包春榮?劉喜軍

2024年2月1日，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新報(bào)告顯示：2022年，全球新增癌癥病例約2000萬例，死亡病例約970萬例。在這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)中，肺癌所占比例均最大：新增病例約250萬例，死亡病例約180萬例。

可見，雖然醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)，治療藥物也層出不窮，但肺癌仍是所有癌癥中最讓人棘手的類型。

一、肺癌及肺癌治療藥物

肺癌是世界公認(rèn)的“癌中之王”，由于在早期往往難以察覺，發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已到了中期甚至晚期，也被稱作“沉默的殺手”。根據(jù)《中華腫瘤雜志》在2023年發(fā)布的中國惡性腫瘤流行病學(xué)數(shù)據(jù)，2016年（為了確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和全面性，一般滯后3～6年）肺癌患者新增82萬—可想而知，現(xiàn)在的形勢只會(huì)更加嚴(yán)峻。

在新增的肺癌患者中，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占85%，而有2%～3%的晚期NSCLC患者存在c-ros原癌基因（ROS1）融合，導(dǎo)致這類患者易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。目前，已獲批的用于治療ROS1陽性的酪氨酸激酶抑制劑（TKI），在臨床上已出現(xiàn)耐藥性，且顱內(nèi)活性并不理想。這一局限性亟待新的藥物突破。

新一代肺癌治療TKI—瑞普替尼（Repotrectinib）或許能夠擔(dān)當(dāng)此任。瑞普替尼于2023年11月在美國首次獲批，用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性ROS1陽性NSCLC的成人患者。2024年1月，一項(xiàng)在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）上發(fā)表的研究證實(shí)：瑞普替尼在ROS1陽性NSCLC患者中表現(xiàn)出高應(yīng)答率和持久應(yīng)答，包括TKI初治、TKI經(jīng)治、ROS1 G2032R耐藥突變和腦轉(zhuǎn)移的患者。

二、瑞普替尼的作用機(jī)制

瑞普替尼的分子式為C18H18FN5O2，分子量為355.37。相比傳統(tǒng)的Ⅰ型和Ⅱ型TKI，瑞普替尼的分子量較小，體積也較小，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，更有利于避免耐藥。

癌細(xì)胞的增殖，通俗地說，就是癌癥靶點(diǎn)獲得腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）的過程—ATP可以提供能量，幫助癌細(xì)胞增殖。因此，只要能阻斷癌癥靶點(diǎn)獲得ATP，就能抑制癌細(xì)胞增殖。目前，所有TKI的抗癌作用機(jī)制都是這樣。

對于可以使用TKI治療的癌癥，在初始治療階段，TKI都可以阻斷癌癥靶點(diǎn)獲得ATP；但是，隨著治療時(shí)間的推移，癌癥靶點(diǎn)會(huì)“進(jìn)化”，相比之前也會(huì)更容易獲得ATP，TKI無能為力，從而導(dǎo)致耐藥。

（1）傳統(tǒng)“大個(gè)子”Ⅰ型TKI：當(dāng)基因發(fā)生突變時(shí)，癌癥靶點(diǎn)前的“門”會(huì)變窄，導(dǎo)致“大個(gè)”的Ⅰ型TKI無法順利通過；但是，ATP為“小個(gè)子”，可以順利通過，然后被癌癥靶點(diǎn)獲得，從而促進(jìn)癌細(xì)胞增殖。因此，“大個(gè)”Ⅰ型TKI治療失效。

（2）傳統(tǒng)“大個(gè)子”Ⅱ型TKI：當(dāng)基因發(fā)生突變時(shí)，癌癥靶點(diǎn)前“門”的“鎖芯”會(huì)變形，導(dǎo)致“大個(gè)”的Ⅱ型TKI無法“開鎖”進(jìn)入；但是，ATP為“小個(gè)子”，可以順利擠過，然后被癌癥靶點(diǎn)獲得，從而促進(jìn)癌細(xì)胞增殖。因此，“大個(gè)子”Ⅱ型TKI治療失效。

相比較而言，瑞普替尼是一種“小個(gè)子”TKI，“門”變窄或“鎖芯”變形都不會(huì)影響它進(jìn)入并阻斷癌癥靶點(diǎn)與ATP結(jié)合，進(jìn)而抑制癌細(xì)胞增殖。瑞普替尼的治療靶點(diǎn)有3個(gè)：ROS1、間變性淋巴瘤激酶（ALK）和原肌球蛋白相關(guān)激酶（TRK）。所以，瑞普替尼在利用自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)發(fā)揮治療作用的同時(shí)，還能夠克服臨床上出現(xiàn)的ROS1、ALK和TRK耐藥問題。

此外，由于瑞普替尼的體積比其他ROS1、ALK和TRK抑制劑小，血腦屏障的通透性可能更好。研究表明，瑞普替尼在顱內(nèi)腫瘤模型中顯示出了強(qiáng)大的抗腫瘤活性，表明其具有良好的血腦屏障通透性。

三、適用人群和服用方法

目前，瑞普替尼在美國獲批的適應(yīng)證為：治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性ROS1陽性NSCLC的成人患者。本品為膠囊，需要整粒吞服。推薦的服用方法為：治療開始時(shí)，每次160 mg，每日1次，持續(xù)14天；然后每次160 mg，每日2次，直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。

【提醒】瑞普替尼與或不與食物同服均可，但每天最好在固定的時(shí)間服藥。

四、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

1.不良反應(yīng)

常見的不良反應(yīng)包括非血液學(xué)不良反應(yīng)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常：

（1）非血液學(xué)不良反應(yīng)（發(fā)生率≥30%）：如頭暈（63%）、味覺障礙（48%）、周圍神經(jīng)病變（47%）、便秘（36%）、呼吸困難（30%）等。

（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（發(fā)生率≥40%）：如血紅蛋白下降（73%）、磷酸肌酸激酶升高（57%）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高（48%）、淋巴細(xì)胞減少（43%）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高（40%）等。

（3）最常見的3級或4級不良反應(yīng)（發(fā)生率≥3%）：如γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高（12%）、尿酸鹽增加（11%）、中性粒細(xì)胞減少（8%）、白細(xì)胞減少（5%）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增加（3%）等。

根據(jù)患者服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，需要對瑞普替尼的劑量進(jìn)行調(diào)整，比如減少劑量、暫時(shí)中斷治療或永久停止治療。

2.注意事項(xiàng)

（1）與強(qiáng)效或中效CYP3A酶抑制劑的相互作用：與強(qiáng)效或中效CYP3A酶抑制劑聯(lián)合用藥可能增加瑞普替尼的暴露量，進(jìn)而增加相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。因此，在開始服用瑞普替尼前，應(yīng)先停用強(qiáng)效和中效CYP3A抑制劑，間隔時(shí)間為3～5個(gè)半衰期。

（2）與強(qiáng)效或中效CYP3A酶誘導(dǎo)劑的相互作用：與強(qiáng)效或中效CYP3A酶誘導(dǎo)劑聯(lián)合用藥可能降低瑞普替尼血藥濃度，進(jìn)而導(dǎo)致療效也降低，影響抗腫瘤效果。因此，應(yīng)該避免兩者聯(lián)合用藥。

（3）與P-糖蛋白（P-gp）抑制劑的相互作用：與P-gp抑制劑聯(lián)合用藥可能增加瑞普替尼的暴露量，進(jìn)而增加相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。因此，應(yīng)該避免兩者聯(lián)合用藥。

（4）與CYP3A4底物藥物的相互作用：瑞普替尼是一種CYP3A4酶誘導(dǎo)劑，可降低CYP3A4底物藥物的濃度，導(dǎo)致療效降低。因此，正服用CYP3A4底物藥物（如避孕藥、孕激素和雌激素等）的患者，應(yīng)該避免同時(shí)使用或聯(lián)合使用瑞普替尼。

【提醒】如果患者服藥后嘔吐，無需補(bǔ)服。對于偶爾出現(xiàn)的一次漏服，不必在次日加服，按常規(guī)劑量在下一次服用即可。