朱雙雄

【摘要】目的 分析不同介入治療時(shí)間胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）用于Stanford B型主動(dòng)脈夾層（TBAD）的療效和安全性，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2018年10月至2022年12月天水市第一人民醫(yī)院收治的120例TBAD患者的臨床資料，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間分為急性期組（90例，<14 d）和非急性期組（30例，≥14 d）。比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、假腔血栓形成情況、主動(dòng)脈重塑情況和預(yù)后情況。結(jié)果 急性期組患者平均治療時(shí)間、住院時(shí)間均短于非急性期組（均P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。急性期組患者假腔血栓形成情況優(yōu)于非急性期組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組患者真腔/主動(dòng)脈直徑比值高于術(shù)前，假腔/主動(dòng)脈直徑比值低于術(shù)前，且急性期組真腔/主動(dòng)脈直徑比值高于非急性期組，假腔/主動(dòng)脈直徑比值低于非急性期組（均P<0.05）。兩組患者死亡率和再次手術(shù)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 急性期TBAD患者行TEVAR介入治療的平均治療時(shí)間、住院時(shí)間均較短，主動(dòng)脈重塑效果好，安全性理想。

【關(guān)鍵詞】Stanford B 型主動(dòng)脈夾層；胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；介入時(shí)間；主動(dòng)脈重塑；療效；安全性

【中圖分類號(hào)】R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.09.0087.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.029

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）主要表現(xiàn)為胸背部劇烈疼痛、瀕死感和大汗淋漓等，具有起病急、死亡率高等特點(diǎn)，臨床根據(jù)Stanford分型分為A、B兩種類型，Stanford B型AD（type B aortic dissection，TBAD）的發(fā)病率雖較A型低，但該類型更為復(fù)雜，預(yù)后更差，且復(fù)發(fā)率也較高，患者5年生存率較低[1]。目前胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）是治療TBAD患者的首選方案，但有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于TBAD患者，過(guò)早行TEVAR會(huì)發(fā)生逆行性?shī)A層，可能會(huì)加重病情和影響預(yù)后[2]。有文獻(xiàn)也報(bào)道，部分患者手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后關(guān)系緊密[3]。目前，臨床上對(duì)于急性期和非急性期TBAD患者的介入治療時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議?；诖?，本研究分析急性期和非急性期患者行TEVAR介入治療的效果和安全性，以探討最佳介入治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2022年12月天水市第一人民醫(yī)院收治的120例TBAD患者的臨床資料，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間分為急性期組（90例，<14 d）和非急性期組（30例，≥14 d）。急性期組患者中男性68例，女性22例；年齡38～70歲，平均年齡（54.79±11.53）歲；吸煙史45例；合并癥：高血壓69例，高血脂25例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。?例；術(shù)前血肌酐87～150 μmol/L，平均術(shù)前血肌酐（108.94±21.78）μmol/L。非急性期組患者中男性25例，女性5例；年齡35～69歲，平均年齡（54.23±11.07）歲；吸煙史13例；合并癥：高血壓21例，高血脂10例，冠心病4例；術(shù)前血肌酐88～154 μmol/L，平均術(shù)前血肌酐（107.22±22.31）μmol/L。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合TBAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，未接受過(guò)手術(shù)治療；⑵近端破口未累及左頸動(dòng)脈；⑶符合TEVAR介入治療指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近端逆向撕裂，轉(zhuǎn)為Stanford A型AD者；⑵創(chuàng)傷性胸AD者；⑶進(jìn)展為胸腹主動(dòng)脈瘤者；⑷醫(yī)源性AD者；⑸需開(kāi)槽、開(kāi)窗技術(shù)等復(fù)雜手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后行主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查，明確破口位置和解剖形態(tài)，常規(guī)消毒、鋪巾，均在局部麻醉下行TEVAR，患者取平臥位，縱形切開(kāi)腹股溝，直視下行股動(dòng)脈穿刺，股動(dòng)脈置入血管鞘（泰爾茂株式會(huì)社，型號(hào)：RS*A60K10SQ），造影測(cè)量真腔直徑，支架放大率為0～20%；以動(dòng)脈鞘導(dǎo)入輸送系統(tǒng)，選擇支架，釋放時(shí)保持收縮壓為80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），若支架與脈壁貼合不良，則采用球囊擴(kuò)張使其緊密貼合。術(shù)后以門診或電話的方式隨訪1年，期間于術(shù)后1、3、6和12個(gè)月時(shí)復(fù)查CTA。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)。臨床相關(guān)指標(biāo)包括平均治療時(shí)間和住院時(shí)間（腔內(nèi)修復(fù)治療成功，血壓和心率控制理想，無(wú)其他并發(fā)癥即可出院）。⑵比較兩組患者并發(fā)癥與假腔血栓形成情況。并發(fā)癥包括內(nèi)漏、截癱和逆行性AD，并發(fā)癥總發(fā)生率=（各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)）×100%。假腔血栓形成分為血栓完全吸收和血栓部分形成（術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行CTA，CTA提示假腔消失即為血栓完全吸收；血流和血栓同時(shí)存在即為部分血栓形成）。血栓完全吸收率=血栓完全吸收例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑶比較兩組患者主動(dòng)脈重塑情況。獲取兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月主動(dòng)脈CTA資料，利用軟件測(cè)量最大真腔直徑、最大假腔直徑，并計(jì)算真腔/主動(dòng)脈直徑比值、假腔/主動(dòng)脈直徑比值，每個(gè)參數(shù)重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。⑷比較兩組患者預(yù)后情況。記錄兩組患者隨訪期間的預(yù)后情況。死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。再次手術(shù)率=再次手術(shù)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與非急性期組比較，急性期組患者平均治療時(shí)間、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥和假腔血栓形成情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與非急性期組比較，急性期組患者假腔血栓形成情況更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者主動(dòng)脈重塑情況比較 術(shù)前，兩組患者主動(dòng)脈重塑情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者真腔/主動(dòng)脈直徑比值高于術(shù)前，假腔/主動(dòng)脈直徑比值低于術(shù)前，且與非急性期組比較，急性期組患者真腔/主動(dòng)脈直徑比值更高，假腔/主動(dòng)脈直徑比值更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 兩組患者死亡率和再次手術(shù)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

AD患者典型表現(xiàn)為主動(dòng)脈管腔產(chǎn)生雙腔樣改變，包括真腔和假腔，TBAD患者會(huì)伴有腎、腦缺血癥狀，同時(shí)也易發(fā)生截癱、腦梗死等后遺癥，致殘率較高[6]。TEVAR被認(rèn)為是治療TBAD患者的主要手段，可減少假腔壓力值，改善真腔血供情況，但不同期AD患者介入治療效果存在差異性[7]?，F(xiàn)階段對(duì)AD分期并無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)急性期、非急性期AD的適應(yīng)證尚存爭(zhēng)議。故本研究分析急性期和非急性期TBAD患者行TEVAR的療效，以期為最佳介入時(shí)機(jī)提供數(shù)據(jù)支持。

本研究結(jié)果顯示，急性期組患者平均治療時(shí)間、住院時(shí)間均短于非急性期組，這是因?yàn)榧毙云诨颊甙l(fā)病時(shí)間較短，治療效果理想，故而縮短了住院時(shí)間。同時(shí)TEVAR治療后假腔情況可作為療效判定指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示，急性期組患者假腔血栓形成情況優(yōu)于非急性期組，這說(shuō)明在急性期行TEVAR介入治療效果更好，可能是因?yàn)榉羌毙云诮M患者長(zhǎng)期未進(jìn)行有效治療，進(jìn)入假腔的血液較多，治療后血栓形成多，同時(shí)血栓存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)發(fā)生纖維化，故而早期行TEVAR介入能夠使假腔和血栓快速消失[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者真腔/主動(dòng)脈直徑比值高于術(shù)前，假腔/主動(dòng)脈直徑比值低于術(shù)前，且急性期組真腔/主動(dòng)脈直徑比值高于非急性期組，假腔/主動(dòng)脈直徑比值低于非急性期組，這說(shuō)明早期行TEVAR治療利于主動(dòng)脈重塑，提高治療效果。分析原因?yàn)?，TBAD患者慢性期破口較多，假腔也成為固定性，內(nèi)膜瘢痕形成，主動(dòng)脈可塑性降低，因此，行TEVAR介入治療效果不佳。但有研究顯示，盡管TBAD早期干預(yù)的主動(dòng)脈重塑效果良好，但并不推薦在急性期進(jìn)行介入治療[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者死亡率和再次手術(shù)率比較，差異不明顯，這說(shuō)明急性期介入治療并未增加治療風(fēng)險(xiǎn)。但急性期患者內(nèi)漏、截癱、逆行性AD發(fā)生率略微高于非急性期組，這或許是因?yàn)榧毙云诨颊邉?dòng)脈處于炎癥反應(yīng)階段，水腫會(huì)導(dǎo)致支架與脈壁貼合不良，且介入操作引起血管損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。所以需要盡量避免術(shù)前、術(shù)后各種不良因素，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的死亡率和再次手術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者預(yù)后均良好。分析原因?yàn)锳D發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)接受TEVAR治療的主動(dòng)脈重塑效果良好，而有研究顯示，急性期患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，夾層延伸，裂口隨時(shí)會(huì)發(fā)生變化，此時(shí)行TEVAR治療會(huì)增加病死率[11]。但也有研究顯示，慢性期患者發(fā)生再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，該階段患者內(nèi)膜順應(yīng)性差，可能會(huì)使假腔中血栓不完全形成，更有可能造成血管破裂[12]。這可能是兩組患者預(yù)后情況無(wú)差異的原因，后續(xù)研究或可將非急性期再進(jìn)行詳細(xì)分組探究，有利于最佳介入治療時(shí)機(jī)的判斷。

綜上所述，急性期TBAD患者行TEVAR介入治療的假腔血栓完全吸收率高，平均治療時(shí)間、住院時(shí)間均較短，主動(dòng)脈重塑效果好，安全性理想。

參考文獻(xiàn)

曾向前.不同Stanford分型急性主動(dòng)脈夾層患者臨床特征的對(duì)比分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2019， 27（10）： 65-68.

陳鈴雄，張旭明，阮成梅，等. Stanford B型主動(dòng)脈夾層急性期腔內(nèi)介入治療的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志， 2018， 11（31）： 133-134.

林長(zhǎng)潑，岳嘉寧，符偉國(guó).非復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的時(shí)機(jī)選擇[J].中華外科雜志， 2018， 56（10）： 741-744.

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)大血管外科專業(yè)委員會(huì). 主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2017， 33（11）： 641-654.

郭偉，劉峰，葛陽(yáng)陽(yáng). B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療共識(shí)與爭(zhēng)議[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2017， 37（12）： 1339-1345.

高文博，余泓池，張瑤佳，等.胸主動(dòng)脈夾層發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2023， 54（3）： 699-704.

李帥鋒，姚化建，劉志剛.不同腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者治療效果的影響[J].河南外科學(xué)雜志， 2020， 26（3）： 34-36.

侯欽茂，馮家烜，張榮杰，等. Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)介入治療時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響[J].介入放射學(xué)雜志， 2018， 27（4）： 310-313.

高新華，劉兆玉. Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的臨床隨訪觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2020， 31（8）： 534-537.

俞慎林，張濟(jì)，李光澤，等. 不同分期復(fù)雜型B型胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)對(duì)主動(dòng)脈重塑的影響及早中期生存分析[J]. 臨床外科雜志， 2020， 28（6）： 527-529.

李劍，童希文，汪坤，等. TEVAR術(shù)對(duì)不同期Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者療效及主動(dòng)脈重塑形態(tài)的影響[J].河北醫(yī)學(xué)， 2020， 26（10）： 1685-1689.

梁凱，崔明哲，馬金輝，等.急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者行TEVAR術(shù)介入治療的療效研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)， 2020， 18（9）： 1477-1479， 1533.