杜陽春 肖艷菊

*基金項目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開發(fā)與推廣應用項目（S2021055）

【摘要】 常見的子宮局灶性病變（focal uterine lesions，F(xiàn)UL）包括良性病變和惡性病變。惡性FUL早期的診斷與治療對于提高生存率和改善預后起著至關(guān)重要的作用。不同的FUL的病理特點不同，微血管灌注也存在差異。經(jīng)靜脈超聲造影（CEUS）技術(shù)作為有效的微血管顯像方式，為鑒別診斷FUL的良惡性及進一步評估惡性病變提供了更多的信息，為臨床醫(yī)師管理患者方案的選擇提供了客觀的影像資料。本文就經(jīng)靜脈CEUS在常見FUL中診斷及評估的應用現(xiàn)狀做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影 子宮局灶性病變 微血管灌注 應用現(xiàn)狀

The Application Status of Transvenous Contrast-Enhanced Ultrasound for the Diagnosis and Assessment of Focal Uterine Lesions/DU Yangchun， XIAO Yanju. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -176

[Abstract] Common focal uterine lesions （FUL） include benign and malignant lesions. Its imperative to enhance the survival rates and prognoses through early detection and treatment of these lesions on malignant FUL. The pathological features and microvascular perfusion patterns vary among different types of FUL. Transvenous contrast-enhanced ultrasound （CEUS） technology is a valuable tool for microvascular imaging， providing more information for diagnostic in distinguishing between benign and malignant FUL and enabling a thorough evaluation of malignant lesions， and provides objective imaging data for clinical physicians to manage the selection of patient plan. This article provides an review of the application status of transvenous CEUS in the diagnosis and evaluation of common FUL.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound Focal uterine lesions Microvascular perfusion Application status

First-author's address： Department of Ultrasound， People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.039

常見的子宮局灶性病變（focal uterine lesions，F(xiàn)UL）包括良性病變和惡性病變，如子宮肌瘤、腺肌瘤、內(nèi)膜癌、子宮頸癌、肉瘤、滋養(yǎng)細胞疾病等。為了提高生存率和改善預后，F(xiàn)UL的早期診斷及早期治療是關(guān)鍵，特別是對子宮惡性病變的早期診斷。超聲檢查具有方便、經(jīng)濟、無輻射、重復性好等獨特優(yōu)勢，是婦科疾病首選的篩查及隨訪方式。隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）成像技術(shù)在臨床中的廣泛應用，超聲在臨床疾病診療方面的準確性及優(yōu)勢越來越得到肯定[1-2]。目前，CEUS在肝臟局灶性病變診療方面的應用比較成熟，在婦科疾病診斷和治療中的臨床應用價值仍處于探索階段。本文就經(jīng)靜脈CEUS在常見FUL診斷及評估中的應用現(xiàn)狀做一綜述。

1 子宮的組織學結(jié)構(gòu)及血供特征

子宮分為子宮體和子宮頸兩部分。子宮體是由三層組織構(gòu)成的，包括漿膜層、肌層和內(nèi)膜。子宮肌層較為厚實，主要由平滑肌組織，少量彈力纖維與膠原纖維組成；內(nèi)膜則分為3層結(jié)構(gòu)：致密層、海綿層和基底層。內(nèi)表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱為功能層，相對較厚，在青春期開始受卵巢激素的調(diào)控，會周期性地脫落和出血；而基底層則較為薄，緊鄰子宮肌層，不會發(fā)生周期性變化，但具備修復內(nèi)膜的功能[3-4]。子宮頸主要由結(jié)締組織組成，含少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是子宮頸癌的好發(fā)部位。

子宮動脈起源于髂內(nèi)動脈前干，雙側(cè)子宮動脈在子宮頸水平分為較粗的上行支與較細的下行支，下行支主要營養(yǎng)子宮頸-陰道，而上行支沿子宮側(cè)緣上行達子宮底部后進入子宮肌層，依次發(fā)出弓狀動脈（滋養(yǎng)肌層外1/3）、放射狀動脈（滋養(yǎng)肌層內(nèi)2/3）、螺旋小動脈（滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜層），各級子宮動脈呈環(huán)抱狀分布于中線處匯合[3，5-6]。

2 正常子宮經(jīng)靜脈CEUS特征

子宮動脈的解剖學分支特征決定了正常子宮CEUS的強化由邊緣開始，隨后造影劑呈向心性向內(nèi)部充盈；螺旋動脈系子宮動脈的分支，管徑細小，是子宮內(nèi)膜的主要滋養(yǎng)動脈，因此子宮內(nèi)膜的造影劑灌注較子宮肌層緩慢，其強化程度也低于子宮肌層；子宮頸與子宮體同步灌注；造影劑廓清順序則相反，子宮內(nèi)膜先廓清，子宮肌層及子宮頸同步隨后廓清，3～5 min完全廓清[7]。

根據(jù)婦科CEUS專家共識及相關(guān)文獻，將經(jīng)靜脈CEUS時相劃分為增強早期和增強晚期，增強早期是指造影劑首先灌注至宮肌層邊緣，然后向心性逐步灌注至整個肌層達強化最高峰的過程；而增強晚期是指造影劑從子宮肌層開始消退，并離心性廓清達造影劑灌注前水平的過程[8-10]；簡而言之，增強早期和增強晚期描述了造影劑在子宮肌層的增強和消退過程的變化，與子宮血管的解剖學特征相吻合。正常子宮CEUS的獨特征象為鑒別診斷FUL的良惡性及評估惡性FUL奠定了基礎(chǔ)。

3 FUL經(jīng)靜脈CEUS圖像分析

在分析FUL的CEUS聲像圖時，通常采用定性及定量分析。在定性分析FUL經(jīng)靜脈CEUS特征時，通常參照子宮肌層的CEUS增強特點，將FUL的增強時相確定為早增強、同步增強或晚增強；增強水平確定為高增強、等增強、低增強或無增強；增強形式確定為均勻性增強或非均勻性增強；在定量分析FUL經(jīng)靜脈CEUS參數(shù)時，通常應用軟件標記病灶的感興趣區(qū)域并生成時間強度曲線，從而提取相關(guān)CEUS定量參數(shù)：上升時間（rise time，RT）、達峰時間（time to peak，TTP）、峰值強度（peak intensity，PI）、曲線下面積（area under the curve，AUC）、峰值強度半降時間（half time of descending peak intensity，HT）、平均渡越時間（mean transit time，MTT）和上升斜率（rising slope，RS）等，并統(tǒng)計分析其在不同F(xiàn)UL中的差異。

4 經(jīng)靜脈CEUS在FLU診斷及評估中的應用

4.1 在鑒別子宮肌瘤與子宮腺肌瘤、子宮肉瘤中的應用

子宮肌瘤是育齡期婦女子宮最常見的良性局灶性病變，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[11]。子宮肌壁間肌瘤與子宮腺肌瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)非常相似，誤診率很高，而CEUS表現(xiàn)則差異明顯。研究認為，子宮肌瘤的大部分增強模式為：增強早期，周邊區(qū)域呈環(huán)狀高增強，并以網(wǎng)狀或放射狀方式進入病灶內(nèi)部，達峰時，病灶表現(xiàn)為均勻或不均勻高增強，增強晚期，周邊仍呈環(huán)狀高增強，內(nèi)部則為低增強，邊界清晰；子宮腺肌瘤增強模式為：增強早期，無周邊環(huán)狀增強，多與子宮肌層同步增強，達峰時病灶呈不均勻等增強，增強晚期，呈不均勻低增強，邊界不清，與子宮肌瘤灌注方式顯著不同；子宮肌瘤與腺肌瘤不同的CEUS增強模式與它們的病理特點相吻合[8，12-16]。當子宮肌瘤發(fā)生變性，尤其是肉瘤變時，常規(guī)超聲往往很難鑒別，因為肌瘤變性多從中心開始，向周圍彌漫性播散，內(nèi)部常伴有出血、壞死等，聲像圖復雜多樣，此時，CEUS可為FLU的鑒別診斷提供幫助；當子宮肌瘤良性變性時，可觀察到環(huán)狀增強的典型征象；而當子宮肌瘤發(fā)生惡性肉瘤變性時，腫瘤生長迅速，內(nèi)部常有大片液化壞死區(qū)域形成，大量新生血管形成并伴有大量動靜脈瘺形成，血流速度快阻力低，這些病理學特點形成了子宮肌瘤肉瘤變的CEUS特點，主要表現(xiàn)為，增強早期病灶與肌層同步灌注，呈非均勻性高增強，內(nèi)部可見大片無增強區(qū)；增強晚期病灶區(qū)域造影劑無明顯廓清，周邊區(qū)域無環(huán)狀增強等特征[13，17]。子宮肌瘤與腺肌瘤、子宮肉瘤的病理特點差異明顯，因此其經(jīng)靜脈CEUS表現(xiàn)各有特點，對于鑒別診斷困難的子宮肌瘤、腺肌瘤及子宮肉瘤，經(jīng)靜脈CEUS可以提供更多的信息，提高診斷的準確性。

4.2 在鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變及評估子宮內(nèi)膜癌中的應用

子宮內(nèi)膜的血供特點決定了正常子宮內(nèi)膜CEUS的增強時相晚于子宮肌層，增強強度低于子宮肌層；在內(nèi)膜病變情況下，特別是惡性病變時，子宮內(nèi)膜的微循環(huán)灌注發(fā)生變化，其CEUS模式也發(fā)生相應改變。研究表明，大部分子宮內(nèi)膜惡性病變，CEUS模式為早增強、高增強、快消退征象，這與惡性病變大量新生血管形成、血流速度快，阻力低等病理改變相吻合[18-19]。

子宮內(nèi)膜常見的良性病變包括子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉及0型子宮黏膜下肌瘤。當子宮內(nèi)膜發(fā)生增生時，意味著子宮內(nèi)膜細胞的增加和增生活動的增強，但這是一種常見的良性病變，其血供來源于正常螺旋動脈，因此CEUS增強模式與正常子宮內(nèi)膜無差異；當子宮內(nèi)膜存在息肉時，其CEUS增強模式為晚增強、低增強，這一CEUS增強特征與子宮內(nèi)膜息肉血供來源有關(guān)，大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜供血，血供不豐富，且阻力較高；0型子宮黏膜下肌瘤是一種常見的宮腔內(nèi)良性局灶性占位病變，其CEUS增強模式和子宮肌壁間肌瘤一致，有特征性的環(huán)狀高增強，邊界清楚[20-23]。

子宮內(nèi)膜常見的惡性病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌。有學者認為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展及侵襲性與腫瘤血流灌注模式顯著相關(guān)，同時該學者研究了CEUS定量灌注參數(shù)在預測子宮內(nèi)膜癌患者預后方面具有的潛在價值，研究結(jié)果顯示CEUS定量參數(shù)增強斜率與子宮內(nèi)膜癌患者預后顯著相關(guān)，與術(shù)后總生存率、無病生存率也明確相關(guān)[24]。有學者對CEUS評估子宮內(nèi)膜癌浸潤子宮肌層深度的價值進行了研究，認為經(jīng)陰道三維CEUS在子宮內(nèi)膜癌的早期診斷和評估肌層侵犯深度方面比二維CEUS更有價值[25]。有學者研究了經(jīng)靜脈CEUS在評價子宮內(nèi)膜癌分期方面的價值，結(jié)果顯示其敏感度、特異度分別為81%、90%，受試者操作特征曲線下面積（area under the receiver operating characteristic，AUROC）為0.930，具有較高的臨床應用價值[26]。有學者探討了常規(guī)超聲和CEUS在鑒別婦科癌癥患者（內(nèi)膜癌和宮頸癌）盆腔前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的有效性，結(jié)果認為CEUS定量分析似乎是鑒別婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種合理方法[27]?？傊?，CEUS在子宮內(nèi)膜癌早期診斷，肌層浸潤深度評估、術(shù)前分期、預后評估及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預測等方面都有較好的應用前景。

4.3 在診斷及評估妊娠滋養(yǎng)細胞疾病中的應用

CEUS在妊娠滋養(yǎng)細胞疾病診療方面的研究較少。有研究認為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的強化模式主要以彌漫性增強為主，非增強面積小于整個病變的1/3；而妊娠相關(guān)的子宮良性病變增強模式主要為環(huán)狀增強，非增強面積大于整個病變的1/2，與妊娠滋養(yǎng)細胞疾病差異顯著；因此，CEUS在鑒別診斷妊娠滋養(yǎng)細胞疾病和妊娠相關(guān)的子宮良性病變方面具有臨床價值[28]。妊娠滋養(yǎng)細胞疾病CEUS時病灶血供豐富區(qū)先增強，隨后造影劑向周圍血供次豐富區(qū)灌注，最后向周邊正常肌層灌注，CEUS能夠發(fā)現(xiàn)子宮肌層較小浸潤病灶，還可以較為清晰地顯示子宮肌層異型血管的浸潤深度及侵犯范圍，評估穿孔風險，因此，CEUS可以輔助臨床醫(yī)生在制訂妊娠滋養(yǎng)細胞疾病手術(shù)治療方案時做出更有根據(jù)的決策[29]。

4.4 在診斷及評估宮內(nèi)殘留性病變中應用

宮內(nèi)殘留性病變主要包括胎盤殘留、胎盤植入及宮內(nèi)血凝塊，對于分娩、流產(chǎn)或終止妊娠后出血時間過長或大量出血的女性，準確判斷宮內(nèi)殘留性病變的性質(zhì)是至關(guān)重要的，因為不同性質(zhì)的宮內(nèi)殘留性病變所采取的治療方案是不同的[30]。目前，常規(guī)超聲是檢查宮內(nèi)殘留性病變的首選檢查方式，但常規(guī)超聲在準確判斷宮內(nèi)殘留性病變性質(zhì)方面有其局限性[31]。De Winter等[32]認為常規(guī)超聲對宮內(nèi)殘留性病變性質(zhì)的判斷準確性不高，從而影響臨床治療方案的選擇，認為CEUS可以提高鑒別診斷宮內(nèi)殘留性病變性質(zhì)的能力。國內(nèi)有學者研究了CEUS對宮內(nèi)殘留性病變的診斷價值，分析了不同類型的宮內(nèi)殘留性病變的CEUS特征，單純胎盤殘留的CEUS增強模式多表現(xiàn)為超聲造影劑灌注較慢、呈高增強或等增強、強化不均勻，增強后期病變邊界清晰平整，與子宮肌層分界清晰可辨、病灶附著處子宮肌層厚度與對側(cè)正常子宮肌層厚度相比無顯著差異[33]；胎盤植入病灶的增強方式主要表現(xiàn)為CEUS劑灌注較早、呈高增強或等增強、不均勻強化、增強后期病灶邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，與子宮肌層分界不清，病灶附著處子宮肌層厚度與對側(cè)正常子宮肌層厚度相比明顯變??；血凝塊內(nèi)無血供滋養(yǎng)，因此經(jīng)靜脈CEUS時病灶內(nèi)無造影劑灌注呈無增強；不同類型的宮內(nèi)殘留性病變的不同CEUS灌注模式，與它們不同的病理特征是相符合的，從而提高了診斷的準確性。賀琰等[34]的研究也表明類似的結(jié)果。

4.5 在診斷及評估子宮頸癌中的應用

子宮頸癌作為一種常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)生率在年輕女性中呈現(xiàn)上升趨勢。子宮頸癌的早期診斷及早期治療對患者術(shù)后無瘤生存及管理具有重要意義；因此，準確的子宮頸癌診斷及其分期對于確定最佳的治療方案具有至關(guān)重要的意義。常規(guī)超聲對早期子宮頸癌及表現(xiàn)不典型病例的診斷價值有限[35]。通過經(jīng)靜脈CEUS，可以實時地觀察病變部位微血管的灌注情況，獲得動態(tài)的信息，使得病變區(qū)域圖像顯示得更為清晰，能較早發(fā)現(xiàn)子宮頸癌病變。子宮頸癌典型的CEUS表現(xiàn)為：增強早期，病灶區(qū)造影劑灌注早于子宮肌層，呈向心性灌注，增強強度高于周圍子宮肌層；增強中期，造影劑TTP早于子宮肌層，PI高于子宮肌層；在晚期增強階段，可以觀察到造影劑的消退速度比子宮肌層更快，呈離心性方式廓清，病灶中央首先開始廓清，隨后周邊逐漸廓清，與正常組織形成清楚的邊界，可明確病灶周邊組織受侵犯的情況；不同組織類型的子宮頸癌的CEUS表現(xiàn)也不相同，子宮頸鱗狀細胞癌的增強強度高于子宮頸腺癌[36]。

目前，CEUS多用于鑒別子宮頸病變的良惡性，其在評估子宮頸癌預后、臨床分期及放化療療效方面的研究較少。黃容等[37]總結(jié)了CEUS特征與子宮頸癌預后因素的相關(guān)性特點，認為CEUS特征有助于無創(chuàng)評價子宮頸癌的轉(zhuǎn)移及預后情況，CEUS的TTP短、PI高、非均勻性增強和灌注缺損是子宮頸癌預后不良的CEUS特征。一些研究將磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及CEUS評估子宮頸癌分期的影像學特征及診斷價值進行了比較，認為CEUS可以為子宮頸癌的診斷提供一些信息，但對臨床分期的價值有限[38]。腫瘤組織微循環(huán)及代謝活性的變化可以早期反映出腫瘤組織對化療藥物的有效性，經(jīng)靜脈CEUS技術(shù)作為有效的微血管顯像方式，能及時準確地評估腫瘤組織內(nèi)部微血流灌注變化情況。朱燕等[39]探討了CEUS在評估子宮頸癌化療療效方面的重要價值，利用CEUS定量參數(shù)的變化特征及時準確的反應新輔助化療后腫瘤血管的變化情況，從而為評估子宮頸癌化療療效提供了較為客觀的影像資料。因此，經(jīng)靜脈CEUS成像技術(shù)在評估子宮頸癌預后及判斷放化療療效方面具有重要臨床應用價值。

5 展望

超聲造影劑安全可靠，經(jīng)靜脈CEUS成像技術(shù)成熟、操作簡單、方便、經(jīng)濟，可顯示正常子宮及不同子宮局灶性病變的微血管灌注差異，提供了更豐富的信息，有助于鑒別FUL的性質(zhì)、評估惡性FUL的浸潤范圍及患者的預后情況等，并提供客觀的影像數(shù)據(jù)，為臨床治療方案的選擇提供有效依據(jù)；隨著新型超聲造影劑的不斷出現(xiàn)，超聲造影成像技術(shù)將來可能在腫瘤的靶向治療及基因治療方面發(fā)揮作用，在FUL的診療中起到更大的用途。

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（收稿日期：2023-09-25） （本文編輯：白雅茹）