李欽濤 程文龍

[摘要]?目的?評(píng)估術(shù)前導(dǎo)尿?qū)斈蚬茜R置鏡成功率的影響。方法?選取?2020年10月至2023年9月期間收治的400例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，均行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，根據(jù)術(shù)前是否導(dǎo)尿，將患者分為兩組：觀察組（導(dǎo)尿組）200例，對(duì)照組（非導(dǎo)尿組）200例。記錄并分析兩組患者一次性置鏡成功例數(shù)、置鏡手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果?觀察組的置鏡時(shí)間為（126.35±1.55）s，明顯低于對(duì)照組的（241.33±1.50）s（P<0.01）；觀察組的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%，明顯低于對(duì)照組的5.5%（P<0.05）；兩組的碎石時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?術(shù)前導(dǎo)尿可以縮短輸尿管鏡置鏡時(shí)間，并且置鏡成功率和安全性更高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]?輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管鏡置鏡

[中圖分類號(hào)]?R693??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.014

Retrospective?analysis?of?the?success?rate?of?preoperative?catheterization?and?ureteroscopy

LI?Qintao1，?CHENG?Wenlong2

1.Department?of?Surgery，?Yinghai?Hospital，?Daxing?District，?Beijing?100163，?China;?2.Department?of?Urology，?Shuangqiao?Hospital，?Chaoyang?District，?Beijing?Municipality?Chaoyang，?Beijing?102600，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?effect?of?preoperative?catheterization?on?the?success?rate?of?ureteroscopy?placement.?Methods?A?total?of?400?patients?with?ureteric?stones?admitted?from?October?2020?to?September?2023?were?selected?as?the?study?subjects，?and?all?underwent?ureteroscopic?holmium?laser?lithotripsy.?According?to?the?preoperative?catheterization，?the?patients?were?divided?into?two?groups：?200?in?the?observation?group?（catheterization?group）?and?200?in?the?control?group?（non-catheterization?group）.?The?number?of?successful?cases，?time?of?lens?surgery?and?complication?rate?were?recorded?and?analyzed.?Results?The?placement?time?in?the?observation?group?was?（126.35?±1.55）s，?which?was?significantly?lower?than?that?in?the?control?group?（241.33±1.50）?s?（P<0.01）.?The?intraoperative?complication?rate?（0.5%）?was?significantly?lower?than?that?in?the?control?group?（5.5%）?（P<0.05）.?The?difference?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Conclusion?Preoperative?catheterization?can?shorten?the?ime?of?ureteroscopy，?and?the?success?rate?and?safety?are?higher，?which?is?worthy?of?clinical?promotion.

[Key?words]?Ureteroscopy;?Holmium?laser?lithotripsy;?Ureteroscopic?lens?placement

輸尿管鏡是泌尿外科手術(shù)中的常用設(shè)備，主要用于泌尿系結(jié)石的治療、尿路上皮腫瘤的診斷等[1]。因此輸尿管硬鏡技術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，但輸尿管鏡置入困難較為常見。輸尿管鏡手術(shù)得以順利完成，需要克服的第一個(gè)困難是輸尿管口的成功插入[2]。影響輸尿管鏡置鏡成功率的因素眾多。術(shù)前是否需要導(dǎo)尿，目前研究較少，術(shù)前導(dǎo)尿?qū)χ苗R成功率的影響尚無定論，本研究圍繞術(shù)前導(dǎo)尿?qū)斈蚬茜R置鏡成功率的報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

將北京市朝陽(yáng)區(qū)雙橋醫(yī)院2020年10月至2023年9月收治的400例輸尿管結(jié)石患者根據(jù)術(shù)前有無導(dǎo)尿方案分為采取術(shù)前導(dǎo)尿200例和采取術(shù)前無導(dǎo)尿200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超或CT確診為輸尿管結(jié)石；②無輸尿管鏡置鏡手術(shù)禁忌證；③術(shù)側(cè)無自行排石史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往具有輸尿管鏡手術(shù)史或體外沖擊波碎石史；②輸尿管口移位。本研究經(jīng)患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2??治療方法

患者取截石位，雙下肢外展，腰硬聯(lián)合麻醉（靜脈吸入復(fù)合麻醉），消毒、鋪巾后將?7.5/9.5F輸尿管鏡鏡體涂上潤(rùn)滑劑的輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，沿著輸尿管間嵴向兩側(cè)分別找到輸尿管開口，將輸尿管鏡末端靠近膀胱輸尿管口，直視下插入斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)，然后將輸尿管鏡套入導(dǎo)絲內(nèi)，并沿著導(dǎo)絲進(jìn)入至輸尿管口處并緩慢推送至結(jié)石部位。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石側(cè)別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。置鏡時(shí)間、碎石時(shí)間、住院時(shí)間、費(fèi)用比較，觀察組置鏡手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、住院時(shí)間、均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。觀察組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2??輸尿管鏡置鏡成功例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率相比較

觀察組輸尿管鏡置鏡成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組輸尿管鏡置鏡并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%低于對(duì)照組的5.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3??討論

目前臨床上對(duì)是否需要在輸尿管鏡手術(shù)術(shù)前導(dǎo)尿意見不統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿無法保證輸尿管鏡置鏡成功率的提升，但對(duì)于初學(xué)者可以減少并發(fā)癥；也有研究表明，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿有助于輸尿管鏡置鏡成功率的提高[3-4]。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，在利用輸尿管鏡技術(shù)進(jìn)行診斷和治療的過程中，輸尿管鏡順利置鏡是手術(shù)成功的第一步，也是后續(xù)治療的前提。本研究400例患者均使用倒入法置鏡，輸尿管鏡置鏡成功率為95.5%，可以獲得更加清晰的手術(shù)視野，這對(duì)于初學(xué)者尤為重要。其中3例輸尿管口撕裂。這是在操作時(shí)，導(dǎo)絲未進(jìn)到足夠長(zhǎng)距離，就邊退鏡邊進(jìn)導(dǎo)絲，使前端導(dǎo)絲彎曲在輸尿管口，用力較大，導(dǎo)致輸尿管口黏膜撕裂。3例輸尿管口黏膜損傷，這是由于在進(jìn)入輸尿管口后操作不慎，導(dǎo)致輸尿管口黏膜損傷。6例出血與輸尿管鏡置入時(shí)輸尿管口外傷有關(guān)。

正常情況下，尿液由腎臟分泌經(jīng)輸尿管排至膀胱，結(jié)石隨尿液流動(dòng)很容易崁頓在腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂血管的位置、膀胱壁內(nèi)段狹窄處。輸尿管鏡置鏡過程中：第一，讓患者取截石位使其雙下肢自然下垂，讓輸尿管開口和尿道外口處于同一條直線上，或者采用改良截石位使患側(cè)下肢下垂，而健側(cè)下肢抬高，讓輸尿管遠(yuǎn)端向前移，這樣骨盆向患側(cè)傾斜，該體位可使輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管口的角度由銳角變?yōu)殁g角，更容易入鏡。第二，控制入水流速度、保證進(jìn)鏡視野清晰。通過輸尿管開口進(jìn)入壁間段后，大多數(shù)會(huì)呈現(xiàn)“白視現(xiàn)象”，繼而進(jìn)鏡后有“爬坡”感覺，及時(shí)調(diào)節(jié)水流及輸尿管鏡的壓力可使輸尿管擴(kuò)張，可安全進(jìn)鏡。第三，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)法進(jìn)鏡，可避免損傷輸尿管。第四，進(jìn)鏡過程中采用有效旋轉(zhuǎn)及抖動(dòng)，在直入法置鏡困難時(shí)，不能暴力置鏡，及時(shí)改用側(cè)入法或倒置法，在輸尿管目鏡的監(jiān)視器攝像頭位置不變的情況下，使輸尿管鏡鏡體順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)0°～180°進(jìn)鏡。第五，倒置法（內(nèi)旋180°），讓輸尿管鏡主腔道斜面向上（由于輸尿管開口上緣的相對(duì)松弛）用鏡頭挑起超滑導(dǎo)絲，上提暴露壁內(nèi)段腔道，沿腔道置入管腔后再旋轉(zhuǎn)回輸尿管鏡，從而避免壁內(nèi)段黏膜損傷。

置鏡困難是指輸尿管鏡在入鏡時(shí)，由于各種因素難以用一般方法從輸尿管口到達(dá)結(jié)石所在位置[3]。造成輸尿管鏡置鏡困難的常見原因：①操作者原因，在未完全掌握輸尿管鏡操作技巧時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種情況，但隨著操作的熟練一般可予以避免[4]。②患者解剖上的因素，如輸尿管遠(yuǎn)端開口狹窄、輸尿管口解剖異常、下段輸尿管扭曲或狹窄[5]。③膀胱病變（三角區(qū)腺性膀胱炎或者三角區(qū)結(jié)核）致使輸尿管尿道角變小、輸尿管口周圍炎癥水腫或者前列腺重度增生[6]。④充盈的膀胱，引起膀胱內(nèi)壓增高，將膀胱壁內(nèi)段壓扁，導(dǎo)致輸尿管管腔閉合或輸尿管口向側(cè)方移位。⑤充盈的膀胱易造成跨過髂血管的輸尿管更加狹窄，這對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療無疑增加了難度。⑥充盈的膀胱使其黏膜皺襞光滑和無黏膜下層組織的膀胱三角區(qū)容易混淆，增加了尋找輸尿管口的難度。⑦充盈的膀胱可使輸尿管尿道角變小增加了輸尿管鏡置鏡難度。⑧輸尿管結(jié)石尤其是膀胱壁內(nèi)段結(jié)石更容易引起輸尿管平滑肌收縮導(dǎo)致輸尿管口狹窄。以上原因均可增加輸尿管鏡置鏡的難度系數(shù)。以上這8種置鏡困難的原因，其中第1種原因是操作者原因，第2種原因是輸尿管原因，第3種原因是膀胱病變和前列腺原因，第4、5、6、7種原因是膀胱充盈所致。第8種原因是結(jié)石疾病本身所致。

術(shù)前導(dǎo)尿是最容易忽略且臨床研究較少，目前術(shù)前導(dǎo)尿?qū)χ苗R成功率的影響尚無定論，故本次研究圍繞術(shù)前導(dǎo)尿?qū)χ苗R成功率的影響展開分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的一次置鏡成功率為98.0%，對(duì)照組的治療成功率為93.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組（5.5%）相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0.5%）明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這就充分說明：在行輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石時(shí)，術(shù)前導(dǎo)尿和術(shù)前未導(dǎo)尿，前者的成功率和安全性更好，因此可普及應(yīng)用，值得臨床推廣。之所以術(shù)前導(dǎo)尿置鏡成功率更高，原因在膀胱排空：①避免膀胱壁內(nèi)段輸尿管受壓閉合或者移位。②減少跨過髂血管的輸尿管造成狹窄。③正常膀胱黏膜皺襞和光滑三角區(qū)易于區(qū)別，更易尋找輸尿管口。④輸尿管尿道角變大減少了輸尿管鏡置鏡的難度。如果在輸尿管鏡置鏡困難時(shí)，粗暴使用會(huì)產(chǎn)生尿道皮膚黏膜及肌層損害，以至出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫或破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-10]。同時(shí)，輸尿管鏡會(huì)增加輸尿管的壓力、增加泌尿系感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

總之，如何處理輸尿管鏡術(shù)中的置鏡困難，關(guān)鍵在于手術(shù)者的操作技巧與經(jīng)驗(yàn)判斷。對(duì)于輸尿管鏡置鏡過程中，術(shù)者的精湛進(jìn)境技巧可以提高手術(shù)的成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥[12]。輸尿管置鏡困難的原因中除操作者原因外，部分原因是膀胱充盈所致，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前導(dǎo)尿可以提高輸尿管鏡置鏡的成功率，術(shù)前導(dǎo)尿可以避免術(shù)中因膀胱充盈帶來的輸尿管鏡置鏡困難，目前筆者科室對(duì)于行輸尿管鏡手術(shù)的患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前導(dǎo)尿，這不僅有利于輸尿管鏡的操作，尤其是通過輸尿管末端時(shí)大大地降低了輸尿管鏡置鏡的難度，而且排空膀胱，手術(shù)過程也安全，可以避免水吸收過多等，在臨床工作中值得推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–22）

（修回日期：2024–02–18）