，調(diào)節(jié)全腦功能網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)的拓?fù)浣M織特性，增強(qiáng)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、雙側(cè)中央前回等腦區(qū)的局部效率，提高相應(yīng)信息處理速度。

3.2? 針刺促進(jìn)腦卒中偏癱后結(jié)構(gòu)重塑的sMRI研究

皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract，CST）是重要的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，其結(jié)構(gòu)完整性與腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。多項(xiàng)研究通過(guò)不同的針刺方案干預(yù)，探討了針刺在促進(jìn)腦卒中偏癱后白質(zhì)纖維重塑的效應(yīng)機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人接受手足十二針療程干預(yù)后，走行于CST放射冠上部的FA比值較治療前有升高趨勢(shì)，提示針刺在延緩白質(zhì)纖維變性方面可能具有一定的積極作用［57］；楊福霞等［59］應(yīng)用調(diào)任通督針?lè)▽?duì)腦梗死病人進(jìn)行為期4周的治療，治療后病人CST的FA值較治療前升高，提示針刺對(duì)CST損傷后修復(fù)有一定促進(jìn)作用。李靜等［60］采用體針及電針聯(lián)合治療方案，對(duì)單側(cè)運(yùn)動(dòng)通路損傷的病人進(jìn)行3個(gè)月的針刺治療，應(yīng)用AFQ分析后結(jié)果表明，患側(cè)CST中段（節(jié)點(diǎn)50～60）及頂段（節(jié)點(diǎn)88～100）FA值在針刺治療后明顯升高，為針刺促進(jìn)腦卒中偏癱后CST結(jié)構(gòu)重塑提供了進(jìn)一步的證據(jù)支持。

此外，有學(xué)者對(duì)接受手足十二針干預(yù)的腦卒中病人的腦白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵傩赃M(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)針刺治療后病人大腦的小世界屬性及全局網(wǎng)絡(luò)效率明顯上升，表現(xiàn)出一種“趨愈性”特征［61］，從宏觀層面闡釋了針刺調(diào)控結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的效應(yīng)機(jī)制。

4? 小? 結(jié)

從腦區(qū)激活位點(diǎn)到局部大腦自發(fā)活動(dòng)，由單一腦網(wǎng)絡(luò)至復(fù)雜腦網(wǎng)絡(luò)，從功能連接到結(jié)構(gòu)變化，針刺通過(guò)多位點(diǎn)、多層次、多角度的影像學(xué)變化特征表達(dá)出其潛在的中樞效應(yīng)機(jī)制。但由于針刺神經(jīng)影像研究存在其特殊性，目前研究仍存在一定的局限性：1）腦卒中病人運(yùn)動(dòng)恢復(fù)存在明顯個(gè)體化差異，既往研究所納入的病人在病程階段、病情輕重、病灶位置等方面存在差別，導(dǎo)致對(duì)同一腧穴進(jìn)行刺激也可能產(chǎn)生不同的腦功能活動(dòng)變化。2）現(xiàn)有研究多集中于單穴針刺介導(dǎo)的大腦即刻效應(yīng)，雖然單穴刺激操作方便、混雜因素少且能反映針刺狀態(tài)下的實(shí)時(shí)腦功能活動(dòng)，但這種即時(shí)效應(yīng)并不能完全體現(xiàn)病人在臨床實(shí)際治療過(guò)程中的大腦功能變化；同時(shí)，療程針刺相關(guān)的影像學(xué)研究雖能較好地體現(xiàn)針刺治療的累積效應(yīng)，但研究相對(duì)分散而缺乏系統(tǒng)性總結(jié)，難以進(jìn)行橫向比較。3）MRI的數(shù)據(jù)處理技術(shù)及分析方法日新月異，目前研究通常僅針對(duì)單一影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，可能導(dǎo)致對(duì)結(jié)果的解讀相對(duì)片面，未來(lái)研究應(yīng)當(dāng)從臨床實(shí)際角度出發(fā)，著眼于針刺療程干預(yù)方式，嚴(yán)格規(guī)范研究納入標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合多模態(tài)影像及圖像分析方法，以更加全面的方式闡釋針刺促進(jìn)腦卒中偏癱后的腦重塑機(jī)制，為腦卒中康復(fù)針刺治療策略的制定提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-01-09）

（本文編輯郭懷?。?/p>