孫垚 任慶華 金娜英 班宜奎 張勇

摘要 目的： 系統(tǒng)評價八段錦對經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療后心臟康復(fù)的療效。 方法： 計算機檢索自建庫至2023年2月28日中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library中有關(guān)八段錦干預(yù)急性心肌梗死或冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)的隨機對照試驗，對符合納入標準的文獻進行數(shù)據(jù)提取，使用Cochrane風險偏倚評價工具對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價，采用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析。 ?結(jié)果： 共納入11項隨機對照試驗， 涉及994例PCI術(shù)后病人。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組急性心肌梗死PCI術(shù)后［MD＝3.32，95%CI（1.60，5.04）， P ＝0.000 2］、冠心病PCI術(shù)后［MD＝7.48，95%CI（6.30，8.67）， P ＜0.000 01］左室射血分數(shù)（LVEF）改善優(yōu)于對照組；試驗組降低N末端腦鈉肽前體（NT.proBNP）［MD＝－67.11，95%CI（－90.51，－43.71）， P ＜0.000 01］、心血管不良事件（MACE）發(fā)生率［OR＝0.17，95%CI（0.08，0.37）， P ＜0.000 01］低于對照組。 結(jié)論： 現(xiàn)有證據(jù)表明，八段錦結(jié)合常規(guī)治療對急性心肌梗死或冠心?。≒CI）術(shù)后病人進行干預(yù)，在改善心臟功能和預(yù)后方面優(yōu)于單純常規(guī)治療，但因納入的文獻數(shù)量有限且缺乏較高級別證據(jù)，未來仍需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗進行驗證。

關(guān)鍵詞 ?經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；八段錦；心臟康復(fù)；Meta分析

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.003

Effect of Baduanjin on Cardiac Rehabilitation after Percutaneous Coronary Intervention： a Meta.analysis

SUN Yao， REN Qinghua， JIN Naying， BAN Yikui， ZHANG Yong

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author ?ZHANG Yong， E.mail： zhangyong_tcm@163.com

Abstract Objective： To evaluate the effect of Baduanjin on cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention（PCI）. ?Methods： Randomized controlled trials of Baduanjin intervention for cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction or coronary heart disease PCI were searched by computer from China National Knowledge Network（CNKI），WanFang Database，Chinese Science and Technology Journal Database（VIP），China Biomedical Literature Service System（SinoMed），PubMed，Web of Science，and the Cochrane Library.The search period was from self.built database to February 28，2023.The Cochrane risk bias evaluation tool was used to evaluate the methodological quality of the selected literatures，and RevMan 5.3 software was used for statistical analysis. ?Results： A total of 11 randomized controlled trials were included，involving 994 patients after PCI.The results of meta.analysis showed that in the experimental group，PCI after acute myocardial infarction（MD＝3.32，95%CI 1.60.5.04， P ＝0.000 2），PCI after coronary heart disease（MD＝7.48，95%CI 6.30.8.67， P ＜0.000 01） left ventricular ejection fraction（LVEF） improved better than control group.In experimental group， the incidence of N.terminal brain natriuretic peptide precursor（NT.proBNP）（MD＝－67.11， 95%CI －90.51.－43.71， ?P ＜0.000 01） and cardiovascular adverse events（MACE）（OR＝0.17，95%CI 0.08.0.37， P ＜0.000 01） were lower than that of the control group. ?Conclusion： Existing evidence shows that the intervention of Baduanjin combined with conventional treatment in patients with acute myocardial infarction or coronary heart disease after PCI are superior to conventional treatment alone in improving cardiac function and prognosis.However，due to the limited number of included literatures and the lack of high.level evidence，it is still necessary to conduct multi.center，large sample and high.quality randomized controlled trials for verification in the future.

Keywords ?percutaneous coronary intervention; Baduanjin; cardiac rehabilitation; Meta.analysis

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是由于冠狀動脈狹窄或閉塞而導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至壞死的疾病，在全球具有較高的發(fā)病率和死亡率 ?［1］ 。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）通過使用球囊或支架擴張狹窄或閉塞的冠狀動脈以快速實現(xiàn)心肌血流再灌注，改善心肌缺血缺氧癥狀 ?［2］ 。既往 研究表明，介入治療并未降低心肌梗死或死亡等重大?心血管不良事件的發(fā)生風險 ?［3］ 。PCI治療無法延緩冠 狀動脈粥樣硬化的生物學進程，亦無法消除冠心病的高危因素 ?［4］ 。

心臟康復(fù)作為一種綜合的二級預(yù)防模式，由營養(yǎng)咨詢、風險因素調(diào)整、社會心理管理、病人教育和運動訓(xùn)練5個核心部分組成 ?［5］ 。歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）將心臟康復(fù)作為PCI術(shù)后病人的1A級推薦 ?［6］ 。亦有大量循證醫(yī)學證據(jù)支持基于運動的心臟康復(fù)能夠改善心臟功能，降低心血管再住院率和死亡率，并提高生活質(zhì)量 ?［7.8］ 。八段錦運動強調(diào)“調(diào)心、調(diào)息、調(diào)形”，將形體活動、呼吸吐納與心理調(diào)節(jié)相結(jié)合以對機體內(nèi)外進行整體調(diào)節(jié)，符合PCI術(shù)后病人運動耐力差的身體狀態(tài) ?［9］ 。本研究通過Meta分析探討八段錦對PCI術(shù)后心臟康復(fù)的有效性，以期為八段錦應(yīng)用于PCI術(shù)后心臟康復(fù)提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

文獻類型：隨機對照試驗（RCT）。研究對象：符合冠心病/心肌梗死相關(guān)診斷標準，符合PCI手術(shù)指征，已進行PCI治療的術(shù)后康復(fù)病人。干預(yù)措施：試驗組的干預(yù)措施為八段錦或八段錦聯(lián)合常規(guī)治療（常規(guī)藥物治療/心臟康復(fù)/護理等）；對照組為維持日?；顒踊虺Ｒ?guī)治療。結(jié)局指標：左室射血分數(shù)（LVEF）、N末端腦鈉肽前體（NT.proBNP）和主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。

1.2 排除標準

試驗組除八段錦和常規(guī)治療外聯(lián)合其他干預(yù)措施；研究數(shù)據(jù)有誤或不全；重復(fù)發(fā)表及無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（WanFang Database）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library中有關(guān)八段錦干預(yù)急性心肌梗死或冠心病PCI術(shù)后心功能康復(fù)的RCT，檢索時限為自建庫至2023年2月28日。中文檢索詞包括：“八段錦”“健身氣功”“經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)”“PCI術(shù)后”，英文檢索詞包括：“Baduanjin”“Qigong”“Eight section brocades”“percutaneous coronary intervention”“PCI”“cardiac rehabilitation”。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者獨立完成文獻的篩選及數(shù)據(jù)提取，交叉核對數(shù)據(jù)的正確性和完整性，有分歧時由第3方裁決是否納入。建立Excel表，提取信息包括第一作者及發(fā)表年份、樣本量、年齡區(qū)間、性別、研究人群、干預(yù)措施（試驗組/對照組）、結(jié)局指標。規(guī)定對于有一個以上時間點進行觀察和評估的研究，選擇使用八段錦干預(yù)治療結(jié)束時評估的數(shù)據(jù)。

1.5 質(zhì)量評價

采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入的研究進行方法學質(zhì)量評估。評價內(nèi)容包括隨機序列產(chǎn)生偏倚、分配隱藏偏倚、盲法實施偏倚（包括對受試者和試驗人員施盲及對結(jié)局評估者施盲）、失訪偏倚、選擇性報告偏倚及其他偏倚。對每個條目進行評估，“l(fā)ow risk”表示“低風險”，“high risk”表示“高風險”，“unclear risk”表示“文獻未能提供足夠或不確定的信息進行偏倚評估”。

1.6 證據(jù)分級

采用推薦分級、評估、制訂和評價（GRADE）標準方法，從偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚5個方面對LVEF、NT.proBNP和MACE的證據(jù)質(zhì)量進行等級評價。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。二分類變量采用比值比（OR）作為效應(yīng)指標，連續(xù)型變量選用均方差（MD）作為效應(yīng)指標，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間（CI）表示。通過 χ ?2檢驗同時結(jié)合 I ?2定量對各研究結(jié)果的異質(zhì)性進行分析，若 P ≥0.1、 I ?2≤50%，提示各研究間沒有異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，則選用固定效應(yīng)模型（FEM）進行分析；若 P ≤0.1、 I ?2≥50%，提示各研究間具有明顯的異質(zhì)性，則選用隨機效應(yīng)模型（REM）進行分析，并通過亞組分析或敏感性分析對異質(zhì)性來源做進一步分析。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

檢索3個英文和4個中文數(shù)據(jù)庫共獲得216篇相關(guān)文獻，使用EndNote剔重后獲得文獻89篇，嚴格按照納入與排除標準進行初篩與復(fù)篩，最終共納入11篇RCT。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的11項 ?［10.20］ 研究涉及病人994例，41例參與者脫落或退出，其中試驗組19例，對照組22例。4項 ?［12，14，16，20］ 研究招募了急性心肌梗死PCI術(shù)后病人共362例，7項 ?［10.11，13，15，17.19］ 研究招募了冠心病PCI術(shù)后病人共632例。八段錦干預(yù)的持續(xù)時間從2周至6個月不等，干預(yù)頻次為每周3～14次，每次持續(xù)20～40 min。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究方法學質(zhì)量評價

納入的11項研究中，10項 ?［10.17，19.20］ 研究使用隨機數(shù)字表法，1項 ?［18］ 研究未明確使用隨機方法；1項 ?［20］ 研究描述了分配隱藏方案，通過不透明密封信封隱藏；1項 ?［18］ 研究提到“交叉雙盲法”字樣，但未明確描述對受試者及研究對象施盲；1項 ?［20］ 研究強調(diào)對結(jié)局評估者實施盲法；3項 ?［15，19.20］ 研究明確報告了剔除/脫落病例；11項 ?［10.20］ 研究對結(jié)果的報告均與試驗設(shè)計一致；11項 ?［10.20］ 研究均無法確定是否存在潛在的其他偏倚。納入研究的風險偏倚評價結(jié)果見圖2。

2.4 Meta分析

2.4.1 LVEF

11項 ?［10.20］ 研究均報道了LVEF，試驗組與對照組相比具有顯著改善效果，但各研究間異質(zhì)性較大（ P ＜0.000 01， I ?2＝95%）。進一步分析異質(zhì)性來源，根據(jù)研 究人群不同進行亞組分析，急性心肌梗死PCI術(shù)后研究4項 ?［12，14，16，20］ ，冠心病PCI術(shù)后研究7項 ?［10.11，13，15，17.19］ ， 分別使用隨機效應(yīng)模型進行分析，異質(zhì)性仍較大，通過敏感性分析逐個剔除文獻后重新合并分析，急性心肌梗死PCI術(shù)后組剔除1項 ?［16］ 研究后異質(zhì)性較小，冠心病PCI術(shù)后組剔除1項 ?［19］ 研究后異質(zhì)性較小，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，試驗組急性心肌梗死 PCI術(shù)后［MD＝3.32，95%CI（1.60，5.04）， P ＝0.000 2］、冠 心病PCI術(shù)后［MD＝7.48，95%CI（6.30，8.67）， P ＜0.000 01］LVEF改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。詳見圖3。急性心肌梗死PCI術(shù)后亞組剔除的研究樣本量為60例，其余3項研究樣本量均＞80，推測樣本量差異是其異質(zhì)性來源；冠心病PCI術(shù)后剔除的研究干預(yù)方式為坐式八段錦聯(lián)合常規(guī)護理治療，其余6項研究為八段錦聯(lián)合藥物/康復(fù)治療，考慮干預(yù)方式為其異質(zhì)性來源。

2.4.2 NT.proBNP

5項 ?［10，14，16.17，20］ 研究報道了NT.proBNP，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較大（ P ＜0.000 01， I ?2＝86%），故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，試驗組降低NT.proBNP水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學 意義［MD＝－67.11，95%CI（－90.51，－43.71）， P ＜ 0.000 01］。詳見圖4。逐個剔除文獻進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性仍然較大，推測較小的樣本量和干預(yù)方案的差異可能是其異質(zhì)性的主要來源。

2.4.3 MACE發(fā)生率

6項 ?［10.12，15.16，20］ 研究報告了MACE發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間異質(zhì)性較?。?P ＝0.27， I ?2＝24%），故采用固定效應(yīng)模型進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組MACE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR＝0.17，95%CI（0.08，0.37）， P ＜ 0.000 01］。詳見圖5。

2.5 GRADE分級

應(yīng)用GRADE進行證據(jù)質(zhì)量分級，結(jié)果顯示LVEF證據(jù)質(zhì)量低，NT.proBNP證據(jù)質(zhì)量極低，MACE證據(jù)質(zhì)量低。詳見表2。

3 討 論

冠心病屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇，病位在心，基本病機為“陽微陰弦”，以心氣、心陽虧虛為本，氣滯、寒凝、痰濁、水飲、血瘀等陰邪為標，PCI治療類似破血逐瘀，歸屬于“祛邪”法，故本虛標實的病機貫穿PCI治療始終，治療上應(yīng)重視扶陽固本 ?［21］ 。《格致余論》記載“動而生陽”，在血運重建術(shù)和藥物治療的基礎(chǔ)上輔以適宜的運動可促進機體生發(fā)陽氣，胸中陽氣充足則氣血運行通暢，心脈得以涵養(yǎng) ?［22］ 。八段錦作為一種具有中醫(yī)特色的運動康復(fù)療法，以動靜結(jié)合、動而中節(jié)為特點，其動作柔和連貫、簡單易學，通過肢體及軀干的伸屈俯仰，配合呼吸吐納與心理調(diào)節(jié)使氣機升降開合有序，氣行則血行，血液運行得以暢通，心功能得以改善，是PCI術(shù)后因人制宜的首選中醫(yī)運動康復(fù)療法之一 ?［23］ 。

LVEF與心肌的收縮能力呈正相關(guān)，是反映心室功能狀態(tài)的主要指標；NT.proBNP是急性心肌梗死診斷、危險程度評估與預(yù)后判斷的重要指標，二者與冠心病病人的遠期預(yù)后密切相關(guān) ?［24］ 。經(jīng)Meta分析結(jié)果顯 示，八段錦聯(lián)合常規(guī)治療可顯著提高LVEF，降低 NT.proBNP。既往多項研究結(jié)果提示，基于八段錦的心臟康復(fù)可以有效緩解病人的不良左室重塑，增強心肌收縮與舒張能力，改善心臟生理功能。研究發(fā)現(xiàn)，八段錦聯(lián)合抗阻訓(xùn)練相較于單純抗阻訓(xùn)練可顯著降低外周血低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油水平，改善脂代謝異常，同時降低頸股脈搏波傳導(dǎo)速度、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度，增加踝肱指數(shù)，改善動脈僵硬度 ?［25］ 。周菁等 ?［26］ 通過試驗發(fā)現(xiàn)八段錦聯(lián)合血府逐瘀湯對急性心肌梗死PCI術(shù)后病人的LVEF與NT.proBNP有明顯改善，認為八段錦練習可減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，提高心肌血液灌注，進而改善心肌缺血缺氧狀態(tài)。石娜等 ?［22］ 將120例PCI術(shù)后心臟康復(fù)的病人隨機分為常規(guī)運動康復(fù)組與八段錦聯(lián)合常規(guī)運動康復(fù)組，發(fā)現(xiàn)后者的心率變異性（HRV）改善程度更好，提示八段錦練習能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，平衡交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的興奮性，降低血液中兒茶酚胺濃度，進而緩解小動脈痙攣，改善微循環(huán)。

MACE是PCI術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，常見有心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常、冠狀動脈再狹窄、心源性猝死等 ?［27］ 。PCI支架置入既可直接損傷病人血管內(nèi)皮功能，又作為一種刺激誘發(fā)機體炎癥進一步導(dǎo)致心肌損傷 ?［28］ 。PCI術(shù)后病人支架置入的至少4年時間內(nèi)發(fā)生冠狀動脈支架區(qū)域和支架段外事件的額外風險為2%～3% ?［29］ 。一項Meta分析表明，基于運動的心臟康復(fù)有助于預(yù)防和延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，提高病人心肺功能，顯著降低MACE發(fā)生率 ?［30］ 。本研究納入的11項研究中6項報告了MACE，試驗組心絞痛9例，心肌梗死2例，血管迷走反射1例，靶血管血運重建1例，心力衰竭6例；對照組心絞痛19例，心肌梗死5例，惡性心律失常6例，血管迷走反射6例，心力衰竭14例，心源性死亡2例，八段錦聯(lián)合常規(guī)治療可降低MACE發(fā)生風險。

本研究尚存在一些不足：1）研究納入的文獻樣本量較小且數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，缺乏代表性。2）納入的研究存在不同程度的方法學問題，如所有研究均未報道隨機方法的具體實施方案；由于八段錦干預(yù)的特殊性，難以對研究者及受試者施盲；僅1項研究明確提及對統(tǒng)計人員施盲等。3）在一些綜合結(jié)果中觀察到了顯著的異質(zhì)性，且敏感性分析和亞組分析并未消除，推測原始文獻方法學上的缺陷以及八段錦干預(yù)起始時間和干預(yù)方案的不一致等導(dǎo)致較高的異質(zhì)性。

4 小 結(jié)

本研究初步證實在PCI術(shù)后早期加入八段錦鍛煉可顯著促進病人的心臟康復(fù)，增強心臟功能，降低MACE發(fā)生率。受納入文獻數(shù)量及質(zhì)量的限制，未來仍需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT為其有效性提供有力的循證證據(jù)。

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（收稿日期：2023.05.07）

（本文編輯 鄒麗）