李玉娟 吳敏

摘要 ?急性冠脈綜合征（ACS）是心血管疾病中的危急重癥，瘀久化熱、熱郁成毒、瘀毒互結(jié)致變是基本病機。中醫(yī)治未病思想具有早期介入、全程管理的優(yōu)勢。解毒活血法可從未病先防、既病防變和病后防復3個方面截斷ACS的進展，有效減輕ACS病人心絞痛癥狀、炎性因子表達及血栓形成。本研究結(jié)合治未病思想和“瘀毒”理論，從治未病角度深入探討解毒活血法防治ACS，以期為中醫(yī)防治危急重癥提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 ?急性冠脈綜合征；瘀毒理論；治未病思想；解毒活血法

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.030

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指由冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征，可表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死等心血管危急重癥，是心源性死亡的主要原因 ?［1］ 。目前，ACS的治療方法有介入、溶栓、多種藥物聯(lián)合長期治療，但仍存在病人依從性差、術(shù)后無復流、再狹窄的現(xiàn)象 ?［2］ 。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，在ACS前期出現(xiàn)的血小板聚集和慢性炎癥反應(yīng)是ACS發(fā)病及加重的關(guān)鍵因素，因此，基于抗血小板聚集及抗炎的早期干預(yù)、全程防控是截斷病勢發(fā)展的重點 ?［3］ 。

中醫(yī)藥在ACS的防治中獨具特色。基于治未病思想的指導，中醫(yī)藥治療ACS具有端口前移、早期防控的優(yōu)勢。針對ACS長期積累、猝然發(fā)病的臨床特點，從未病先防、既病防變和病后防復3個方面截斷ACS的發(fā)生發(fā)展，在減少急性心血管事件的發(fā)生、防治ACS易損斑塊形成及破裂中具有良好的治療效果 ?［4］ 。陳可冀院士通過總結(jié)經(jīng)典理論和結(jié)合臨床經(jīng)驗，創(chuàng)新性地提出“瘀毒”理論指導ACS的中醫(yī)藥防治 ?［5］ 。理論指出，“因瘀致毒，瘀毒互結(jié)”是ACS的核心病機，“瘀毒致變”是ACS發(fā)病的關(guān)鍵，對于ACS不同階段的證候傳變規(guī)律，靈活采用“解毒”“活血”法進行防治 ?［4］ 。本研究查閱文獻并結(jié)合臨床經(jīng)驗，從治未病思想探討解毒活血法防治ACS的辨證要點和用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥防治ACS危急重癥提供理論依據(jù)。

1 治未病思想在ACS中應(yīng)用的理論內(nèi)涵

現(xiàn)代研究表明，冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊形成及破裂是ACS的主要病理機制，并由多種危險因素共同作用，如高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等，導致動脈局部脂質(zhì)沉積、血栓形成及低水平炎癥，逐漸在穩(wěn)定性斑塊的基礎(chǔ)上進展為易損斑塊 ?［6］ 。然而，ACS發(fā)生后需終身服藥，且ACS再發(fā)率、心力衰竭發(fā)生率及致死率較高。ACS是心力衰竭的主要病因，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的病人入院時心力衰竭的發(fā)生率高達14.1%，出院后1年內(nèi)發(fā)生心力衰竭者的5年累積全因死亡高達36.3%，且呈逐年上升的趨勢 ?［7］ 。因此，有效阻斷病勢進展及加強對ACS的有效管控是降低心血管病死率及提高病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵。ACS病人二級預(yù)防的現(xiàn)代醫(yī)學藥物可有效降低25%～30%的心血管事件發(fā)生率，然而全球二級預(yù)防的普及率和使用率明顯不 足 ?［8］ ，即使高收入國家的二級預(yù)防藥物使用率為 40.0%～66.5% ?［9］ ，中醫(yī)聯(lián)合防治ACS已被證實可以進一步降低心血管事件發(fā)生率，治未病思想正是基于預(yù)防重于治療的理念，根據(jù)ACS發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律，從未病先防、既病防變和病后防復3個方面指導ACS的防治 ?［10］ ，截斷ACS病勢的進展，緩解病人的臨床癥狀，減少易損斑塊炎癥及組織損傷。

ACS屬中醫(yī)“真心痛”范疇，《靈樞·厥病》記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死?！狈螦CS的臨床表現(xiàn)。ACS病位在心，心主血脈，為君主之官?！鹅`樞·五邪》云：“邪在心，則病心痛”，即“真心痛”，表現(xiàn)為胸痛徹背，短氣喘息，甚則持續(xù)不解，正如《素問·臟氣法時論篇》描述其癥狀：“心病者，胸中痛，脅支滿、脅下痛、膺背肩胛間痛、兩臂內(nèi)痛?！盇CS的發(fā)病具有“長期積累、猝然發(fā)病”的臨床特點，東晉張湛的《養(yǎng)生要集》中記載“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至?！迸R床中可觀察到ACS病人發(fā)病時常伴有口干、心煩易怒、失眠多夢、大便干結(jié)、舌質(zhì)暗紅，或兼有瘀斑，苔黃或干，脈澀而數(shù)或結(jié)代等血瘀兼夾熱毒的征象。陳可冀院士在此基礎(chǔ)上提出瘀毒互結(jié)是ACS發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機，梳理瘀毒互結(jié)產(chǎn)生及傳變過程，在治未病思想的指導下早期干預(yù)，可以有效延緩甚至阻斷疾病進展。

1.1 未病先防

即從病因防治ACS。瘀血貫穿于冠心病始終 ?［4］ ，此為瘀毒蓄積階段，瘀血尚未痹阻血脈時，應(yīng)注重活血化瘀，輔以少量清熱解毒之品，通過調(diào)整機體氣血陰陽平衡、消積除瘀、活血通脈，防止因瘀血沉積而氣血不暢、血脈痹阻則導致易損斑塊的形成。注意調(diào)控ACS危險因素如降低血脂、調(diào)節(jié)血壓、控制血糖，并調(diào)暢情志、清淡飲食、規(guī)律作息、適時運動，以期“安不忘危，預(yù)防諸病”。

1.2 既病防變

即根據(jù)病情的轉(zhuǎn)變規(guī)律來截斷病情進展。若瘀血尚已形成，血脈痹阻，不通則痛；瘀而化熱，熱郁成毒，最終形成瘀毒互結(jié)致變之勢，此為瘀毒爆發(fā)階段。在此過程中因瘀致毒是一個長期的過程，需及時破血逐瘀、涼血活血、通腑解毒，防止因瘀毒互結(jié)而加重熱毒腐筋傷脈，敗壞臟腑。

1.3 瘥后防復

即發(fā)病后防止疾病復發(fā)。此為正虛邪戀階段，在ACS發(fā)生之后，常表現(xiàn)為“虛瘀毒”證候，在胸痹、心痛基礎(chǔ)上增加了乏力、汗多、氣短之癥，此時本虛標實，應(yīng)注重扶正培元并避免血脈再次瘀堵，防止冠狀動脈無復流、再狹窄等情況發(fā)生，降低不良心臟事件的復發(fā)率 ?［10］ 。同時著眼于顧護心臟，使心臟得養(yǎng)，防止ACS爆發(fā)后心失所養(yǎng)而不榮則痛。

正如朱丹溪所言：“是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理”。治未病思想以預(yù)防為主，與冠心病的一級、二級、三級預(yù)防相得益彰 ?［11］ 。因此，掌握ACS瘀毒互結(jié)的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其傳變途徑，從而進行有效預(yù)防或治療的策略，是治未病思想應(yīng)用的關(guān)鍵，防患于未然、消患于先兆，對降低ACS發(fā)病率、死亡率具有積極作用，并構(gòu)建ACS高危病人的早期預(yù)警體系。

2 瘀毒致變是ACS發(fā)病的關(guān)鍵因素

瘀血是由氣虛、氣滯、血熱或血寒引起的體內(nèi)血液停滯，包括離經(jīng)之血積于脈外或血運不暢阻于脈內(nèi)?！端貑枴づe痛論篇》所述：“血氣稽留不得行，故宿昔而積成矣。”瘀血不僅是氣血功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，也是 ACS發(fā)展的關(guān)鍵致病因素及基本病理狀態(tài) ?［12］ ?！端貑枴?痹論篇》曰：“心痹者，脈不通”。因心主血脈，日久而瘀，血脈瘀阻則血行不暢，不通則痛；同時心脈痹阻失于濡養(yǎng)，心臟不榮而痛，表現(xiàn)為胸部刺痛而固定不移。正如清代葉天士和王清任云：“久痛入絡(luò)，久病入絡(luò)為瘀”。從中醫(yī)取類比相的角度，血小板聚集、活化到血栓形成均與“瘀血”的致病特點相似?，F(xiàn)代醫(yī)學的病理研究認為，在動脈粥樣硬化（AS）形成易損斑塊的基礎(chǔ)上，由血小板活化、黏附、聚集引起的冠狀動脈急性血 栓形成、血液流變學改變及血液黏稠是瘀血的病理 實質(zhì) ?［13］ 。

《金匱要略心典》論述：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂也”。毒有內(nèi)毒、外毒之分，或由外邪入侵內(nèi)化而成，或由氣血運行紊亂，瘀血郁積于內(nèi)，邪氣亢盛蘊結(jié)阻滯而成，是瘀血兼挾其他病理產(chǎn)物日久不化、相互搏結(jié)的結(jié)果，具有起病急驟、發(fā)病迅速、變證多端、病情危重的特點。當外邪引動，如情志過極、勞倦過度、暴飲暴食等，易氣結(jié)從瘀化火，火熱積聚不散，進而蘊結(jié)成毒 ?［14］ 。“毒”既是“瘀血”蘊積日久化熱之果，又可壅滯氣機、敗傷血分、耗傷陰液、蝕傷血脈，導致血行不暢、血溢脈外、熬血致瘀，進一步加重瘀血，如《圣濟總錄》言：“毒熱內(nèi)壅，則變生為瘀血?！薄梆觥睘槌?，“毒”為變，瘀血貫穿于冠心病始終，隨病情遷延而逐漸蓄積，繼而瘀久化熱，熱邪積聚不散，則釀生為“毒”。毒邪具有驟發(fā)性、善變性、嚴厲性等特性，可毒淫心脈，損傷心氣，從而心失氣血所養(yǎng)、心絡(luò)不通，則出現(xiàn)不榮則痛、不通則痛之猝痛 ?［14］ 。因此，毒的出現(xiàn)既促進原有病情的進展，又加速新的病癥出現(xiàn)。瘀為始動，瘀可化毒，并隨毒引動，久而久之，瘀毒互結(jié)，進而腐肉潰皮傷形，外邪引動后毒傷臟腑，引起疾病迅速轉(zhuǎn)變、惡化、敗壞臟腑的趨內(nèi)特性 ?［15］ ，形成惡性循環(huán)，致使病情急速惡化，則見猝然發(fā)病，脈絡(luò)痹阻、瘀毒腐筋傷脈，導致易損斑塊破裂、血栓進一步擴大、易損斑塊脫落是導致ACS起病急驟、進展迅速、病情危重的重要病機，也是ACS區(qū)別于穩(wěn)定性冠心病的關(guān)鍵。

瘀熱成毒的過程伴隨著正消邪長，在瘀毒相互膠結(jié)的過程中正氣漸虛，ACS病人瘀毒致變爆發(fā)后，則易出現(xiàn)“虛瘀毒”之證候，表現(xiàn)為乏力、汗出、氣短等正虛之象，此時心不得養(yǎng)，如遇外邪引動，常見ACS反復發(fā)作，甚有面色青紫、手足厥逆等危急重癥 ?［16］ 。如王清任所言“溫熱之毒，外不得由皮膚而出，內(nèi)必攻臟腑，臟腑受毒火煎熬，遂變生各臟逆證?！币虼伺R床早期識別冠心病中的瘀毒證候病人顯得尤為重要。

AS是一種慢性炎癥性疾病，ACS作為其急性加重期，具備傳統(tǒng)醫(yī)學中瘀毒互結(jié)致變的諸多特點。研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊中組織壞死、炎性因子、氧自由基的高表達是毒邪致病的科學內(nèi)涵 ?［17］ 。血小板的聚集和活化調(diào)控炎癥反應(yīng)，血小板表面黏附分子及免疫受體，調(diào)節(jié)多種細胞因子和炎性因子表達，并促進免疫細胞間相互作用，參與炎癥反應(yīng) ?［18］ 。在臨床中，瘀毒證的冠心病病人吸煙史和糖尿病病史更長、心絞痛發(fā)生次數(shù)更多、持續(xù)時間更長、斑塊病變程度更高、炎性因子表達水平更高 ?［19］ 。血瘀及熱毒的證候評分與ACS發(fā)病密切相關(guān)，其往往預(yù)示著更為嚴重的斑塊病變及更 高的炎癥水平 ?［17］ ，且ACS病人血清白細胞介素（IL）.6、 IL.17、超敏C反應(yīng)蛋白（hs.CRP）等炎性因子水平與斑塊病變積分成正比，表現(xiàn)為狹窄程度加重、病變支數(shù)增加等 ?［20］ 。此外，吳敏主任在ACS過程中炎性因子表達升高的基礎(chǔ)上，從炎性因子引起線粒體融合分裂蛋白損傷致易損斑塊的角度，深入探討“瘀毒致變”的具體調(diào)控過程和病理學機制 ?［21］ ，補充了“瘀毒”理論在血小板活化聚集、血栓形成、炎癥反應(yīng)之外的現(xiàn)代醫(yī)學的科學理論內(nèi)涵，并為解毒活血中藥治療ACS易損斑塊提供藥理學研究方向。

3 治未病思想指導下的解毒活血法論治ACS

基于ACS的病理過程和“瘀毒致變”的病因病機理論，現(xiàn)代中醫(yī)學家總結(jié)出解毒活血法，從未病先防、既病防變、病后防復角度早期辨識、預(yù)防并治療ACS病人 ?［11］ ，欲病救萌，阻斷瘀血蘊毒、瘀毒互結(jié)而腐傷血脈的過程，有效降低斑塊內(nèi)炎性因子的表達，穩(wěn)定斑塊，降低ACS、心血管事件的發(fā)生率及復發(fā)率。徐大椿曰：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，豫為之防，無使結(jié)聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也?！?/p>

解毒活血法是一類以清熱解毒藥和活血化瘀藥為主要配伍組成的方劑，解毒祛邪的同時輔以蕩滌瘀血。基于治未病思想，解毒活血法從瘀血尚未成毒、或瘀毒互結(jié)、或正虛邪戀等不同時期盡早識別瘀毒之深淺，以觀斑塊之穩(wěn)定，從而使用不同的解毒活血中藥加以干預(yù) ?［22］ ，治療關(guān)鍵在于根據(jù)瘀血的深淺或行氣活血，或破血逐瘀，或益氣活血，并靈活配伍清熱解毒的藥物。

“未病先防”：此為疾病早期，瘀血表淺，尚未成毒，治療原則為調(diào)和氣血，使邪不至深入，此期的治法當行氣活血，兼清浮熱，選用丹參、降香之類，清血脈之瘀血。同時配以清宣疏散之清透解毒藥，透即成之郁熱，如金銀花、連翹、野菊花之屬，兼有透熱轉(zhuǎn)氣之效 ?［23］ ，共奏理氣活血，清宣透熱之法。

“既病防變”：此為疾病中期，瘀血化熱，郁熱已成熱毒，常伴腑氣不通。治療原則為逐瘀與解毒并舉，使瘀血不至結(jié)熱成毒，防止釀毒生變。治法當涼血活血、解毒通腑。以涼血活血之藥，如桃仁、赤芍、大黃、虎杖等藥，不僅可以化瘀血、清血熱，還可以通腑實，除積熱，此法清熱涼血不留瘀，還以通腑之法釜底抽薪，改善便秘及“腸毒”對心脈的損傷 ?［24.25］ 。使用三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥基礎(chǔ)上配以清熱解毒藥，有研究使用大量貫眾清熱解毒治療“真心痛”，或使用黃連、穿心蓮等、黃連解毒湯之類治療ACS ?［26］ 。

“病后防復”：此為ACS后恢復期，瘀毒致變，正氣大虛，治療原則當補虛為主，兼以祛邪，防止疾病復發(fā)。此期病人正氣不足，氣短乏力，治法當益氣活血，養(yǎng)血解毒，在當歸補血湯、八珍湯基礎(chǔ)上佐以三七、赤芍、連翹等扶正固本，佐以解毒。

除此之外，要謹防在ACS發(fā)展過程中瘀毒互結(jié)變生他證，如火毒化熱生風、或寒邪入侵之“寒包火”之象或痰瘀互結(jié)，加重血脈閉塞等，需酌情加入祛風、散寒、化痰除濕之藥，防止風、寒、痰、濕等邪氣加速病情進展?？傊?，早期辨識瘀毒，使用對應(yīng)的解毒活血法從“因瘀化毒，因毒致瘀”的惡性循環(huán)中阻止“瘀毒互結(jié)”的進一步發(fā)展，盡早進行冠心病的一級、二級、三級預(yù)防，阻斷ACS的發(fā)生發(fā)展、減少急性心血管事件的發(fā)生率及ACS復發(fā)率。

吳敏主任基于解毒活血法的理論支撐，應(yīng)用解毒活血中藥（虎杖、山楂配伍），可有效減輕不穩(wěn)定型心絞痛病人心絞痛周發(fā)生頻率，降低血清hs.CRP、腫瘤壞死因子.α（TNF.α）、IL.6水平，有效改善中醫(yī)瘀毒相關(guān)證候 ?［27］ 。解毒活血中藥能有效緩解ACS病人口苦、煩躁、大便干結(jié)等癥狀；降低非ST段抬高型ACS病人的心絞痛癥狀及缺血性胸痛再入院率，明顯改善心肌酶譜指標水平以及血清炎性因子水平，如脂蛋白磷脂酶A2（Lp.PLA2）、TNF.α、CD ?40 等，從而穩(wěn)定冠狀動脈斑塊 ?［28.29］ 。PCI術(shù)后服用解毒活血中藥的病人，左心室射血分數(shù)也有效增加，防止心肌梗死后心力衰竭的進一步發(fā)生 ?［30.31］ 。動物實驗證明，解毒活血中藥可以改善腸道菌群紊亂，提高益生菌的豐富度，從而減少腸道菌群產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物引起的動脈粥樣硬化，降低如氧化三甲胺、脂多糖對血管引起的不利影響 ?［32］ 。解毒活血法在ACS的發(fā)生發(fā)展過程中，具有保護易損斑塊，降低血脂、炎性因子、氧化應(yīng)激水平的作用，從而緩解心絞痛癥狀，減少心血管事件，延緩介入術(shù)后復發(fā)，有效防止ACS的發(fā)生、傳變、復發(fā)，做到“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”，為中醫(yī)藥防治心血管疾病提供理論基礎(chǔ)及防治思路。

4 小 結(jié)

綜上所述，瘀而化毒、毒損心脈是ACS發(fā)生發(fā)展的重要病機，是動脈內(nèi)易損斑塊形成、炎性因子表達和組織損傷的中醫(yī)學理論內(nèi)涵。解毒活血法則立足于辨證論治和中醫(yī)整體觀，從治未病角度建立ACS病人的早期預(yù)警模式，形成有效的ACS病人防治方法，達到早期識別風險預(yù)警信號并早期阻斷病機傳變、證候演變及反復發(fā)作過程，為不同時期的病人提供最佳的治療方案，以期做到“上工不治已病治未病”。

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（收稿日期：2023.10.08）

（本文編輯 鄒麗）