田落意 程傳東 錢中潤 彭楠 計(jì)穎

【摘要】 目的 探討原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（PGBM）的臨床和分子病理學(xué)特征，以及影響其預(yù)后的相關(guān)因素。方法 回顧性分析2021年1月—2022年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的49例經(jīng)手術(shù)切除的PGBM患者的臨床資料和分子病理結(jié)果，包括性別、年齡、腫瘤切除程度、術(shù)后治療方式以及MGMT啟動子甲基化、TP53突變、CDK4/6擴(kuò)增、NF1基因突變等基因表達(dá)情況。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對這些臨床特征及基因突變與患者的無進(jìn)展生存期和總生存期進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 男性患者（65.30%）較女性患者（34.70%）更多見。腫瘤大體全切除81.60%，次全切除+部分切除18.4%。術(shù)后以標(biāo)準(zhǔn)同步放化療為主（63.30％）。分子病理檢測方面，MGMT啟動子甲基化陽性55.10%，TP53突變38.78%，CDK4/6擴(kuò)增占48.98%，NF1基因突變占28.57%。相關(guān)性分析顯示，EOR、術(shù)后同步放化療、MGMT啟動子甲基化、TP53突變和CDK4/6擴(kuò)增是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素（P＜0.05）；NF1基因突變與患者的預(yù)后無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論 PGBM患者的臨床特征和部分基因突變與預(yù)后密切相關(guān)。年齡、腫瘤切除程度、術(shù)后治療方式和MGMT啟動子甲基化、TP53突變、CDK4/6擴(kuò)增可能是預(yù)測PGBM患者預(yù)后的重要指標(biāo)，而NF1基因突變對預(yù)后的影響尚需更多研究來確認(rèn)。這些發(fā)現(xiàn)有助于優(yōu)化PGBM患者的個(gè)體化治療方案和預(yù)后評估策略。

【關(guān)鍵詞】 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；分子病理；總生存期；無進(jìn)展生存期

【中圖分類號】 R739.41? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0292-06

原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（primary glioblastoma，PGBM）是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，其特征包括異檸檬酸脫氫酶（isocitric dehydrogenase，IDH）野生型、彌漫性浸潤性生長、細(xì)胞密度高，核分裂象常見，并具有血管增生或壞死、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）啟動子突變、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）擴(kuò)增、第7號染色體擴(kuò)增伴第10號染色體缺失任一分子特征，或多種表型同時(shí)出現(xiàn)［1］。PGBM約占所有原發(fā)惡性腦腫瘤的一半，以其高度的侵襲性和極差的預(yù)后而聞名［2］。盡管經(jīng)過手術(shù)切除、放療和化療等多模式治療，患者的中位生存期通常不超過15個(gè)月［3］。

PGBM是一種高度異質(zhì)性的腦惡性腫瘤，其分子特征是極其復(fù)雜的，涉及多個(gè)基因的突變、染色體的異常和表觀遺傳學(xué)的變化，這些變化對于患者的預(yù)后和治療具有重要意義［4］。在PGBM的眾多分子標(biāo)志物中，O6-甲基鳥嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）啟動子甲基化狀態(tài)是研究最為充分的分子標(biāo)記物之一。多項(xiàng)研究證實(shí)，MGMT啟動子甲基化的GBM患者在接受替莫唑胺（temozolomide，TMZ）化療時(shí)預(yù)后更佳，MGMT啟動子甲基化被認(rèn)為是化療敏感性和預(yù)后評估的重要生物標(biāo)記物［58］。其他分子標(biāo)志物如TP53突變、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白激酶4/6（cyclin-dependent kinase 4/6，CDK4/6）擴(kuò)增、1型神經(jīng)纖維瘤（neurofibromatosis type 1，NF1）基因突變等，在PGBM的發(fā)生發(fā)展、治療效果和預(yù)后方面也發(fā)揮一定的作用，但它們在影響預(yù)后中的確切角色尚不清晰。本研究回顧性分析2021年1月—2022年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治的49例經(jīng)手術(shù)切除的PGBM患者，旨在探討PGBM的臨床和分子病理學(xué)特征，以及影響其預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入49例PGBM患者，其中男32例（65.30%），女17例（34.70%）；年齡26～76歲，平均年齡53.08歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院確診并接受手術(shù)切除的成人膠質(zhì)瘤患者；（2）患者臨床資料及隨訪資料完整；（3）患者或家屬同意并行基因檢測，且有完整的分子標(biāo)志物結(jié)果；（4）患者術(shù)后基因檢測結(jié)果為IDH野生型GBM。本研究所納入的資料均取得所有患者或其家屬的書面知情同意。

1.2 臨床資料的獲取方法 通過患者臨床病例及影像資料獲取患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤切除程度（extent of tumor resection，EOR）、初次就診日期等資料。通過門診或電話隨訪對患者進(jìn)行出院后的隨訪獲得患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）以及術(shù)后放化療情況。截至隨訪日期，最長隨訪時(shí)間為32個(gè)月。PFS定義從初次就診日期到MRI評估的放射學(xué)進(jìn)展日期；OS定義為初次就診日期到死亡日期。術(shù)前和術(shù)后磁共振掃描后，使用工作站計(jì)算出 T1WI增強(qiáng)的腫瘤體積，并分別記錄為V1（術(shù)前腫瘤體積）和V2（術(shù)后腫瘤殘留的體積）。根據(jù)腫瘤體積切除百分比的公式為 EOR=（V1- V2）/ V1×100%，EOR分為大體全切除（EOR≥98%）和次全切除+部分切除（EOR＜98%）。

1.3 分子標(biāo)記物及組織病理獲取方法 所有患者的組織病理及免疫組化結(jié)果均由安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院具有高級職稱的病理學(xué)專家審核?；驕y序應(yīng)用MassARRAY DNA質(zhì)譜分析系統(tǒng)進(jìn)行核酸質(zhì)譜測序分析完成，并獲取MGMT啟動子、TP53、CDK4/6、NF1等基因突變狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線對變量進(jìn)行單因素分析。選取單因素分析中與患者生存期顯著相關(guān)的指標(biāo)納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和臨床特征 49例PGBM患者中，腫瘤侵犯丘腦、胼胝體、島葉等大腦深部結(jié)構(gòu)的16例（32.65%），額葉11例（22.45%），顳葉10例（20.41%）；腫瘤大體全切除40例（81.60%），次全切除+部分切除9例（18.4%）；術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)同步放化療的患者31例（63.30％），接受單純TMZ化療的16例（32.60%），未接受放化療的為2例（4.10％）。分子病理檢測MGMT啟動子甲基化陽性27例（55.10%）；P53突變19例（38.78%）；CDK4/6擴(kuò)增24例（48.98%）；NF1突變14例（28.57%）。見表1。截至隨訪日期，死亡37例（75.51%），患者的平均OS為（16.85±1.24）個(gè)月（95％CI=14.62～19.08），平均PFS為（11.45±0.80）個(gè)月（95％CI=9.88～13.01）。

2.2 單因素分析結(jié)果 影響患者OS的單因素分析中，年齡＜60歲、EOR≥98%、術(shù)后同步放化療、MGMT啟動子甲基化陽性、TP53突變陰性、CDK4/6無擴(kuò)增是延長患者OS的影響因素（P＜0.05）；NF1突變與患者OS無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；影響患者PFS的單因素分析中，EOR≥98%、術(shù)后同步放化療、MGMT啟動子甲基化陽性、CDK6無擴(kuò)增能夠延長患者的PFS（P＜0.05），患者的年齡、NF1突變對? 患者的PFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。見表2和圖1、2。

2.3 多因素分析結(jié)果 運(yùn)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析顯示，患者的EOR、術(shù)后同步放化療、MGMT啟動子甲基化、CDK4/6擴(kuò)增是影響患者OS和PFS的獨(dú)立因素（P<0.05）；而年齡和TP53突變是影響患者OS的獨(dú)立因素，對于PFS是否是獨(dú)立影響因素尚不能確定（表3）。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，年齡＜60歲、EOR≥98%、術(shù)后同步放化療及MGMT啟動子甲基化陽性、TP53突變陰性、CDK4/6擴(kuò)增陰性是延長患者OS的獨(dú)立影響因素；EOR≥98%、術(shù)后同步放化療及MGMT啟動子甲基化陽性、CDK4/6擴(kuò)增陰性與患者較長的PFS獨(dú)立相關(guān)。本研究與先前的研究顯示，較小的發(fā)病年齡、更大的腫瘤切除率和標(biāo)準(zhǔn)的放化療與患者的長期生存相關(guān)［3］。另外，最大限度地切除［911］和MGMT啟動子甲基化陽性［5，8，1213］對IDH野生型GBM患者長期生存的優(yōu)勢，與本研究結(jié)果相同。雖然本研究對于年齡、EOR、術(shù)后同步放化療、MGMT啟動子甲基化、TP53突變等因素與PGBM預(yù)后影響的結(jié)果與2021年第五版指南結(jié)果基本一致，但本研究結(jié)果仍有一定的意義。一方面本研究通過單中心的研究結(jié)果，驗(yàn)證了MGMT和TP53在不同患者群體中的普適性，進(jìn)一步加強(qiáng)了指南的實(shí)用性。另一方面，本研究單獨(dú)闡述了這些因素對PGBM預(yù)后的影響。

近年來，隨著分子病理學(xué)的發(fā)展，分子標(biāo)記物在PGBM的診斷、治療及預(yù)后的預(yù)測中發(fā)揮的作用越來越受到全球研究者的重視。MGMT是目前研究最為深入的分子標(biāo)記物之一，它可以修復(fù)堿基對的損傷，保護(hù)細(xì)胞免受化療藥物的毒性影響［14］。MGMT啟動子區(qū)域的甲基化導(dǎo)致基因表達(dá)下調(diào)，減少了MGMT蛋白的產(chǎn)量，從而增加了腫瘤細(xì)胞對包括TMZ在內(nèi)的烷化劑類藥物的敏感性［6］。TP53是一種腫瘤抑制蛋白，其突變導(dǎo)致細(xì)胞周期調(diào)控失常，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，TP53突變通常與更差的預(yù)后相關(guān)［14］，盡管其具體作用機(jī)制尚未完全清楚。TP53的突變或功能喪失可能影響到細(xì)胞對DNA損傷的響應(yīng)，從而對化療和放療的反應(yīng)產(chǎn)生影響。CDK4/6 蛋白產(chǎn)物屬于絲蘇氨酸蛋白激酶家族，泛表達(dá)于細(xì)胞周期調(diào)控過程中。CDK4與CDK6結(jié)合成二聚體，解除Rb蛋的細(xì)胞周期抑制作用，促進(jìn) E2F 轉(zhuǎn)錄因活化，當(dāng)細(xì)胞 CDK4/6 異常表達(dá)或擴(kuò)增時(shí)，會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分裂過程［15］。NF1 基因位于 17 號染色體，其編碼的神經(jīng)纖維瘤蛋白作為 GTP 酶激活蛋白參與RAS通路的負(fù)調(diào)控，下調(diào) RAS 蛋白活性［16］。NF1 基因突變失活導(dǎo)致蛋白缺陷時(shí)，Ras 通路持續(xù)激活，導(dǎo)致細(xì)胞增殖進(jìn)而形成腫瘤，這一過程也被認(rèn)為是NF1的發(fā)病機(jī)制［17］。

分子標(biāo)記物不僅在膠質(zhì)瘤的診斷和預(yù)后的預(yù)測中發(fā)揮重要作用，其作用機(jī)制和參與的重要通路還為探索膠質(zhì)瘤新治療靶點(diǎn)提供重要信息。目前在PGBM的分子標(biāo)記物中CDK4/6是最具潛力的研究靶點(diǎn)。 Wang等［18］的研究發(fā)現(xiàn)新型嘧啶-2-胺LH20可能與CDK4/6的鉸鏈區(qū)結(jié)合，影響Rb的磷酸化，從而達(dá)到體外抗PGBM作用。Li等［19］的另一項(xiàng)研究表明，I kappa B激酶相互作用蛋白（I kappa B kinase interacting protein，IKBIP）可能直接與CDK4/6結(jié)合，并阻止其在PGBM細(xì)胞中泛素化介導(dǎo)的降解。體內(nèi)研究證實(shí)，IKBIP基因敲除強(qiáng)烈抑制了細(xì)胞增殖和腫瘤生長，并延長了人PGBM細(xì)胞建立的小鼠異種移植模型的存活時(shí)間。根據(jù)癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）的PGBM基因組特征研究項(xiàng)目，高達(dá)77%的PGBM含有Rb通路的突變，包括CDKN2A/CDKN2B的缺失，CDK4/6的擴(kuò)增和Rb的失活，導(dǎo)致PGBM細(xì)胞周期頻繁失調(diào)和細(xì)胞增殖失控［20］。因此，CDK4/CDK6蛋白激酶抑制劑是治療PGBM的有力候選藥物。

CDK4和CDK6擴(kuò)增在不同類型的膠質(zhì)瘤中發(fā)生的頻率可能也有一定的區(qū)別。本研究發(fā)現(xiàn)，49例PGBM患者CDK6擴(kuò)增的發(fā)生頻率顯著高于CDK4擴(kuò)增（CDK6擴(kuò)增18例，CDK4擴(kuò)增2例，CDK4和6擴(kuò)增同時(shí)存在4例）。這一現(xiàn)象可能有多種解釋：（1）功能上的差異：CDK4和CDK6在細(xì)胞周期的G1/S過渡階段發(fā)揮關(guān)鍵作用，盡管它們在結(jié)構(gòu)上相似，但它們可能在細(xì)胞周期調(diào)控中有不同的功能。CDK6在某些情況下可能更容易受到擴(kuò)增或過表達(dá)的影響，從而在PGBM中更常見；（2）基因座位的特性：CDK6基因位于染色體7q21，而CDK4位于12q14。染色體7q區(qū)域的易失性變異或擴(kuò)增可能比12q區(qū)域更常見，這可能導(dǎo)致CDK6擴(kuò)增的頻率較高；（3）生物學(xué)影響：CDK6在GBM中的過度表達(dá)可能與腫瘤發(fā)展和進(jìn)展相關(guān)的生物學(xué)途徑有關(guān)，CDK6的過度表達(dá)可能導(dǎo)致細(xì)胞周期異常，促進(jìn)細(xì)胞增殖和腫瘤發(fā)展；（3）臨床和分子亞型：GBM是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，存在多種臨床和分子亞型，不同的亞型可能對CDK4和CDK6的擴(kuò)增有不同的偏好，這可能部分解釋了CDK6擴(kuò)增比CDK4更常見的現(xiàn)象；（4）方法學(xué)的限制：分子分析技術(shù)的選擇和靈敏度可能影響結(jié)果的解釋，不同的研究可能使用不同的方法來檢測CDK4和CDK6擴(kuò)增，這可能導(dǎo)致觀察到的差異［21］。這一細(xì)微的差別可能為PGBM提供更加精準(zhǔn)的治療靶點(diǎn)。

NF1基因突變對PGBM預(yù)后的影響尚不明確，雖然在本研究中，49例PGBM患者中NF1基因突變的發(fā)生率為28.57%，單因素分析顯示NF1基因突變與患者的OS和PFS沒有明顯的相關(guān)性。但一些研究表明，NF1基因的突變可能與更差的生存率和預(yù)后相關(guān)［22］。這可能是因?yàn)镹F1基因在調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、生長和凋亡等生物學(xué)過程中的重要作用，其突變可能促進(jìn)腫瘤的發(fā)展和進(jìn)展。也有部分研究與本研究結(jié)果一致［23］，沒有觀察到NF1基因突變與預(yù)后之間的顯著相關(guān)性。這可能是由于研究樣本的異質(zhì)性、研究方法的差異以及受到其他臨床和分子因素的影響。總的來說，NF1基因突變與PGBM預(yù)后的關(guān)系仍然存在爭議，需要更多的研究來驗(yàn)證和深入探究其影響。這些研究結(jié)果將有助于更好地理解PGBM的分子病理學(xué)機(jī)制，為預(yù)后評估和個(gè)體化治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

綜上所述，PGBM患者的臨床和分子病理學(xué)特征與患者預(yù)后密切相關(guān)，年齡＜60歲、EOR≥98%、術(shù)后同步放化療及MGMT啟動子甲基化陽性、TP53突變陰性、CDK6擴(kuò)增陰性是延長患者OS的獨(dú)立影響因素；EOR≥98%、術(shù)后同步放化療及MGMT啟動子甲基化陽性、CDK6擴(kuò)增陰性與患者較長的PFS獨(dú)立相關(guān)；而NF1突變對預(yù)后的影響尚需更多研究來確認(rèn)。這些發(fā)現(xiàn)有助于優(yōu)化PGBM患者的個(gè)體化治療方案和預(yù)后評估策略，為開發(fā)針對PGBM的靶向治療提供基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 ?考 ??文 ??獻(xiàn)］

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