作者簡(jiǎn)介：步軍，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科疾病的診療。

【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）治療膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化患者的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2022年8月至2023年9月肥城市人民醫(yī)院收治的92例膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)治療方法不同分為傳統(tǒng)腹腔鏡組（行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療，46例）和EST組（行EST治療，46例）。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)。結(jié)果 EST組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)腹腔鏡組，排氣、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組（均P＜0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平均升高，但EST組均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組（均P＜0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值均降低，但EST組均高于傳統(tǒng)腹腔鏡組（均P＜0.05）。結(jié)論 EST治療膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化患者手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)用時(shí)更長(zhǎng)，但手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，可促進(jìn)患者肝功能、免疫功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)；膽囊結(jié)石；肝硬化

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.3+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 文章編號(hào)：2096-2665.2024.10.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.10.017

膽囊結(jié)石的形成與多種因素相關(guān)，包括膽汁成分改變、膽道感染等，可導(dǎo)致膽囊壁出現(xiàn)炎癥和增生，進(jìn)而影響肝功能[1]。肝硬化的發(fā)生通常與慢性肝炎、長(zhǎng)期飲酒、脂肪性肝病有關(guān)，隨著病情進(jìn)展，肝臟的正常結(jié)構(gòu)逐漸被纖維組織取代，導(dǎo)致肝功能減退和門(mén)靜脈高壓發(fā)生[2]。膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化是一種嚴(yán)重的肝膽外科疾病，兩者相互影響，可形成惡性循環(huán)。膽囊結(jié)石可加重肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝硬化進(jìn)展；而肝硬化則可影響膽囊結(jié)石的治療和預(yù)后[3]。因此，需盡早采取治療措施。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy ，EST），可從十二指腸乳頭括約肌切口取出膽總管或膽囊內(nèi)的結(jié)石，具有患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，適用于不能耐受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的患者[4]?；诖?，本研究探討EST治療膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年8月至2023年9月肥城市人民醫(yī)院收治的92例膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性研究。按照治療方法不同分為傳統(tǒng)腹腔鏡組和EST組，各46例。傳統(tǒng)腹腔鏡組患者中男性28例，女性18例；肝硬化病程1～10年，平均病程（6.12±1.32）年；結(jié)石直徑0.78～1.54 cm，平均結(jié)石直徑（0.98±0.66）cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)[5]：A級(jí)

31例，B級(jí)15例。EST組患者中男性29例，女性17例；肝硬化病程2～11年，平均病程（6.56±1.13）年；結(jié)石直徑0.8～1.62 cm，平均結(jié)石直徑（1.19±0.25）cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)： A級(jí)29例， B級(jí)17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)肥城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2018年）》[6]中膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)醫(yī)學(xué)影像和實(shí)驗(yàn)室檢查確診；⑵符合《肝硬化診治指南》[2]中關(guān)于中重度肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在膽囊癌或肝臟惡性腫瘤者；⑵存在膽囊切除或肝臟移植手術(shù)史者；⑶存在心、肺、腎等臟器功能?chē)?yán)重障礙者；⑷存在精神、智力異常，無(wú)法正常溝通者；⑸妊娠或哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)腹腔鏡組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療：全身麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾、于患者腹部插入氣腹針，向腹腔內(nèi)注入二氧化碳，形成氣腹。于患者腹部作3～4個(gè)小切口，插入腹腔鏡，建立手術(shù)通道。通過(guò)腹腔鏡觀(guān)察膽囊的位置、大小和形態(tài)，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，用超聲刀或電刀切除膽囊結(jié)石，將切下的膽囊結(jié)石送往病理科進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)。用生理鹽水沖洗腹腔，檢查有無(wú)出血或損傷，縫合腹部切口。術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行抗生素、鎮(zhèn)痛藥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并密切監(jiān)測(cè)和護(hù)理；同時(shí)，囑患者保持清淡飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

EST組患者行EST治療：全身麻醉后，輔助患者取左側(cè)臥位，將十二指腸鏡插入患者口腔，通過(guò)食管、胃部到達(dá)十二指腸降部。找到十二指腸大乳頭并插入導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管注入造影劑，進(jìn)行選擇性膽管造影。在X線(xiàn)透視下確保導(dǎo)管位于膽管內(nèi)，在十二指腸大乳頭11點(diǎn)～1點(diǎn)位置，使用乳頭切開(kāi)刀切開(kāi)膽管壁及十二指腸大乳頭，乳頭切開(kāi)刀的大小根據(jù)結(jié)石情況而定。在此過(guò)程中，注意控制切開(kāi)刀鋼絲的松緊度，慢慢增加力度，避免切口過(guò)大或過(guò)小。根據(jù)結(jié)石的大小和形狀選擇合適的取石器械，結(jié)石≤1.0 cm，可使用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石；結(jié)石＞1.0 cm，可使用機(jī)械碎石器進(jìn)行碎石后再取出。術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行抗生素、鎮(zhèn)痛藥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和護(hù)理；同時(shí)，囑患者保持清淡飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ⑴手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。⑵肝功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后3 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（10 cm半徑）離心15 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀[日立診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，國(guó)械注進(jìn)20172400678，型號(hào)：7180]檢測(cè)總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。⑶免疫功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后3 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速（10 cm半徑）離心15 min，采用流式細(xì)胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，桂械注準(zhǔn)20212220178，型號(hào)：BF-700 B4R2）檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 EST組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)腹腔鏡組，排氣、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者TBil、 ALT、 AST水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者TBil、 ALT、 AST水平均升高，但EST組均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+均降低，但EST組均高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛、黃疸、消化不良等。肝硬化可能導(dǎo)致膽汁淤積、膽囊壁增厚及膽道系統(tǒng)的狹窄，增加了膽囊結(jié)石的形成和膽管梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，治療膽囊結(jié)石時(shí)，需考慮患者有無(wú)肝硬化等慢性肝?。粚?duì)于中重度肝硬化患者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善肝功能，預(yù)防膽囊結(jié)石的發(fā)生[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，EST組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)腹腔鏡組，排氣、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組，提示EST治療膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化，可有效改善患者手術(shù)指標(biāo)。分析原因?yàn)?，EST通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行操作，手術(shù)切口較小，對(duì)組織的損傷較小，因此術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)較快。而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行操作，雖然該術(shù)式的手術(shù)切口也較小，但需要建立氣腹和操作孔，可能會(huì)對(duì)組織造成損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多[9]。同時(shí)，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，EST需要分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，操作較為復(fù)雜，手術(shù)難度較大，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[10]。EST對(duì)腸道的影響較小，患者通常在術(shù)后24 h內(nèi)排氣且恢復(fù)較快；而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸道的影響較大，患者需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，同時(shí)需觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，因此住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者TBil、ALT、AST水平均升高，但EST組均低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，提示EST治療膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化可有效改善患者肝功能。分析原因?yàn)椋孩艂鹘y(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹和操作孔，會(huì)對(duì)組織造成一定程度的損傷；而EST切口較小，對(duì)組織的損傷也較小，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕微，肝功能損傷程度較低，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。⑵膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化患者本身存在膽汁淤積的問(wèn)題，EST可通過(guò)擴(kuò)張Oddi括約肌和切開(kāi)壺腹部分的膽總管口，從而改善膽汁的排泄，減輕或解除膽道梗阻，有利于患者的肝功能恢復(fù)。⑶中重度肝硬化患者肝功能儲(chǔ)備較差，EST與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，EST對(duì)患者肝功能損傷較小，有利于維持和改善患者的肝功能[13-14]。因此，膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化患者選擇EST手術(shù)治療可以更好地保護(hù)肝功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d，兩組患者CD4+ T淋巴細(xì)胞百分比、CD8+ T淋巴細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值較術(shù)前均降低，但EST組均高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，提示EST應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化，可有效改善患者免疫功能。分析原因?yàn)?，EST是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、降低感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，

其能減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者更快地恢復(fù)免疫功能[15]。

綜上所述，EST治療膽囊結(jié)石合并中重度肝硬化患者手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更長(zhǎng)，但手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，可促進(jìn)患者肝功能、免疫功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

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