尹劍云 陳焱 朱琦 顧建偉

【摘 要】??乳腺癌發(fā)病機制復(fù)雜，涉及多個臟腑的功能異常和氣血津液運行的失暢，特別是手術(shù)、放化療后，以及疾病晚期的患者。在復(fù)雜病機矛盾體中，沖任二脈氣血運行異常起著關(guān)鍵的作用，立足于沖任失調(diào)分析病癥，更能厘清具體病癥的主次矛盾，為立法處方提供更為清晰的思路。并附驗案一則。

【關(guān)鍵詞】 ?乳腺癌；中醫(yī)藥療法；沖任失調(diào)

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2024）08-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408018

Discussion on the Application of Method of Regulating Chong and Ren in the Treatment of Breast Cancer

YIN Jianyun CHEN Yan ZHU Qi GU Jianwei

Department of Thyroid and Breast Surgery，Kunshan Affiliated Hospital of Nanjing University of

Traditional Chinese Medicine，Suzhou 215300，China

Abstract：

The pathogenesis of breast cancer is complex，involving dysfunction of multiple viscera and dysfunction of Qi，blood and body fluid，especially after surgery，radiotherapy and chemotherapy，as well as patients with advanced disease. In the complex pathogenesis contradiction，the abnormal operation of Qi and blood in Chong Ren two channels plays a key role. Based on the imbalance of Chong and Ren，we can clarify the primary and secondary contradictions of specific diseases，and provide clearer ideas for legislation and prescription. And a proven case is presented.

Key words：

Breast Cancer；Traditional Chinese Medicine Therapy；Imbalance Between Chong and Ren

乳腺癌作為全球女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在女性惡性腫瘤中均位居首位 ?［1］ 。目前以手術(shù)、放化療以及內(nèi)分泌治療為主的西醫(yī)治療顯著降低了乳腺癌的病死率，如何進一步降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率、延長晚期患者的生存時間、提高患者的生存質(zhì)量，成為目前乳腺病領(lǐng)域亟待解決的問題。本病在中醫(yī)學中當屬“乳巖”的范疇。沖任二脈氣血運行異常在乳腺癌發(fā)生發(fā)展起著重要的作用，基于沖任立法處方事半功倍?，F(xiàn)將通過調(diào)攝沖任治療乳腺癌的臨床體會總結(jié)如下。

1 病因病機

乳房位居胸部，沖脈起于胞中，下出會陰后，從氣街部起與足少陰經(jīng)相并，夾臍上行，散布于胸中；任脈起于胞中，下出會陰，經(jīng)陰阜，沿腹部和胸部正中線上行；故乳房居于沖任二脈循行所過之處?！秲?nèi)經(jīng)》言“二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”；《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》言“天癸的主要功能是促進性腺發(fā)育成熟”；《外證醫(yī)案匯編》云“沖任為氣血之海，上行則為乳，下行則為經(jīng)”，可見沖任二脈氣血運行與乳房發(fā)育以及生理的功能關(guān)系密切。

1.1 乳腺癌發(fā)生、發(fā)展與沖任氣血運行失暢密切相關(guān) 中醫(yī)古文獻中，并沒有乳腺癌的病名，但從其臨床表現(xiàn)來看，應(yīng)屬于“石癰”“乳石癰”“乳巖”“石奶”“翻花石榴”等范疇。相類似的記載，最早見于東晉葛洪《肘后備急方》“癰結(jié)堅硬如石，或如大核，色大變，或做石癰不消……若發(fā)腫至堅而有根者，名曰石癰”。對于乳腺癌的發(fā)生與沖任失調(diào)的關(guān)系，前輩醫(yī)家積累了一定的認識。如《圣濟總錄》言：“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，或風邪所客，則邪壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核?！泵鞔悓嵐Α锻饪普凇诽岢觯骸敖?jīng)絡(luò)痞澀，聚積成核……漸若棋子，半年一年，二載三載，不疼不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆栗，或如覆碗，紫色氣移，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖。”顧氏外科陸德銘認為乳腺癌產(chǎn)生的原因是腎氣不充，天癸涸竭，沖任失調(diào)，氣血痰瘀凝滯，日久瘤化而癌變 ?［2］ ?？梢娗百t已經(jīng)認識到，沖任二脈氣血運行不暢，有形病理產(chǎn)物的堆積，可導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生。

沖任隸屬于肝腎，腎主骨生髓，腦為髓之海，從臟腑關(guān)系上看乳癌之疾患病變?nèi)站每捎山?jīng)絡(luò)及臟腑導(dǎo)致骨、腦、肝的病癥；乳房位居胸部，沖脈散布于胸中，任脈沿腹部和胸部正中線上行，肺為華蓋布葉于胸中，從經(jīng)脈的循行來看乳癌之疾可導(dǎo)致肺病疾患的發(fā)生；這些從沖任出發(fā)動態(tài)認識該病發(fā)展的過程，和西醫(yī)學研究的結(jié)果——乳腺癌后期多生骨、腦、肺、肝轉(zhuǎn)移 ?［3］ 頗為接近，亦提示乳腺癌的發(fā)生與沖任二脈氣血運行異常相關(guān)。

《婦人大全良方》載：“夫沖任之脈起于胞內(nèi)，為經(jīng)脈之?！蠟槿橹聻樵滤?。”沖任上聯(lián)乳房，下系胞宮，沖任失調(diào)與乳腺癌的關(guān)系還體現(xiàn)在乳腺癌術(shù)后的病情變化上。乳腺癌術(shù)后，激素受體陽性患者，服用三苯氧胺的內(nèi)分泌藥物降低了乳腺癌的復(fù)發(fā)率，但顯著影響月經(jīng)恢復(fù)、并出現(xiàn)烘熱汗出、焦躁易怒等類似沖任失調(diào)的變化 ?［4］ ，從治療的方式以及預(yù)后的角度，提示了沖任氣血運行的失常與乳腺癌的關(guān)系密切。鑒于對中醫(yī)古籍研究和西醫(yī)學研究的總結(jié)及長期的臨床觀察，可見沖任氣血運行的異常，病理產(chǎn)物的堆積可導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，沖任氣血運行失暢與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展及愈后關(guān)系密切。

1.2 沖任氣血運行失暢是乳腺癌的病機關(guān)鍵 乳腺癌發(fā)病機制較為復(fù)雜。乳房居于膈上，《靈樞·經(jīng)脈》載：足少陰腎其直者從腎上貫肝膈，足厥陰肝經(jīng)上貫膈，足太陰脾經(jīng)上膈，沖脈散布于胸中，任脈沿腹部和胸部正中線上行。可見乳腺癌的發(fā)生可能涉及肝、腎、脾、胃、沖任二脈。前輩醫(yī)家對該病的發(fā)生機制亦有一定的論述，如陳士鐸言“氣血大虧，陰虛而成巖”論，陳實功認為乳巖乃“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志”所得，馮魯瞻提出“婦人有憂怒抑郁，朝夕累積，脾氣消阻，肝氣橫逆，氣血虧損，筋失榮養(yǎng)，郁滯于痰，結(jié)成隱核”，《景岳全書》謂“肝腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。各醫(yī)家鑒于所遇患者的癥情，提出以某臟某腑的功能失調(diào)來分析病機的方法，其優(yōu)勢在于容易立法、組方，其不足之處在于對該病整體矛盾動態(tài)的把握和兼夾病機的辨別。近代數(shù)位醫(yī)家結(jié)合西醫(yī)客觀檢查，以及對乳腺癌的系統(tǒng)觀察，亦提出乳巖的病機為肝、腎、脾胃等臟腑功能低下，加之憂思郁怒，飲食不當，導(dǎo)致沖任失調(diào)，氣滯血瘀，久則聚痰釀毒，凝結(jié)于乳中而成癌。由此可見，乳腺癌發(fā)病的起始臟腑以及具體的起因可能不同，而沖任氣血運行失調(diào)，氣滯、血瘀、痰聚則是乳腺癌的共同、關(guān)鍵病機所在。

2 辨治思路

2.1 立足于沖任分析病機視角全面、清晰 從目前乳腺癌的臨床實際來看，中醫(yī)藥治療多應(yīng)用在術(shù)后及晚期患者的治療上，此時所面對的乳腺癌患者，病變涉及多個臟腑，而功能失調(diào)的臟腑又易生成內(nèi)生之邪，終致多重機制雜合。單從某臟某腑擬定的治療大法較為局限，很難從整體上應(yīng)對這一復(fù)雜矛盾；而單從氣血辨證上立法，又很難照顧到具體臟腑功能失調(diào)的狀態(tài)。如該病的后期，有脾、腎的虛弱，有肝因虛而郁的氣滯，有痰、熱、瘀的集聚，單從臟腑立法頗為繁雜；而以氣血辨證來立法，在組方時，如何權(quán)衡“脾胃生化不足”“腎中精氣虧虛”“肝藏血不足”等“精氣奪”的狀態(tài)存在一定的難度。有鑒于此筆者認為：立足于沖任分析病癥，審查沖任氣血運行的情況，分虛實之盛衰，別氣滯、痰凝、血瘀之偏頗，查矛盾之主次、權(quán)重之不同，然后推及具體病機所涉及的臟腑；如偏于氣滯以肝為主，偏于痰阻更注重脾胃，沖任虧虛則有脾胃生化乏源、腎精不能化血以及元陽不振之別。如此則更能明辨具體病患的癥結(jié)所在，為立法處方提供更為清晰的思路。和傳統(tǒng)的臟腑辨證相比較，立足沖任能給乳腺癌的復(fù)雜病機認識提供一個更為全面的、清晰的視角。

2.2 立足于沖任立法事半功倍 對于乳腺癌的治療，中醫(yī)前輩醫(yī)家做了較多的探索與總結(jié)。如朱丹溪以疏肝理氣為大法，組“青皮甘草湯”療未潰破之乳巖?！动彲兘?jīng)驗全書》指出乳巖未破可療，多用理氣活血之法?！恶R培之醫(yī)案》載“宜養(yǎng)陰清氣化痰”之法治療“乳巖堅腫”之疾?！锻饪谱C治全生集》則提出“陽和通腠，溫補氣血”之法，治療乳巖之“陰寒結(jié)痰”。對于乳巖已潰之候，《丹溪心法》主以“人參、黃芪、川芎、當歸、青皮、白術(shù)、連翹、白芍、甘草”等大補為主?！额愖C治裁》云“乳巖……須多服歸脾、養(yǎng)榮諸湯，切忌攻堅解毒，致傷元氣，以速其亡?！鼻宕愂胯I《辨證錄》示乳巖潰爛“必須大補其氣血，以生其精”，所制化巖湯以補益氣血為主，兼有解毒散結(jié)之功，目前仍為臨床效仿?，F(xiàn)顧氏外科認為乳腺癌為本虛標實，主張以扶正祛邪為大法治療。縱觀各家的論述，多用疏肝、活血、化痰、清熱之法以除有形以及無形之邪實，以大補氣血、健脾和胃、滋陰補腎之法以對精氣之奪。

鑒于乳腺癌病機矛盾的復(fù)雜性，筆者認為以調(diào)聶沖任為大法治療該種疾患，即立足于沖任二脈的氣血是否充足、運行是否通暢，審查氣血不足的原因、運行不暢的癥結(jié)來立法；只要沖任二脈氣血運行通暢、有度就可以恢復(fù)生理狀態(tài)。如葉桂言“大凡經(jīng)脈六腑之病，總以宣通為是”，又仲景言“五臟元真通暢，人即安和”。沖任隸屬肝腎，又賴脾胃水谷精氣以涵養(yǎng)。故沖任二脈的虛損多與腎、肝、脾、胃功能失調(diào)相關(guān)，運行盈虧失度多與肝的疏泄、腎的閉藏相關(guān)。結(jié)合具體的病癥特點，審查臟腑功能之偏頗，選擇補腎精、補肝血、健脾胃之法，以及權(quán)衡三法的主次關(guān)系，以補沖任之不足。但有別于臟腑論治之處在于，補腎多用溫潤之品，補肝多注重靈動，健脾多忌苦溫之品，如此可使“人脈隆盛，入于八脈”，方能儲藏調(diào)節(jié)正經(jīng)氣血。對于有形及無形之結(jié)實，則根據(jù)病變局部的表現(xiàn)結(jié)合全身的體征來判斷氣滯、痰凝、血瘀、熱毒的偏盛，來選擇適合的行氣、化痰、活血、清熱等法。與一般的驅(qū)邪之法不同在于更注重行散，以調(diào)血脈，令調(diào)達；中病即止，不過用寒涼藥以免病灶僵化、損傷脾胃，如此可以事半而功倍。如葉氏言：“奇經(jīng)之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò)；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈”。

2.3 經(jīng)驗用藥 臨證多用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、益智仁、金櫻子、石斛、靈芝等補而不燥之品，健脾益氣以養(yǎng)沖任；以黃精、鹿角片、肉蓯蓉、菟絲子、補骨脂、淫羊藿、懷牛膝、山萸肉、續(xù)斷等溫潤之品以壯沖任；以柴胡、當歸、郁金、絲瓜絡(luò)、橘葉、路路通、八月札、合歡皮、元胡、川楝子、九香蟲、綠萼梅行氣以調(diào)沖任。以王不留行、三七、丹參、雞血藤、莪術(shù)、地鱉蟲、木饅頭活血化瘀通絡(luò)；以玉米須、冬瓜皮、夏枯草、白芥子、半夏、山慈菇、澤漆、海藻、昆布、浙貝母、生牡蠣利濕化痰通絡(luò)；以白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、蒲公英、天南星、山慈菇、龍葵、石上柏、干蟾皮、苦參清熱解毒以通絡(luò)；地龍、天龍、露蜂房、蜈蚣等驅(qū)風化痰之品以對風痰流竄。對于各方法以及藥物的選擇，則應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)強弱、病程長短、腫瘤分型、手術(shù)狀況、放化療方案等具體情況，審查沖任二脈氣血運行不暢的具體機制來決定。

3 驗案舉隅

黃某，女，45歲。初診日期：2022年3月10日?；颊哂?020年3月23日在某腫瘤醫(yī)院行左乳單純切除術(shù)和左腋前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后病理檢查示：左乳浸潤性導(dǎo)管癌III級，腫塊1.3 cm×0.8 cm，前哨淋巴結(jié)0/7。免疫組化：雌激素受體（ER）陰性，孕激素受體（PR）陰性，人表皮生長因子受體-2（Her-2）陰性。術(shù)后TC方案（多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺）化療4次。患者就診時左側(cè)乳腺切除部偶有不適，右側(cè)乳房時有脹痛，以月經(jīng)前為重；時有潮熱汗出，夜寐多夢，納差，大便稀，日行3次，雙下肢怕冷，舌淡胖邊有齒痕、苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：乳巖（沖任失調(diào)，痰瘀阻絡(luò)證）。治法：調(diào)理沖任，消痰化瘀。處方：黨參10 g，炒白術(shù)9 g，茯苓15 g，淮山藥15 g，炒麥芽12 g，益智仁20 g，黃精20 g，肉蓯蓉12 g，淫羊藿12 g，續(xù)斷15 g，當歸9 g，郁金10 g，絲瓜絡(luò)6 g，綠萼梅9 ?g，法半夏10 g，白花蛇舌草30 g，莪術(shù)15 g，天龍3 g，露蜂房12 g。14劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。兩周后復(fù)診，患者諸癥可，唯覺右乳時有脹痛，舌淡苔薄白，脈弦細。予初診方加川楝子15 g、八月札15 g、半枝蓮15 g，14劑。三診時患者左側(cè)乳腺切除處不適感以及右側(cè)乳腺脹痛已除，大便稀，日行3次，予二診方去八月札，加補骨脂12 g，14劑。四診患者癥狀已平，囑忌生冷、暢情志。此后每月復(fù)診1次，門診隨訪一年，無特殊不適。

按：本案患者為臨床常見的三陰性乳腺癌的患者，接受手術(shù)及化療，導(dǎo)致脾陽虛弱，氣血生化乏源，水濕不運，濕聚成痰；藏血不足，肝失疏泄，氣滯血瘀；腎精不足，元氣不振；終導(dǎo)致沖任虧虛，氣滯、痰凝、血瘀阻于經(jīng)絡(luò)。該患者發(fā)病涉臟腑較多，病機復(fù)雜，很難從某臟某腑的功能失調(diào)上分析病機，給后續(xù)的立法處方帶來一定的難度。立足于沖任二脈，結(jié)合患者的臨床特點，該患者沖任虧虛的原因，以脾胃為主，肝腎為輔；阻滯沖任二脈的邪實以氣滯為主，痰、瘀為輔。如此分析病機，可使得立法、組方思路更為清晰。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、懷山藥、益智仁、麥芽健脾和胃、生化氣血以養(yǎng)沖任，健脾化濕以除痰濕之源；黃精、肉蓯蓉、淫羊藿、續(xù)斷溫潤填精補腎以壯沖任，使得正經(jīng)氣血隆以歸奇經(jīng)；當歸、郁金、絲瓜絡(luò)、綠萼梅、川楝子、八月札合肝體陰而用陽，以調(diào)沖任氣機，使其盈虧有度；法半夏、茯苓、莪術(shù)、白花蛇舌草、半枝蓮以除痰、瘀、熱等內(nèi)生之邪，天龍、露蜂房祛風散結(jié)以防邪毒流竄。其用藥的特點還在于補脾而不燥，溫腎填精而不滋膩，疏肝行氣通絡(luò)而不傷血。如此既全面照顧到多重病機雜合的矛盾復(fù)雜性，又兼顧了具體病癥矛盾的特殊性，還做到了既病防變。

4 小結(jié)

目前乳腺癌的中醫(yī)治療，多應(yīng)用在術(shù)后及晚期患者的治療上，臨床所面對的乳腺癌患者，往往病變涉及多個臟腑，而功能失調(diào)的臟腑又易生成內(nèi)生之邪，終致多重機制雜合，給辨證分析帶來一定的難度。以某臟某腑的功能失調(diào)和氣血津液的運行障礙來分析病機，對于疾病的動態(tài)變化和兼夾病機的認識有一定的難度。以分析沖任氣血運行失常的原因與程度為綱領(lǐng)去分析乳腺癌的發(fā)病機制，更能厘清具體病癥的主次矛盾，兼顧臟腑辨證與氣血津液辨證的不足之處，為立法處方提供更為清晰的思路。臨床用藥更能取其功用，而又兼顧其弊。

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（收稿日期：2023-07-10 編輯：杜玲玉珊）