楊森 麥榮康 鄭勇

【摘要】 目的 探討帕金森?。≒D）腦深部電刺激（DBS）術(shù)后療效不佳與電極錯(cuò)位的關(guān)系，以及靶點(diǎn)調(diào)整時(shí)機(jī)和方法、術(shù)后療效改善分析。方法 回顧性分析深圳大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020年9月—2021年4月收治的2例因植入電極錯(cuò)位導(dǎo)致療效不佳的DBS術(shù)后患者，分別行更換靶點(diǎn)和原靶點(diǎn)重新植入的修正手術(shù)，觀察結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)加以總結(jié)。結(jié)果 患者1的刺激靶點(diǎn)由雙側(cè)丘腦底核（STN）更換為雙側(cè)內(nèi)側(cè)蒼白球（GPi），術(shù)前、術(shù)后藥物關(guān)期刺激下UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善率32.1%，藥物開期可改善46.4%；患者2行原左側(cè)STN靶點(diǎn)電極取出并重新植入，術(shù)前、術(shù)后藥物關(guān)期刺激下UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善率21.4%，藥物開期可改善35.7%。結(jié)論 腦深部電刺激術(shù)后，在明確診斷為與電極位置錯(cuò)位相關(guān)的療效不佳時(shí)，有必要進(jìn)行個(gè)體化的修正手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 帕金森病；腦深部電刺激；電極錯(cuò)位；修正手術(shù)

【中圖分類號(hào)】 R651? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B? 【文章編號(hào)】 1672-7770（2024）03-0357-04

腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）是目前臨床上治療帕金森?。≒arkinsons disease，PD）、特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）及肌張力障礙的主要手術(shù)方式［1］。DBS術(shù)中電極植入靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性是影響術(shù)后療效的最關(guān)鍵因素，通過嚴(yán)格的患者選擇、影像學(xué)規(guī)劃及精細(xì)的手術(shù)操作，配合術(shù)中電生理、術(shù)中影像輔助及副反應(yīng)測(cè)試，一般可獲得良好的癥狀控制［1］。電極錯(cuò)位會(huì)給術(shù)后程控帶來困難，極易引發(fā)刺激周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)所引起的副反應(yīng)，當(dāng)術(shù)后程控及藥物治療均無法進(jìn)一步得到滿意的癥狀控制時(shí)，可考慮采用修正手術(shù)調(diào)整電極位置［2］。隨著DBS的廣泛臨床應(yīng)用，術(shù)后程控患者逐漸增多，使得修正手術(shù)的需求也逐漸增長(zhǎng)，相關(guān)的研究正引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。本研究回顧性分析深圳大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020年9月—2021年4月收治的2例PD患者，因DBS術(shù)后療效欠佳，分別行更換靶點(diǎn)及原靶點(diǎn)重新植入修正手術(shù)治療，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討PD患者DBS術(shù)后療效欠佳時(shí)修正手術(shù)的診治思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者1

1.1.1 一般資料 患者女，57歲，因外院DBS術(shù)后3年療效不佳于2020年9月入院。患者首次手術(shù)在PD發(fā)病14年時(shí)，主要表現(xiàn)為四肢肌張力增高、行走困難，藥物難以改善。首次手術(shù)靶點(diǎn)為雙側(cè)丘腦底核（subthalamic nucleus，STN），術(shù)后1個(gè)月（植入設(shè)備為美敦力Activa RC）程控時(shí)行走困難、肢體僵硬緩解低于預(yù)期，在外院多次程控，效果不滿意?；颊邽檫M(jìn)一步診治于深圳大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診咨詢、程控，主要通過逐步增加刺激電壓、調(diào)整藥物組合及劑量來維持適度的肌張力緩解程度。當(dāng)左側(cè)STN電極電壓達(dá)到3.5 V時(shí)即出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木，右側(cè)STN電極電壓上升至3.0 V以上即出現(xiàn)左側(cè)肢體異動(dòng)，過低的電壓則肌張力難以緩解。反復(fù)調(diào)校后將左側(cè)STN刺激參數(shù)調(diào)整為單極模式C+8-，2.7 V、60 μs、130 Hz，右側(cè)STN刺激參數(shù)調(diào)整為單極模式C+4-，3.0 V、60 μs、130 Hz予維持。服藥美多巴等效劑量（modopar equivalent dose，MED）為475 mg，藥物關(guān)期刺激下Hoehn yahr分期為Ⅳ期，UPDRS Ⅲ評(píng)分56。經(jīng)與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師溝通，結(jié)合患者溝通后意愿，決定行電極修正手術(shù)。入院后在為期12 h的洗脫期后，進(jìn)行1.5倍左旋多巴等效劑量沖擊試驗(yàn)，改善率為44.6%，出現(xiàn)肢體異動(dòng)。

1.1.2 影像學(xué)檢查 修正手術(shù)前行1.5 T核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描（T1軸冠矢位、T2軸冠位），手術(shù)當(dāng)天在局麻下安裝立體定向頭架行1 mm薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）掃描，導(dǎo)入Surgiplan手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，結(jié)合參考值、可視化定位雙側(cè)STN，重新定位雙側(cè)STN理想靶點(diǎn)，可知雙側(cè)實(shí)際植入電極位置與理想靶點(diǎn)比較均稍深、偏內(nèi)、偏后（圖1），證實(shí)患者病情控制不良、程控困難原因?yàn)榕c電極相關(guān)的位置不良。

1.1.3 方法及預(yù)后 因患者癥狀主要以肌張力異常增高伴異動(dòng)為主，故修正手術(shù)方案為更換刺激靶點(diǎn)由雙側(cè)STN至雙側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)核（Globu Pallidus interna，GPi）。手術(shù)過程中，首先拔除雙側(cè)STN刺激電極，后在電生理、宏刺激及副反應(yīng)測(cè)試下，植入雙側(cè)GPi電極，改全麻將雙側(cè)刺激電極與原有延伸導(dǎo)線連接、固定，測(cè)試通暢。術(shù)后復(fù)查頭部CT導(dǎo)入計(jì)劃系統(tǒng)，融合見電極位置滿意（圖1B）。圍手術(shù)期未出現(xiàn)與電極相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后20 d開機(jī)程控，刺激參數(shù)為左側(cè)Gpi C+6-，2.3 V、90 μs、150 Hz，右側(cè)Gpi C+3-，2.5 V、90 μs、150 Hz。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月藥物關(guān)期刺激下UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分較術(shù)前改善32.1%。術(shù)后藥物等效劑量不變，開期延長(zhǎng)，關(guān)期縮短，開期運(yùn)動(dòng)評(píng)分較術(shù)前同期最好情況下可改善46.4%，程控過程中未再出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木及左側(cè)肢體異動(dòng)等反應(yīng)。

1.2 患者2

1.2.1 一般資料 患者女，68歲，因PD患者DBS術(shù)后4年右側(cè)下肢震顫加重1年于2021年4月入院。患者首次DBS手術(shù)在PD發(fā)病5年時(shí)，主要表現(xiàn)為四肢不自主震顫，藥物難以改善。手術(shù)靶點(diǎn)為雙側(cè)STN。術(shù)后1個(gè)月（植入設(shè)備為美敦力Activa RC）藥物關(guān)期改善率最高可達(dá)約48%，開期改善率最高可達(dá)約56%；近1年效果下降，表現(xiàn)為右側(cè)下肢震顫明顯加重，藥物治療無效。修正手術(shù)前的最佳刺激參數(shù)為左側(cè)STN C+2-，2.2 V、90 μs、120 Hz（更高的電壓導(dǎo)致眼球活動(dòng)異常），右側(cè)STN C+7-，3.0 V、90 μs、120 Hz。服藥MED為375 mg，患者藥物關(guān)期刺激下Hoehn yahr分期Ⅲ期，UPDRS Ⅲ評(píng)分42。入院后在12 h洗脫期后進(jìn)行1.5倍左旋多巴等效劑量沖擊試驗(yàn)，改善率為33.3%。

1.2.2 影像學(xué)檢查 修正手術(shù)前行1.5 T MRI掃描（T1軸冠矢位、T2軸冠位），手術(shù)當(dāng)天在局麻下安裝立體定向框架，行1 mm薄層CT掃描，導(dǎo)入Surgiplan手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，重新定位左側(cè)STN理想靶點(diǎn)，可見實(shí)際電極位置偏內(nèi)、偏后（圖2），右側(cè)STN電極位置滿意。

1.2.3 方法及預(yù)后 再次手術(shù)僅考慮修正左側(cè)STN電極，以原顱骨骨孔規(guī)劃新穿刺道，注意避開原有電極通道。術(shù)中先緩慢拔除原左側(cè)STN電極，然后在電生理、宏刺激和副反應(yīng)測(cè)試下重新植入靶點(diǎn)，后改全麻將左側(cè)電極與原有延伸導(dǎo)線連接并固定，測(cè)試通暢。術(shù)后復(fù)查頭部CT導(dǎo)入計(jì)劃系統(tǒng)，融合見電極位于理想靶點(diǎn)與原電極位置中間（圖2B）。術(shù)后20 d開機(jī)，刺激參數(shù)為左側(cè)STN C+6-，2.9 V、90 μs、120 Hz，右側(cè)同前。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月對(duì)比藥物關(guān)期刺激下UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善21.4%。術(shù)后藥物等效劑量不變，開期延長(zhǎng)，關(guān)期縮短，開期運(yùn)動(dòng)評(píng)分較術(shù)前同期最好情況下可改善35.7%，右側(cè)下肢震顫明顯改善，肌張力降低，刺激電壓上升到3.5 V未見出現(xiàn)異動(dòng)。

2 討 論

DBS逐漸成為PD及運(yùn)動(dòng)障礙疾病的主要外科治療手段，術(shù)后效果直接取決于DBS電極位置的準(zhǔn)確性［2］。電極錯(cuò)位將對(duì)術(shù)后程控造成很大困難，直接影響癥狀的改善率。Rolston等［3］認(rèn)為因電極錯(cuò)位導(dǎo)致的療效欠佳是導(dǎo)致DBS術(shù)后再次手術(shù)的最主要原因，而目前關(guān)于電極錯(cuò)位修正手術(shù)的報(bào)道卻很少，這一問題在臨床中可能廣泛存在，但尚缺乏專門研究。

DBS術(shù)后短期的治療重點(diǎn)在于預(yù)防與手術(shù)相關(guān)的顱內(nèi)出血，此時(shí)如再次手術(shù)的目的是處理與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥；隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，再次手術(shù)的目的主要是處理與電極硬件相關(guān)的各種問題，如電極感染/皮膚感染、線路斷路及電極錯(cuò)位導(dǎo)致的療效下降［4］。

由于DBS的手術(shù)技術(shù)進(jìn)展迅速，過早的報(bào)道已無參考價(jià)值。Cabral等［5］完成的一項(xiàng)META分析納入了2017年—2021年針對(duì)不同靶點(diǎn)的共一萬(wàn)余側(cè)DBS術(shù)后患者的研究，將硬件相關(guān)的負(fù)性事件分為高電阻、電極/導(dǎo)線折斷、感染、電極錯(cuò)位、脈沖發(fā)生器故障等分別進(jìn)行分析，這可能反映出目前DBS術(shù)后遠(yuǎn)期再次手術(shù)的主要原因。

異常的電阻改變反映出電路某部分的損壞，可能是局部腦組織變性，也可能是電極-腦組織界面的理化性質(zhì)改變（如產(chǎn)生了微小的局部氣栓等），電阻的改變導(dǎo)致刺激電流的變化，增加程控困難［6］。電極/導(dǎo)線的折斷一般是由于身體異常的姿勢(shì)，導(dǎo)致了局部明顯異常的壓力所致。感染可能是局部的皮膚感染，也可能是顱內(nèi)的電極感染，多發(fā)生于電極在顱骨鎖的卡槽處、耳后切口及胸前的脈沖刺激器埋置處，常見于葡萄球菌或金黃色葡萄球菌在微小的皮膚破潰處出現(xiàn)繁殖，并未得到及時(shí)處理［7］；當(dāng)電極感染嚴(yán)重而抗生素治療無效，需要拔除刺激電極［4，78］，治愈后重新植入電極者不可歸入修正手術(shù)的范疇內(nèi)。

本研究中的修正手術(shù)是為了改善PD患者在DBS術(shù)后與電極錯(cuò)位相關(guān)的療效不佳。雖然目前已有多種技術(shù)確保電極植入的準(zhǔn)確性，但總體來看，電極錯(cuò)位在DBS中的發(fā)生率仍在2.47%左右［9］。造成電極位置不理想或療效下降的因素有很多，術(shù)中腦脊液丟失、氣顱、腦室容積、手術(shù)時(shí)間等因素對(duì)首次手術(shù)的電極位置影響較大［10］。王滔等［11］的研究認(rèn)為，DBS術(shù)后電極有發(fā)生向靶點(diǎn)內(nèi)側(cè)、后側(cè)及深部偏移的傾向；本研究的2例患者首次DBS術(shù)后均可見不同程度地向內(nèi)、后側(cè)偏移（圖1、圖2）證實(shí)了這種觀點(diǎn)。

即使首次準(zhǔn)確植入，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，電極電阻的變化、導(dǎo)線在顱骨鎖上的松動(dòng)或局部外力等多種情況，均可導(dǎo)致觸點(diǎn)的移位，造成療效波動(dòng)［2］。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者存在電極錯(cuò)位情況，程控或藥物治療無法進(jìn)一步提高療效時(shí)，修正手術(shù)的目的在于調(diào)整刺激電極位置或更換靶點(diǎn)以達(dá)到更好的臨床療效，當(dāng)考慮更換靶點(diǎn)時(shí)尤其需要結(jié)合患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化考量。有研究［1213］指出，STN-DBS主要通過減藥和調(diào)整刺激位點(diǎn)控制異動(dòng)癥，而GPi-DBS具有直接抑制異動(dòng)癥的作用。國(guó)外學(xué)者如Frizon等［14］報(bào)道的電極錯(cuò)位病例，大多數(shù)是予STN原位修正，僅在少數(shù)伴有明顯異動(dòng)的患者中將靶點(diǎn)改至GPi取得滿意的改善。本研究中患者1的表現(xiàn)符合僵直型PD的典型表現(xiàn)，療效不理想主要表現(xiàn)在四肢肌張力增高伴左側(cè)上肢難以解決的異動(dòng)癥狀，故將靶點(diǎn)由雙側(cè)STN修正為雙側(cè)GPi，取得了良好的效果。

不同的刺激電極有不同的觸點(diǎn)間距，本研究中所植入的刺激電極包含了4個(gè)觸點(diǎn)，每個(gè)觸點(diǎn)1.5 mm，間距0.5 mm，共跨越7.5 mm的范圍，在大多數(shù)情況下，沿電極觸點(diǎn)跨越范圍內(nèi)的縱向偏差可通過調(diào)節(jié)電極觸點(diǎn)來解決，故針對(duì)原靶點(diǎn)的修正手術(shù)，重點(diǎn)在于糾正與電極垂直方向的偏差。杜婷婷等［15］研究認(rèn)為，與電極垂直方向修正的平均距離為2.8 mm（測(cè)量平面為AC-PC平面下3.5 mm），術(shù)后取得了滿意的效果。

具體的手術(shù)方法不一而足，部分學(xué)者在植入電極時(shí)將原有電極作為參考（結(jié)合術(shù)中影像如X線透視），避免植入電極滑入原有隧道，可在新電極植入完成后拔除；為防止拔除過程出血，可對(duì)舊電極做保留處理；也可將手術(shù)分為2期進(jìn)行，先1期拔除原有電極，2期再行植入，這樣既可以避免滑入原有腦內(nèi)隧道，又可以保證再次植入時(shí)電生理監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性［14］。本研究采用首先拔除原電極，同時(shí)重新置入新電極的方法?；颊?的療效減弱主要表現(xiàn)為DBS術(shù)后右側(cè)下肢震顫加重，反復(fù)程控效果差，增加藥物劑量又誘發(fā)肢體異動(dòng)等不良反應(yīng)，修正手術(shù)的目的是將左側(cè)STN電極向前、外側(cè)進(jìn)行適度移動(dòng)。雖然在規(guī)劃該例患者的穿刺入路時(shí)特別注意了規(guī)避原電極隧道，但是術(shù)后融合影像仍可見電極偏離預(yù)定靶點(diǎn)，實(shí)際落于理想靶點(diǎn)與原靶點(diǎn)之間，修正距離為1.8 mm（測(cè)量平面為AC-PC平面下3.5 mm）。Falowski等［16］認(rèn)為新路徑應(yīng)與原電極隧道保留至少2 mm的距離，否則電極極易滑入原有隧道，影響修正手術(shù)效果；該研究術(shù)后藥物關(guān)期下最好的改善率僅為21.4%，與已有的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相比較（改善率多為24%～44.6%）偏低［16］，不能排除原穿刺道影響了電極尖端位置的可能，因此更理想的電極穿刺通道規(guī)劃方式或許可以帶來更好的結(jié)果。術(shù)中保留原電極進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，通過對(duì)比兩電極的電生理結(jié)果，復(fù)核植入的靶點(diǎn)準(zhǔn)確性，或許是一種值得積極嘗試的方法，但采用此種方式時(shí)可能需要更加巧妙地設(shè)計(jì)植入通道。