曹亞楠 厲運(yùn)鳳 李福海 張繼東

［摘要］ 目的

探究居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)不同程度冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建患者心肺功能的影響。

方法 從心臟康復(fù)中心數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇2020年9月—2022年9月確診為急性冠脈綜合征并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)后行居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者93例。依據(jù)剩余syntax評(píng)分（rSS）將患者分為rSS<8分組51例和rSS≥8分組42例。采用心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）評(píng)估心肺功能，比較兩組患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前及居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)6個(gè)月后CPET參數(shù)的變化。

結(jié)果 居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)6個(gè)月后，兩組患者無(wú)氧閾時(shí)的氧攝取量（VO2 at AT）、峰值氧攝取量（VO2 at peak）、無(wú)氧閾時(shí)的氧脈率（VO2/HR at AT）、峰值氧脈率（VO2/HR at peak）較居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前升高，差異均有顯著性（t=－2.953～－5.483，P<0.05）。兩組患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后無(wú)氧閾時(shí)的二氧化碳通氣效率（VE/VCO2 at AT）的差值、峰值二氧化碳通氣效率（VE/VCO2 at peak）差值比較差異有顯著性（Z=-2.046、-2.206，P<0.05）。

結(jié)論

居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后急性冠脈綜合征患者的心肺功能，且居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)rSS≥8分的患者心功能獲益更顯著。

［關(guān)鍵詞］ 心臟康復(fù)；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心臟功能試驗(yàn)；呼吸功能試驗(yàn)；剩余syntax評(píng)分

［中圖分類號(hào)］ R542.2；R540.4??? ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成是ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療可開(kāi)通罪犯血管，但仍會(huì)有部分非罪犯血管的存在，冠狀動(dòng)脈存在不同程度的血運(yùn)重建的問(wèn)題。心臟康復(fù)是指應(yīng)用藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方及戒煙限酒處方綜合干預(yù)心血管疾病危險(xiǎn)因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期及維持期提供生理和心理支持，從而降低再發(fā)心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，盡早使患者恢復(fù)體力并且回歸社會(huì)[1-3]。但由于受種種因素的影響，患者醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù)的參與率較低，依從性較差[4-5]，因此居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)運(yùn)而生。在我國(guó)居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)體系尚不完善，對(duì)血運(yùn)重建程度不同患者的心肺功能的獲益尚不明確。為了促進(jìn)我國(guó)居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展，本研究選取PCI術(shù)后行居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的ACS患者，以心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）作為評(píng)估心肺功能的方法，評(píng)估居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)PCI術(shù)后不同程度冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的ACS患者心肺功能的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

從心臟康復(fù)中心數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇2020年9月—2022年9月確診為ACS并行PCI治療，且術(shù)后行居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病患者運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層為低、中危的患者；②居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的制定依據(jù)《冠心病心臟康復(fù)基層指南》[6]；③居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前及居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)6個(gè)月后均通過(guò)CPET進(jìn)行了心肺功能評(píng)估；④每月心臟康復(fù)中心復(fù)診至少1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為ACS行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者；②伴有哮喘、慢性阻塞性肺病、肺氣腫等肺部疾病者；③年齡大于80歲者；④存在運(yùn)動(dòng)禁忌或不能耐受運(yùn)動(dòng)者；⑤臨床資料不全者。

1.2 研究方法

收集所有患者的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，并依據(jù)同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師計(jì)算的剩余syntax評(píng)分（rSS）分為rSS<8分組和rSS≥8分組。收集所有患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前及居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)6個(gè)月后CPET參數(shù)，包括無(wú)氧閾時(shí)的氧攝取量（VO2 at AT）、峰值氧攝取量（VO2 at peak）、無(wú)氧閾時(shí)的氧脈率（VO2/HR at AT）、峰值氧脈率（VO2/HR at peak）、無(wú)氧閾時(shí)的二氧化碳通氣效率（VE/VCO2 at AT）以及峰值二氧化碳通氣效率（VE/VCO2 at peak）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[AKx-D]±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組居家運(yùn)動(dòng)前后指標(biāo)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料以率表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組患者的基本資料

所有患者中，rSS<8分組51例，rSS≥8分組42例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、高血壓發(fā)病情況、糖尿病發(fā)病情況、高脂血癥發(fā)病情況及阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類藥物服用史以及冠狀動(dòng)脈支架數(shù)量、右冠狀動(dòng)脈病變情況比較，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。兩組患者的前降支病變情況、回旋支病變情況比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.051、8.842，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后CPET參數(shù)比較

rSS<8分組患者中，與居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前比較，居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)后的VO2 at AT、VO2 at peak、VO2/HR at AT以及VO2/HR at peak均顯著增高（t=－3.078～－4.489，P<0.05），VE/VCO2 at AT、VE/VCO2 at peak居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。rSS≥8分組患者中，居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)后VO2 at AT、VO2 at peak、VO2/HR at AT、VO2/HR at peak較居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前顯著增高（t=－2.953～－5.483，P<0.05），而VE/VCO2 at AT較居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前顯著下降（t=2.914，P<0.05），VE/VCO2 at peak居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。兩組患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后VE/VCO2 at AT、VE/VCO2 at peak的差值比較，差異具有顯著性（Z=-2.046、-2.206，P<0.05），VO2 at AT、VO2 at peak、VO2/HR at AT、VO2/HR at peak差值比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討? 論

2022年中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告指出，中國(guó)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢(shì)，農(nóng)村和城市心血管疾病死亡人數(shù)占比分別為48.00%和45.86%，在城鄉(xiāng)居民死亡比例中居首位[7]。PCI可以開(kāi)通狹窄血管，但無(wú)法抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，PCI術(shù)后患者仍存在運(yùn)動(dòng)耐量下降、心功能不全、再發(fā)心肌梗死的可能[8-9]。LI等[10]研究發(fā)現(xiàn)，部分行PCI的患者在CPET表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)耐量的下降。GU等[11]對(duì)3 910例行PCI且既往無(wú)心功能不全病史的冠狀動(dòng)脈疾病患者隨訪63個(gè)月，結(jié)果顯示，其中497例患者出現(xiàn)了新發(fā)心力衰竭。因此，PCI術(shù)后的心臟康復(fù)對(duì)提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量至關(guān)重要。LI等[12]將PCI和PCI聯(lián)合心臟康復(fù)的患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)PCI聯(lián)合心臟康復(fù)可以改善患者的左心室射血分?jǐn)?shù)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低心絞痛發(fā)作及冠狀動(dòng)脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。受性別、年齡、交通、文化水平、冠心病史等眾多因素的影響，目前我國(guó)醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù)的參與率低、依從性差[13-14]，與醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù)相比，居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)患者的依從性好，可以改善患者心肺健康，同時(shí)患者心血管不良事件發(fā)生率無(wú)顯著增加[15]。PCI通常涉及不同程度的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，rSS是一種系統(tǒng)的血管造影評(píng)分，可以將血運(yùn)重建程度量化[16]。TAKAHASH等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與rSS=0分的患者比較，rSS＞8分的患者10年全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)較前明顯增加。目前居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)不同程度冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的ACS患者心肺功能的獲益尚不明確。

CPET是一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)估試驗(yàn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的氧氣、二氧化碳?xì)怏w交換參數(shù)，及血壓、心率等生命體征，全面客觀地反映心功能受損程度及心肺功能儲(chǔ)備、預(yù)后情況。VO2 at peak是最大運(yùn)動(dòng)耐量狀態(tài)下的氧取量，反映人體供氧能力的水平，是評(píng)估心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)[18]，與PCI術(shù)后僅藥物治療的ACS患者相比，藥物治療聯(lián)合心臟康復(fù)的患者峰值氧攝取量顯著提高[19]。VO2/HR代表心臟每一次搏動(dòng)時(shí)的氧氣輸送量，VO2 at peak和VO2/HR at peak是心血管疾病患者全因死亡率的重要的預(yù)測(cè)因子[20]。在本研究中，rSS<8分組和rSS≥8分組的患者，在居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)以后VO2 at AT、VO2 at peak、VO2/HR at AT、VO2/HR peak均較居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)前顯著增高，表明居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善患者的心肺功能，同時(shí)居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以降低心血管不良事件發(fā)生率，改善ACS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。VE/VCO2可以反映運(yùn)動(dòng)期間肺通氣效率與肺死腔通氣量的變化。ESER等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)左心室功能障礙的患者相比，靜息狀態(tài)下左心功能障礙的患者VE/VCO2約增高14%，心臟康復(fù)后伴有左心室功能障礙的患者，VE/VCO2的下降幅度明顯，呼吸模式的異常可能是左心室功能障礙的早期臨床表現(xiàn)。既往有研究表明，依據(jù)VE/VCO2可以對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并且VE/VCO2具有評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后的價(jià)值[22]。本研究中rSS<8分組和rSS≥8分組患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)以后，VE/VCO2 at AT、VE/VCO2 at peak均較康復(fù)前均顯著下降，而且rSS≥8分組較rSS<8分組患者下降幅度更大，表明居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)有利于PCI術(shù)后心功能的改善，并且rSS≥8分的患者心功能獲益更顯著。

綜上所述，居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以改善PCI術(shù)后ACS患者的心肺功能，提升患者的運(yùn)動(dòng)耐量，并且居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)rSS≥8分的患者心功能獲益更顯著。但本文為回顧性研究，無(wú)法確保患者對(duì)居家康復(fù)處方的依從性，是本研究的局限性。在未來(lái)的研究中，應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體差異和實(shí)際需求，制定具有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，如通過(guò)定期隨訪、問(wèn)卷調(diào)查等方式，全面評(píng)估患者的依從性，以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)策略，提高康復(fù)效果。目前患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)的參與度偏低，未來(lái)可以考慮利用現(xiàn)代科技手段，如遠(yuǎn)程監(jiān)控、智能康復(fù)設(shè)備等，提高患者居家康復(fù)的參與度和效果。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)QYFYWZLL28824）。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

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