孫紹山

年輕人對(duì)阻生智齒的拔除，老年人對(duì)發(fā)生牙周炎后患牙的拔除，以及兒童對(duì)滯留乳牙的拔除，拔牙在日常生活中非常常見(jiàn)，涉及各個(gè)年齡段的人群。所以，大家對(duì)于拔牙都很熟悉。

但是，看似熟悉的拔牙也存在許多陌生的地方—比如，我們都知道拔牙很可能引起出血，那您覺(jué)得拔牙前是停用抗栓藥，還是正常服藥呢？這事常發(fā)生在老年患者就醫(yī)拔牙的過(guò)程中。此時(shí)，口腔科醫(yī)生往往會(huì)詢問(wèn)患者有沒(méi)有在服用抗栓藥，一共服用幾種抗栓藥。然后，根據(jù)患者需要拔除牙齒的情況，醫(yī)生有時(shí)會(huì)建議患者先停用抗栓藥至少一周，再進(jìn)行拔牙；有時(shí)又會(huì)根據(jù)患者的口內(nèi)情況結(jié)合全身狀況，當(dāng)天就進(jìn)行拔牙。

那么，拔牙前究竟要不要停用抗栓藥呢？作為一名口腔科醫(yī)生，今天我就和大家簡(jiǎn)單地討論一下。

一、常見(jiàn)抗栓藥的分類

抗栓藥的作用是通過(guò)阻止血液凝結(jié)來(lái)防止血栓形成。根據(jù)血栓存在于動(dòng)脈還是靜脈，抗栓藥可以分為抗血小板藥和抗凝藥兩大類。

1.抗血小板藥

常見(jiàn)的抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫等。這些藥物通過(guò)抑制血小板聚集和血小板活化，從而防止血液凝結(jié)。常用于心腦血管疾病（如心肌梗死、腦卒中等）的預(yù)防和治療。

2.抗凝藥

常見(jiàn)的抗凝藥如肝素、低分子肝素和華法林等。這些藥物通過(guò)抑制凝血因子的活化和血栓形成的過(guò)程，從而達(dá)到抗凝的效果。常用于深靜脈血栓形成、肺栓塞等血栓性疾病的治療，以及心臟瓣膜置換手術(shù)等需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療的情況。

抗栓藥的使用劑量和療程強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，需要根據(jù)具體情況來(lái)確定，同時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，以確保藥物的療效和安全性?；颊呤褂每顾ㄋ幹委熎陂g，應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，定期進(jìn)行復(fù)查并及時(shí)調(diào)整治療方案。

二、是否需要停用的不同觀點(diǎn)

華法林和阿司匹林是臨床上最常用的抗栓藥，所以，這兩種藥也是今天討論的重點(diǎn)。

1.專家學(xué)者們的觀點(diǎn)

關(guān)于拔牙前是否需要停用抗栓藥以及停藥對(duì)拔牙術(shù)后出血的影響，許多學(xué)者都進(jìn)行了研究。

—郝新河等探討了術(shù)前不停用抗栓藥對(duì)復(fù)雜牙拔除術(shù)后出血的影響。他們按藥物的種類，將術(shù)前繼續(xù)口服抗栓藥的51名患者分為華法林組和阿司匹林組，比較兩組術(shù)后不同時(shí)間段的術(shù)區(qū)出血情況。研究完成后，他們得出結(jié)論：兩個(gè)口服藥物組術(shù)后出血率未見(jiàn)顯著差異；對(duì)術(shù)前不停用華法林的患者進(jìn)行復(fù)雜磨牙拔除術(shù)，有發(fā)生延期出血的可能。另外，他們指出：如果患者只口服一種抗栓藥，并不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)；但是，同時(shí)口服這兩種藥是拔牙術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議至少停藥一周。

—李京榮等對(duì)74例不停用抗栓藥的拔牙患者和50例未口服抗栓藥的拔牙患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明：抗血小板治療組拔牙術(shù)后30分鐘、1小時(shí)、24小時(shí)的出血率均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)此，我們認(rèn)為：對(duì)于服用抗血小板藥的患者，拔牙前需要準(zhǔn)確評(píng)估出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等，若結(jié)果正常，則可以拔牙。研究還指出：抗凝血治療組中有12例患者在拔牙后30分鐘出血，與另外兩組的出血率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明抗凝血治療增加了出血傾向，但經(jīng)過(guò)局部處理可以止血。據(jù)此，我們認(rèn)為：對(duì)于服用抗栓藥的患者，如果能做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中規(guī)范操作和術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，那么在不停藥情況下可以拔牙，局部處理可以止血。

2.臨床工作中的考量

臨床上，老年患者多因牙周炎而進(jìn)行拔牙。但是，老年患者往往需要口服抗栓藥來(lái)預(yù)防血栓，而抗栓藥又很容易引起出血（如腦出血、牙齦出血及拔牙后傷口出血凝血時(shí)間延長(zhǎng)等），這無(wú)疑對(duì)口腔科醫(yī)生的臨床治療工作造成了較大的挑戰(zhàn)。因此，在對(duì)這類患者進(jìn)行口腔科操作（牙周治療或拔牙）時(shí)，必須同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

隨著研究的深入，對(duì)于需要接受牙科手術(shù)的患者，越來(lái)越多的研究者傾向于術(shù)前不停藥。這是因?yàn)椋貉芯堪l(fā)現(xiàn)，盡管短期停用抗栓藥后發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很小，但是相比出血風(fēng)險(xiǎn)，停用抗栓藥所導(dǎo)致的潛在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等不良后果，對(duì)患者造成的全身風(fēng)險(xiǎn)更加嚴(yán)重。因此，臨床醫(yī)生—尤其是口腔科醫(yī)生—一定要權(quán)衡利弊，綜合考量。

三、是否需要停用的專家共識(shí)

討論了這么多，那么有沒(méi)有統(tǒng)一的專家共識(shí)或者指南來(lái)指導(dǎo)我們的臨床工作呢？

答案是肯定的。2022年，由潘劍、薛洋、趙吉宏等多所院校專家共同制訂的《口服抗栓藥物患者門(mén)診拔牙圍手術(shù)期管理的專家共識(shí)》指出：拔牙前不需停藥已成為基本共識(shí)。原因主要有以下3點(diǎn)：

（1）停用藥物導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)升高，可導(dǎo)致死亡。

（2）術(shù)前停藥和不停藥，拔牙后出血事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（3）大樣本研究和系統(tǒng)性綜述都表明，口服抗栓藥物的患者拔牙前無(wú)需停用藥物，因?yàn)椴煌Ｋ庍M(jìn)行拔牙手術(shù)是安全可控的，術(shù)后出血通過(guò)局部止血措施就能處理。

與此同時(shí)，《共識(shí)》還指出：相比于關(guān)注是否停藥，我們更應(yīng)該注意不要在圍手術(shù)期引入新的出血危險(xiǎn)因素。

四、總結(jié)

總之，拔牙前是否需要停用抗栓藥，取決于患者的具體情況和醫(yī)生的建議。對(duì)于長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林、華法林等藥物的患者，由于藥物的主要作用為抗凝血，拔牙后很可能發(fā)生出血；但是，考慮停藥的風(fēng)險(xiǎn)比拔牙后出血的危害更大，拔牙前通常不需停藥。不過(guò)，若患者病情允許，也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下停藥，停藥從術(shù)前3～5天開(kāi)始，并且需要在術(shù)后拔牙創(chuàng)口內(nèi)放入碘仿海綿等止血藥物，密切觀察30分鐘，以防止術(shù)后拔牙窩出血。