余澤俊 童庭 劉洪鋼 申開琴 楊隆奎

【摘 要】??糖尿病足潰瘍基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)為其重要病理基礎(chǔ)，其在局部創(chuàng)面表現(xiàn)多為實(shí)證。所以外治時(shí)，局部辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合癥－證－?。w相參，寓補(bǔ)于通，以通為用，以通為補(bǔ)，脈絡(luò)通則氣血生，氣血生則新肌生，即所謂“氣血流通即是補(bǔ)”，可達(dá)“死肉自潰，膿穢自排，毒邪自解，瘡口自斂，新肉自生”之效。在外治中通過通補(bǔ)法通利經(jīng)絡(luò)氣血津液，以調(diào)和臟腑，瘡口紅活，生氣而愈，最終達(dá)到“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的狀態(tài)。文末舉驗(yàn)案一例，以供思路借鑒。

【關(guān)鍵詞】 ?通補(bǔ)；外治；以通為補(bǔ)；糖尿病足潰瘍

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2024）08-0089-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408019

Abstract：

Key words：

糖尿病足是指糖尿病患者因周圍血管及神經(jīng)病變導(dǎo)致的足部潰瘍和（或）深層組織破壞，伴或不伴感染，是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ?［1-2］ 。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國大于50歲糖尿病患者中，其發(fā)病率達(dá)到8.1% ?［3］ 。糖尿病足潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”“筋疽”等范疇 ?［4］ ，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證 ?［5］ 。通補(bǔ)法屬于中醫(yī)重要內(nèi)治法，也是治療骨傷科疾病的重要學(xué)術(shù)思想之一。通補(bǔ)法并非簡單的疏通補(bǔ)益機(jī)械相加，而是一種癥－證－?。w相參，以補(bǔ)為通，以通為補(bǔ)，補(bǔ)中兼通，寓補(bǔ)于通，以通為用，通補(bǔ)并用，通滯和扶正相結(jié)合的治法。目前通補(bǔ)法主要運(yùn)用于心血管、消化系統(tǒng)等內(nèi)科及婦科疾病，糖尿病足潰瘍內(nèi)治有少量醫(yī)家提及，但鮮有用于糖尿病足潰瘍外治中。吳尚先《理瀹駢文》曾言：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。” ?［6］ 即通補(bǔ)法不但適用于內(nèi)治，也適用于外治。因此，本文論述糖尿病足潰瘍病因病機(jī)、通補(bǔ)法在外治中的理論依據(jù)及應(yīng)用機(jī)理，以期對臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。

1 糖尿病足潰瘍的病因病機(jī)

糖尿病足潰瘍是消渴日久所形成的足部慢性難愈性潰瘍，屬于中醫(yī)“消渴筋疽”“消渴脫疽”“消渴壞疽”等疾病范疇?！鹅`樞·癰疽》篇言：“發(fā)于足趾，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！??［7］ 是對“脫疽”典型癥狀、手術(shù)處理及預(yù)后的最早醫(yī)學(xué)記載。《劉涓子鬼遺方》首次將此病稱作“脫疽” ?［8］ ?！吨T病源候論》中記載：“夫消渴者……以其病變，多發(fā)癰疽……經(jīng)絡(luò)澀則榮衛(wèi)不行，榮衛(wèi)不行，則熱氣留滯，故成癰疽膿?！??［9］ 消渴日久，“久病入絡(luò)”“久病必瘀”“久病及腎”“久病多虛”，臟腑、經(jīng)絡(luò)損傷，臟腑氣血陰陽俱虛，或氣虛則血瘀，阻塞脈道；或血虛則四末失養(yǎng)；或陰虛火旺則煎灼津血，血粘成瘀；或陽虛則津液不化，痰飲內(nèi)生，痰阻經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)久化熱，痰、熱、瘀互結(jié)，血瘀痰阻經(jīng)脈，脈絡(luò)澀滯，經(jīng)絡(luò)不榮，肢端失養(yǎng)。加之（或）感受外來之邪，或傷于寒邪，寒邪收引脈絡(luò)、凝滯氣血，經(jīng)脈閉阻而發(fā)病；或傷于火熱之邪，消渴患者為陰虧燥熱之體，復(fù)感火熱之邪，則陰愈虧，熱愈盛，火毒之邪腐蝕血肉而成癰膿；或因物理性損傷（開放性外傷、鞋襪擠壓、修甲傷、蚊蟲叮咬、術(shù)后不愈等），直接損傷足部致氣血運(yùn)行失常，經(jīng)脈瘀阻而發(fā)病。最終形成氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚而出現(xiàn)皮潰、肉腐、脈阻、筋損、骨枯的病癥。其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，臟腑氣血陰陽虧虛為本，滯、瘀、痰、熱、毒等為標(biāo)，痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)為重要病理基礎(chǔ)，寒冷之邪、火熱之邪、物理性損傷為重要誘發(fā)因素。

2 通補(bǔ)法溯源

通補(bǔ)法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·五臟別論》篇言“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也” ?［10］ ，六腑“通”的生理特性，決定了六腑“以通為補(bǔ)、以通為用”才能維持正常的生理和功能 ?［11］ ?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》道“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味” ?［12］ ；《素問·至真要大論》云“客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之” ?［12］ ，上述理論可視為通補(bǔ)法形成的雛形 ?［13］ 。張仲景《金匱要略》曰“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也” ?［14］ ，虛者，補(bǔ)之；實(shí)者，通之，通為塞，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，通則用，塞則廢?！秱摗分谐Ｒ酝ㄑa(bǔ)兼施為治則，諸如通補(bǔ)以祛水邪代表方真武湯、通補(bǔ)以瀉痞滿代表方半夏瀉心湯、通補(bǔ)以通氣血代表方當(dāng)歸四逆湯、通補(bǔ)以調(diào)寒熱代表烏梅丸、通補(bǔ)以疏氣機(jī)代表方小柴胡湯、通補(bǔ)以瀉陽明代表方白虎加人參湯等 ?［11］ ，皆詮釋了以補(bǔ)為本，以通為用，通補(bǔ)合一的通補(bǔ)法論治思想。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“腑病以通為補(bǔ)”“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)、大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜” ?［15］ 的治療思想。目前通補(bǔ)法在心血管、消化系統(tǒng)及婦科疾病中廣泛應(yīng)用，部分醫(yī)者運(yùn)用在糖尿病足潰瘍內(nèi)治中。

3 通補(bǔ)法在糖尿病足潰瘍外治中的應(yīng)用

3.1 外治的重要性 張壽頤《瘍科綱要》記載：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功；而危險(xiǎn)大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫(yī)之學(xué)?！??［16］ 徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》中言：“外科之法，最重外治。” ?［17］ 外治治療，可直達(dá)病所，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血；也可“經(jīng)脈所過，主治所及”，藥透腠理通經(jīng)絡(luò)達(dá)臟腑，寓通于補(bǔ)，調(diào)氣血經(jīng)絡(luò)之流通，以達(dá)補(bǔ)虛瀉實(shí)、協(xié)調(diào)陰陽之效。外治法在糖尿病足潰瘍中的重要性不言而喻。糖尿病足潰瘍的外治法主要包括藥物外治和手術(shù)，前者主要包含外敷法、熏洗法、溻漬法、去腐生肌法、箍圍法、灸法等，后者主要為切開法、袪腐清筋法、砭鐮法、掛線法、拖線法、烙法等。

3.2 局部辨證指導(dǎo)通補(bǔ)外治法 糖尿病足潰瘍未潰期，整體辨證為主，局部為輔，外治時(shí)以通為主，治療重點(diǎn)是活血化瘀，比較適用溻漬法、熏洗法。已潰期，視潰瘍之形色，辨其盛衰，乃治瘍之大要，強(qiáng)調(diào)局部辨證為主指導(dǎo)通補(bǔ)外治法。局部辨證主要辨創(chuàng)面及辨創(chuàng)周。若膿液清稀，腐肉不易脫落，新肉不生，色澤灰暗，主要表現(xiàn)為陰證，由于氣血不足，陰陽失調(diào)，脈絡(luò)瘀滯，毒邪未盡，局部失于榮養(yǎng)而成，當(dāng)以大補(bǔ)為主，疏通為輔。若膿液黃稠，無異味，腐肉易脫，色澤明亮，肉芽紅活鮮潤，則為陽證，其人元?dú)獗爻?，正氣尚存，?dāng)以疏通為主，補(bǔ)益為輔。若創(chuàng)面肉色不鮮，惡臭難聞，灼痛劇烈，夜間尤甚，創(chuàng)周色紅，膚溫升高，多熱毒傷陰，宜清通熱毒。若創(chuàng)面污穢不清，有臭味，易出血，創(chuàng)周紫暗，膚溫升高或降低，多為濕熱瘀結(jié)，宜消通瘀血，其中膿液稠厚者，為熱盛，宜清通熱毒；滲液較多，肉芽水腫者，為濕盛者，宜化通濕氣。若潰瘍經(jīng)久不愈，膿液少且清稀，肉芽如鏡面或灰白色，創(chuàng)周色白或皮糙屑多，膚溫降低，多為氣血兩虛，當(dāng)以補(bǔ)通氣血。若紅腫熱痛，腐爛流膿，惡臭難聞，熱盛肉腐時(shí)宜采用切開引流、袪腐清筋等清通毒邪，使邪去正自安。而清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)扶正祛邪，通補(bǔ)并用，創(chuàng)面當(dāng)化腐生肌、活血生肌，創(chuàng)周可行箍圍法溫陽補(bǔ)血生肌。若邪氣已去，正氣已虛，宜當(dāng)以補(bǔ)為主，通補(bǔ)合一，創(chuàng)面當(dāng)回陽生肌，斂瘡生肌，創(chuàng)周亦可行箍圍法溫陽補(bǔ)血生肌。

3.3 以通為用，以通為補(bǔ) 糖尿病足潰瘍?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，故在整體治療上重視通補(bǔ)兼施法。而糖尿病足潰瘍外治中，基于以下兩項(xiàng)原因，強(qiáng)調(diào)以通為用，以通為補(bǔ)。其一，痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)為糖尿病足潰瘍重要病理基礎(chǔ)，脈絡(luò)某種意義上相當(dāng)于西醫(yī)解剖學(xué)的血管、神經(jīng)。通脈道、水道、經(jīng)絡(luò)尤以通淤化痰除濕為要，即“氣血流通即是補(bǔ)”。其二，糖尿病足潰瘍整體上以虛證為多，但局部創(chuàng)面往往是實(shí)證 ?［18］ 。在糖尿病足潰瘍外治中，以通為用，寓通于補(bǔ)，以通為補(bǔ)，簡言概之為行氣通絡(luò)即是補(bǔ)、活血通瘀即是補(bǔ)、溫經(jīng)通絡(luò)即是補(bǔ)，清通毒邪即是補(bǔ)、化通濕氣即是補(bǔ)等方面。

3.3.1 行氣通絡(luò) 行氣通絡(luò)法多采用麝香、木香等辛香通絡(luò)之品，取其辛香走竄之性，既可辛以通絡(luò)、行氣活血，又可開竅透肌、引藥入里，還可辟穢化濁、祛腐除臭。如《外科集驗(yàn)方》之十香膏（麝香、乳香、丁香、木香、沉香等）。

3.3.2 活血通瘀 活血通瘀之法在糖尿病足潰瘍外治中甚為常見，其代表性是外用生肌散的運(yùn)用。從生肌法用藥規(guī)律看，其理論基礎(chǔ)為活血化瘀、推陳出新。瘀是糖尿病足潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ) ?［19-20］ ，這已得到業(yè)界認(rèn)可。有學(xué)者 ?［21］ 通過數(shù)據(jù)挖掘法分析治療糖尿病足潰瘍國家專利中藥復(fù)方發(fā)現(xiàn)，頻次最高藥物為補(bǔ)氣活血之黃芪、當(dāng)歸、丹參；性味以具有行氣、活血、能散能行之辛味為主，歸經(jīng)以脾經(jīng)、肝經(jīng)居多，中藥復(fù)方多選用黃芪配伍活血化瘀中藥為基本。始終都強(qiáng)調(diào)活血化瘀也不為過，在外用藥中善用善行之蟲類藥、藤類藥。

3.3.3 溫經(jīng)通絡(luò) “陽化氣，陰成形”“氣滯則血瘀”“氣滯則津?！薄把脽釀t行，遇寒則凝”，陽虛氣化無力，無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，肌膚失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，血液、津液內(nèi)停，聚液為痰、凝血成瘀，化為有形之邪，阻礙新肉生長。有學(xué)者 ?［22］ 提出糖尿病足潰瘍的病機(jī)關(guān)鍵為“陽虛陰結(jié)”，法當(dāng)溫通經(jīng)絡(luò)。溫經(jīng)通絡(luò)在外治中主要體現(xiàn)在艾灸及外用藥上。灸法“治一切癰疽惡瘡”，可“拔引郁毒，透通瘡竅，使內(nèi)毒有路而外發(fā)”，也可溫陽行氣活血。曾紀(jì)斌 ?［23］ 常選用涌泉、太溪、血海、足三里四穴，避開患處皮膚，配合隔蒜灸治療消渴病脫疽。有學(xué)者 ?［24］ 采用自制溫陽生肌膏治療糖尿病足潰瘍療效較好。

3.3.4 清通毒邪 清通毒邪，主要指去腐生肌，包含手術(shù)去腐及藥物化腐。腐有六象，“潰瘍、竇道、膿液、異物、死骨、痂垢”，可阻礙氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行。切開引流、祛腐清筋、蠶食、鯨吞、掛線等清除壞死組織、祛毒、行氣血；或選用八二丹、七三丹、紅升丹、玉紅生肌膏等外用補(bǔ)血生新，化腐生肌。腐肉去，瘡毒解，新肉生。因此化腐包含了對“毒”的治則。

3.3.5 化通濕氣 濕性重濁、黏滯、趨下，痰濕壅塞氣機(jī)成瘀，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)可為毒，濕毒瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，流注下肢則纏綿難愈。濕邪壅塞氣機(jī)、阻遏津液輸布，應(yīng)“以通為用”——化通濕氣，恢復(fù)津液氣血的正常運(yùn)行。外用化濕、燥濕、收濕斂瘡之藥，藥如烏賊骨、爐甘石、血竭，方如《景岳全書》收瘡散等，能減少瘡面滲液，解除郁遏，通調(diào)津液氣血，促瘡口早愈。研究 ?［25］ 發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗通過改善血管內(nèi)皮功能、降低炎性反應(yīng)指標(biāo)，可有效延緩濕毒蘊(yùn)阻型糖尿病足進(jìn)展。

4 驗(yàn)案舉隅

患者官某，女，56歲，2020年10月11日初診。主訴：右前足疼痛伴潰爛3月?，F(xiàn)病史：患者于3月前右前足足底無明顯誘因出現(xiàn)潰瘍并伴疼痛，先后于外院行降糖、消炎、止痛、換藥治療，現(xiàn)患者血糖穩(wěn)定，疼痛較前減輕，但右前足潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院門診就診。既往史：確診“糖尿病”10余年，目前以二甲雙胍、瑞格列奈、阿卡波糖片控制血糖，血糖控制可?？滔掳Y：患者神志清，精神一般；右前足疼痛，前足底見4 cm×1.5 cm×0.5 cm潰瘍，創(chuàng)面色澤不鮮，呈蒼白、暗紅色，遺有少量膿腐不脫，創(chuàng)面干枯欠濕潤，創(chuàng)底部足底筋膜外露，黯然無肉芽生長跡象，板滯無生機(jī)；創(chuàng)周皮膚發(fā)紅灼熱，肌肉萎縮，皮膚干燥，僵硬少有彈性，右足感覺遲鈍，色暗。偶感乏力，口干，目澀；舌質(zhì)絳紅，體瘦，邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津，脈細(xì)澀。輔助檢查：晨間空腹血糖7.1 mmol/L。西醫(yī)診斷：①糖尿病足（Wagner分級 3級）；②2型糖尿?。虎厶悄虿∠轮懿∽?；④糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴足壞疽（氣陰兩虛，精傷血瘀證）。治法：益氣活血，托毒生肌。潰瘍處予以碘伏常規(guī)消毒及鹽水沖洗后，運(yùn)用我院經(jīng)典院內(nèi)制劑祛腐生肌丹薄薄覆蓋潰瘍面，每隔1～2日在門診換藥室換藥。按原方案繼續(xù)口服降糖藥，囑患者右足禁止負(fù)重。

二診：2020年10月27日，患者訴右前足疼痛明顯緩解。刻下癥：患者神志清，精神一般；右前足疼痛明顯緩解，前足底見3.2 cm×1.2 cm×0.2 cm潰瘍，潰瘍面明顯減小，創(chuàng)面色澤暗紅色，創(chuàng)面濕潤，無明顯膿腐，創(chuàng)底部足底筋膜見明顯肉芽生長跡象；創(chuàng)周皮膚無明顯紅腫發(fā)熱，肌肉萎縮，皮膚彈性較前好轉(zhuǎn)，右足感覺遲鈍。偶感乏力，口干，目澀；舌質(zhì)絳紅，體瘦，邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津，脈細(xì)澀。輔助檢查：晨間空腹血糖6.1 mmol/L。繼續(xù)在門診換藥室予以祛腐生肌丹外敷。按原方案繼續(xù)口服降糖藥，囑患者右足禁止負(fù)重。2周后復(fù)診。

三診：2020年11月13日，患者訴右前足已無明顯疼痛?？滔掳Y：患者神志清，精神可；右前足無明顯疼痛，前足底見1.2 cm×0.8 cm潰瘍，創(chuàng)面色澤鮮紅色，創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面見大量新鮮肉芽組織生長，肉芽組織與周圍皮膚平齊，瘡周見新皮化生；創(chuàng)周皮膚無明顯紅腫發(fā)熱，皮膚按壓有彈性，感覺稍減退；舌質(zhì)絳紅，體瘦，邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津，脈弦細(xì)。輔助檢查：晨間空腹血糖6.4 mmol/L。繼續(xù)在門診換藥室予以祛腐生肌丹外敷。按原方案繼續(xù)口服降糖藥，囑患者右足禁止負(fù)重。10日后復(fù)診。

四診：2020年11月23日，患者訴右前足無明顯疼痛?？滔掳Y：患者神志清，精神可；右前足無明顯疼痛，前足底潰瘍完全愈合，原潰瘍處已完全新皮化生，無明顯紅腫發(fā)熱，皮膚按壓有彈性，感覺稍減退；舌質(zhì)絳紅，體瘦，邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津，脈弦細(xì)。輔助檢查：晨間空腹血糖6.7 mmol/L。治療1月余后，潰瘍完全愈合，臨床治愈。囑患者逐步下地負(fù)重，回歸正常生活。

按語：祛腐生肌丹方以紅升、黃丹、爐甘石、煅石膏共為君藥，紅升、黃丹拔毒生??；爐甘石、煅石膏收濕合瘡，一升一降，陽氣暢達(dá)而氣血行，腐毒去而瘀不聚。龍骨、血竭、象皮、兒茶為臣藥，龍骨收濕、斂瘡、生?。谎呋钛?，斂瘡生?。幌笃ぶ寡?，斂瘡；兒茶活血生肌，收濕斂瘡；活血暢血多有度，止血斂瘡不留瘀。佐藥：冰片散郁火，消腫痛；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；且佐藥皆為寒涼之品有佐制藥物過于辛溫之效。本院在診治消渴足壞疽，始終以外治為主，倡導(dǎo)暢陽——溫經(jīng)通絡(luò)，袪腐——清通毒邪，斂濕——化通濕氣，以通為補(bǔ)，以通為用，濕邪化則陽氣暢，陽氣暢則脈絡(luò)利，脈絡(luò)利則氣血生，氣血生則新肌生。運(yùn)用祛腐生肌丹治療消渴足壞疽，陽氣暢，氣血行，濕腐去，新肉生，效如桴鼓。

5 小結(jié)

糖尿病足潰瘍?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，虛者，當(dāng)補(bǔ)之，“正氣存內(nèi)、邪不可干”；實(shí)者，當(dāng)通之，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血通則用，塞則廢。補(bǔ)法即扶正，補(bǔ)肝腎，健脾胃，益氣血，重補(bǔ)氣，平陰陽，顧護(hù)正氣；通法即通滯，疏通氣機(jī)為主，暢氣血，通經(jīng)絡(luò)，祛病邪，“邪氣湊”致經(jīng)絡(luò)不通，邪氣去，則經(jīng)絡(luò)自通，氣血自暢。糖尿病足潰瘍內(nèi)治、外治均不可偏廢，甚則內(nèi)補(bǔ)外通，內(nèi)通外補(bǔ)，內(nèi)外兼治，通補(bǔ)合一，療效甚佳。糖尿病足潰瘍的核心病理因素為痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)，其在局部創(chuàng)面表現(xiàn)多為實(shí)證。所以外治時(shí)，局部辨證為基礎(chǔ)，癥－證－?。w相參，以通為補(bǔ)，寓補(bǔ)于通，以通為用，脈絡(luò)通則氣血生，氣血生則新肌生，即所謂“氣血流通即是補(bǔ)”，可達(dá)“死肉自潰，膿穢自排，毒邪自解，瘡口自斂，新肉自生”之效。在外治中通過通補(bǔ)法通利經(jīng)絡(luò)氣血津液，以調(diào)和臟腑，瘡口紅活，生氣而愈，最終達(dá)到“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”的狀態(tài)。

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（收稿日期：2023-07-21 編輯：杜玲玉珊）