張樹珺 楊惠民

摘要? 目的：探討脾腎陽虛證和痰濁阻遏證血脂異常病人中醫(yī)證候積分與血清愛帕琳肽13（Apelin-13）水平、血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）的相關(guān)性。方法：選取2019年1月—2022年4月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的住院及門診病人符合血脂異常診斷的病人71例，其中，脾腎陽虛證組34例，痰濁阻遏證組37例。采用中醫(yī)證候積分對脾腎陽虛證和痰濁阻遏證病人進(jìn)行量化評分，脾腎陽虛證和痰濁阻遏證血脂異常病人中醫(yī)證候程度與血清Apelin-13、NLR水平的關(guān)系。結(jié)果：相關(guān)性分析顯示，脾腎陽虛證病人中醫(yī)證候積分與Apelin-13水平呈正相關(guān)（r＝0.619，P＜0.001），痰濁阻遏證病人中醫(yī)證候積分與Apelin13水平呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.660，P＜0.001）。脾腎陽虛證病人中醫(yī)證候積分與NLR呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.481，P＝0.004），痰濁阻遏證病人中醫(yī)證候積分與NLR呈正相關(guān)（r＝0.328，P＝0.048）。結(jié)論：血清Apein-13、NLR水平可反映脾腎陽虛證和痰濁阻遏證間的不同證候特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞? 血脂異常；脾腎陽虛證；痰濁阻遏證；愛帕琳肽13；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.026

血脂異常作為中醫(yī)腦病科及老年病科一類常見的基礎(chǔ)疾病，指總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低。臨床上，血脂異常人群往往多合并其他疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓病等，其中，經(jīng)研究證實(shí)，高膽固醇血癥和高低密度脂蛋白血癥能誘發(fā)及促進(jìn)動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生及發(fā)展，是臨床上血脂異常病人面臨的最主要的一種危害性結(jié)局［1］。血脂異常的危害性結(jié)局多樣，因此臨床上調(diào)治血脂異常至關(guān)重要［1］。

在調(diào)治血脂異常過程中，中醫(yī)藥因其獨(dú)特的個體化診療方式及較少的毒副作用取得了較明顯的優(yōu)勢。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥復(fù)方對不同血脂異常人群血脂水平及動脈粥樣硬化性疾病均有較好的調(diào)治作用［2］，其降低血脂水平、保護(hù)心腦血管的作用機(jī)制可能與抑制血清黏附分子表達(dá)、降低炎性因子水平有關(guān)［3-4］，而血脂異常人群中，以脾腎陽虛證和痰濁阻遏證者較多，應(yīng)用中醫(yī)藥調(diào)治血脂異常，進(jìn)一步防治疾病相關(guān)的不良結(jié)局事件，具有重要意義［4］。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治，中醫(yī)藥發(fā)揮作用亦應(yīng)以準(zhǔn)確客觀的辨證為前提。本研究探討脾腎陽虛證、痰濁阻遏證血脂異常病人中醫(yī)證候積分與血清愛帕琳肽13（Apelin-13）

基金項(xiàng)目? 國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（No.82004237）

通訊作者? 楊惠民，E-mail：yanghuimin012005@163.com

引用信息? 張樹珺，楊惠民.脾腎陽虛證和痰濁阻遏證血脂異常病人中醫(yī)證候積分與血清Apelin-13、NLR水平的相關(guān)性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2055-2058.

水平、血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）的相關(guān)性，旨在探索客觀反映脾腎陽虛證和痰濁阻遏證間不同證候特點(diǎn)的血清標(biāo)志物，為中醫(yī)辨證論治血脂異常提供依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 臨床資料

選取2019年1月—2022年4月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的住院及門診病人符合血脂異常診斷的病人71例，男32例，女39例；年齡（63.51±15.67）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（26.20±4.95）kg/m2；TC（4.86±1.14）mmol/L；TG（1.79±0.97）mmol/L；HDL-C（1.24±0.30）mmol/L；LDL-C（3.15±0.84）mmol/L。脾腎陽虛證34例，男14例，女20例，年齡（64.82±13.92）歲；BMI為（26.66±5.33）kg/m2；TC（4.73±1.02）mmol/L；TG（1.54±0.44）mmol/L；HDL-C（1.27±0.30）mmol/L；LDL-C（3.22±0.90）mmol/L。痰濁阻遏證37例，男17例，女20例，年齡（62.30±17.22）歲；BMI為（25.77±4.61）kg/m2；TC（5.02±1.27）mmol/L；TG（2.00±1.26）mmol/L；HDL-C（1.19±0.28）mmol/L；LDL-C（3.09±0.78）mmol/L。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本臨床試驗(yàn)經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2022-D2MEC-PG-36）。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)

血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人血脂異常防治指南》［1］，符合以下情況之一者即可確診：1）血清TC≥5.20 mmol/L；2）TG≥1.70 mmol/L；3）HDL-C＜1.0 mmol/L；4）LDL-C≥3.40 mmol/L；5）非HDL-C≥4.10 mmol/L。

1.2.2? 痰濁阻遏證和脾腎陽虛證中醫(yī)證候辨識標(biāo)準(zhǔn)

符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中的中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)。1）痰濁阻遏證：主癥為形體肥胖、頭重如裹、胸悶、嘔惡痰涎、肢麻沉重；次癥為心悸、失眠、口淡、食少；舌脈象為舌胖、苔滑膩、脈弦滑。2）脾腎陽虛證：主癥為畏寒肢冷、眩暈、倦怠乏力、便溏；次癥為食少、脘腹作脹、面肢水腫；舌脈象為舌淡質(zhì)嫩，苔白，脈沉細(xì)。

1.3? 納入與標(biāo)準(zhǔn)

1）符合血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合痰濁阻遏證和脾腎陽虛證中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）同意參加本次研究并簽署知情同意書者。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）甲狀腺功能減退、腎病綜合征、慢性腎功能不全等所致的繼發(fā)性血脂異常者；2）意識不清、精神失常不能清晰回答問題或不能配合伸舌診脈者；3）合并急性感染性疾病或機(jī)體由于其他原因處于急性疾病狀態(tài)者；4）由吩噻嗪類、β-受體阻滯劑、腎上腺皮質(zhì)類固醇及某些避孕藥等藥物引起的血脂異常及純合子型高膽固醇血癥者；5）正在使用影響血脂代謝藥物及曾采用調(diào)脂措施者；6）合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.5? 中醫(yī)證候積分

根據(jù)前期制定的臨床證候程度評定表，對臨床上的血脂異常人群進(jìn)行基本臨床信息的采集整理，遵循中醫(yī)整體辨證以及四診合參的基本原則，根據(jù)中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)的臨床證候辨證。按照證候中的主癥、次癥、舌脈象不同積分，主癥按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分，次癥按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分，舌脈賦分：“無”計(jì)0分，“有”計(jì)1分。由兩名具有臨床診療資質(zhì)的醫(yī)生共同完成。

1.6? 血清NLR、Apelin-13水平檢測

采集病人門診或入院后清晨空腹8 h以上靜脈血，分離血清，分裝存于－80 ℃冰箱后送檢。由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行血常規(guī)檢測；由北京益奧明科技有限公司采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法進(jìn)行Apelin-13檢測。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 中醫(yī)證候積分及血清NLR、Apelin-13水平比較

脾腎陽虛證、痰濁阻遏證血脂異常病人中醫(yī)證候積分及血清NLR、Apelin-13水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2? 血清NLR、Apelin-13水平與中醫(yī)證候積分的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，脾腎陽虛證病人中醫(yī)證候積分與Apelin-13水平呈正相關(guān)（r＝0.619，P＜0.001），痰濁阻遏證病人中醫(yī)證候積分與Apelin13水平呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.660，P＜0.001）。脾腎陽虛證病人中醫(yī)證候積分與NLR呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.481，P＝0.004），痰濁阻遏證病人中醫(yī)證候積分與NLR呈正相關(guān)（r＝0.328，P＝0.048）。詳見圖1～圖4。

3? 討? 論

血脂異常的主要危害性結(jié)局是動脈粥樣硬化及以此為基礎(chǔ)病變的的心腦血管事件［1］。應(yīng)用中醫(yī)藥調(diào)治血脂異常，因其毒副作用較少、療效較好，獲得越來越多的認(rèn)可。研究表明，茯苓澤瀉湯可以有效降低病人血清TC、TG、LDL-C水平［6］。

在對血脂異常人群的前期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，痰濁阻遏證和脾腎陽虛證較多［4］。血清Apelin-13與NLR水平在陽虛證與痰濕證等不同人群中存在差異化表達(dá)，與中醫(yī)證候積分存在一定相關(guān)性［4］。Apelin是一種肽類激素，由脂肪細(xì)胞分泌，通過抑制脂肪形成、抑制脂肪分解等不同機(jī)制參與血脂代謝。Apelin與細(xì)胞膜上的受體血管緊張素樣蛋白（APJ）結(jié)合后，進(jìn)一步激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK1/2酶）［7］。ERK1/2酶可抑制脂肪生成關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子過氧化酶增殖激活γ受體（PPAR-γ）、增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α（C/EBP-α）的表達(dá)和活化，并刺激脂肪分解［8］。血清NLR作為臨床上較常用的炎性指標(biāo)，已經(jīng)被證實(shí)在多種急慢性疾病的發(fā)病過程中具有較好的診斷價值，對多種疾病的預(yù)后具有較強(qiáng)的預(yù)測能力，與個體炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)［9-10］。血脂異常引發(fā)危害性結(jié)局事件的關(guān)鍵病理改變是動脈粥樣硬化，氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)又是動脈粥樣硬化形成的主要機(jī)制［11］。檢測血清Apelin-13水平以及NLR，可間接判斷病人體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)和炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。本研究從氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)兩種病理改變的角度出發(fā)，以痰濁阻遏證和脾腎陽虛證作為切入點(diǎn)，采用血清Apelin-13水平及NLR分別量化氧化應(yīng)激程度和炎癥反應(yīng)程度，應(yīng)用中醫(yī)證候量表量化證候嚴(yán)重程度，分析證候積分與Apelin-13水平、NLR的相關(guān)性。

Apelin-13是保護(hù)性指標(biāo)，從脾腎陽虛證和痰濁阻遏證病人血清Apelin-13水平和證候類型之間的關(guān)系來看，痰濁阻遏證病人的血清Apelin-13水平明顯高于脾腎陽虛證病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明較之脾腎陽虛證病人，在體內(nèi)較高水平的血清Apelin-13的作用下，增強(qiáng)了血管壁蛋白激酶B（AKT）和一氧化氮合酶（eNOS）的磷酸化，促進(jìn)一氧化氮的產(chǎn)生增加，清除超氧陰離子自由基，調(diào)節(jié)血管壁活性氧平衡，試圖阻斷血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）誘導(dǎo)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［12-13］，同時也說明痰濁阻遏證病人面臨著更顯著的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)損傷和功能減退的的風(fēng)險(xiǎn)升高，因此動脈粥樣硬化相關(guān)疾病等危害性結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)可能更高［14］。Apelin-13水平與中醫(yī)證候積分呈負(fù)相關(guān)，一定程度上也說明了在血脂異常痰濁阻遏證程度較重的人群當(dāng)中，隨著Apelin-13分泌的不足，痰濁阻遏證候進(jìn)一步加重。張景岳在《景岳全書》中就曾提出：“痰涎本皆血，水谷津液化得其正則為津血，化失其正，則為痰濁”?？芍?，痰濁作為病理產(chǎn)物的同時又是致病因素，氣血津液在人體內(nèi)運(yùn)行的功能失常，氣機(jī)升降失序，脾胃運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)生，累聚為痰濁，血濁不清，附結(jié)于血脈，則為濁毒，進(jìn)一步加深疾病的嚴(yán)重程度。

同時，痰濁阻遏證病人的血清Apelin-13水平明顯高于脾腎陽虛證病人，說明血清Apelin-13在對于血管內(nèi)皮和結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用上，血脂異常脾腎陽虛證弱于痰濁阻遏證［12-13］。血脂異常脾腎陽虛證的病人，其腎陽虛衰，脾陽不足，氣不流津，內(nèi)生痰濁，阻塞脈道，進(jìn)而造成血脂異常，如《素問·太陰陽明論》：“臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……陰道不利”。

NLR是損傷性指標(biāo)，其反映體內(nèi)綜合的炎癥程度，研究顯示體內(nèi)血脂代謝紊亂狀態(tài)會加劇機(jī)體抗氧化能力的丟失，加重體內(nèi)氧自由基的積累，使氧化應(yīng)激狀態(tài)的程度加深，而體內(nèi)氧自由基的累積可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)活性氧（ROS）的進(jìn)一步蓄積，并改變血清脂質(zhì)分子構(gòu)型，將低密度脂蛋白氧化為氧化修飾型低密度脂蛋白（ox-LDL），促進(jìn)體內(nèi)炎性因子的釋放，進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)程度，進(jìn)而誘發(fā)纖維增生等一系列病理改變，導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病的形成以及多種血脂異常相關(guān)疾病的發(fā)生［15］，Apelin-13通過激活血管緊張素樣蛋白I/蛋白激酶Cα/微小RNA361-5p通路（APJ/PKCα/miR-361-5p）下調(diào)脂蛋白脂酶（LPL）的表達(dá)，降低人單核細(xì)胞白血病細(xì)胞（THP-1）誘導(dǎo)分化為巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞內(nèi)的脂質(zhì)蓄積和促炎因子的分泌［15］，痰濁阻遏證病人的血清NLR明顯高于脾腎陽虛證病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），側(cè)面佐證了較之脾腎陽虛證病人，痰濁阻遏證病人體內(nèi)較高的氧化應(yīng)激程度和炎癥水平，也是“邪氣盛則實(shí)”的表現(xiàn)。隨著血脂異常病人脾腎陽虛證侯加重，應(yīng)激性刺激Apelin-13的分泌增加，其保護(hù)作用開始顯現(xiàn)，體內(nèi)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)受到抑制，NLR比值進(jìn)一步降低。

脾腎陽虛程度的進(jìn)一步加重，導(dǎo)致痰飲血濁進(jìn)一步積累，痰濁既是病理產(chǎn)物，又為致病因素，痰濁阻遏證候程度越重，對人體“脈道”損傷越重。在血脂異常的臨床演變過程中，隨著痰濁阻遏程度的加重，病人血清Apelin-13的濃度由前期的高水平逐漸減低，對體內(nèi)氧化應(yīng)激的抑制作用進(jìn)一步減弱［12-13］，隨之而來的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重，血清NLR進(jìn)一步升高，血脂異常的危害進(jìn)一步加深加重。所以，臨床上調(diào)治血脂異常脾腎陽虛證病人時，應(yīng)視其痰濁阻遏程度，基于辨證論治原則，給予理氣化痰之品［16］。

綜上所述，血清Apein-13、NLR水平可反映脾腎陽虛證和痰濁阻遏證間的不同證候特點(diǎn)，為豐富中醫(yī)辨證內(nèi)涵，進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)辨證的客觀化臨床依據(jù)提供參考。

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（收稿日期：2022-12-12）

（本文編輯鄒麗）