李繼波 陳昌群 潘有方 崔時(shí)慶 王海 孫下軍 涂洋

作者簡(jiǎn)介：李繼波，在讀碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科疾病的診療。

通信作者：陳昌群，大學(xué)本科，主任護(hù)師，研究方向：護(hù)理管理、急診急救護(hù)理、心理護(hù)理。E-mail：2574893151@qq.com

【摘要】目的 分析鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者的治療效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年1月至2023年10月六安市第四人民醫(yī)院收治的86例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式不同分為單一組（采用鉆孔引流術(shù)治療，43例）和聯(lián)合組（采用鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，43例）。比較兩組患者臨床療效、氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎癥因子水平及預(yù)后情況。結(jié)果 聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于單一組，治療總有效率高于單一組（均P＜0.05）。術(shù)后2 d，兩組患者谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）水平均高于術(shù)前，且聯(lián)合組均高于單一組；兩組患者丙二醛（MDA）水平均低于術(shù)前，且聯(lián)合組低于單一組（均P＜0.05）。術(shù)后2 d，兩組患者降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于術(shù)前，且聯(lián)合組均低于單一組（均P＞0.05）。聯(lián)合組患者血腫清除率、預(yù)后良好率均高于單一組，復(fù)發(fā)率低于單一組（均P＜0.05）。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者的臨床效果較好，可改善氧化應(yīng)激指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】鉆孔引流術(shù)；腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)；慢性硬膜下血腫

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-2665.2024.10.0048.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.10.016

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，是因外傷導(dǎo)致硬膜與大腦表面之間形成的血液積聚[1]。病情輕微的患者通常采取保守治療，而病情較為嚴(yán)重的患者則需接受手術(shù)治療。目前，臨床針對(duì)慢性硬膜下血腫患者，常采取鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，雖能改善患者的臨床癥狀，但難以徹底清除血腫，且極易導(dǎo)致患者病情反復(fù)[2]。腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短的特點(diǎn)，可徹底清除血腫，降低腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者病情復(fù)發(fā)，有效改善患者預(yù)后[3]?；诖?，本研究探討鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年10月六安市第四人民醫(yī)院收治的86例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式不同分為單一組和聯(lián)合組，各43例。單一組患者中男性21例，女性22例；年齡47～70歲，平均年齡（58.25±10.41）歲；血腫直徑11～20 mm，平均血腫直徑（15.45±2.56）mm；血腫部位：左側(cè)20例，右側(cè)23例；血腫類型：高密度15例，低或等密度15例，混雜密度13例。聯(lián)合組患者中男性22例，女性患者21例；年齡44～70歲，平均年齡（58.19±10.40）歲；血腫直徑10～21 mm，平均血腫直徑（15.42±2.49）mm；血腫部位：左側(cè)19例，右側(cè)24例；血腫類型：高密度16例，低或等密度17例，混雜密度10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)六安市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《外科學(xué)（第9版）》[4]中慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵單側(cè)硬膜下血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在惡性腫瘤者；⑵存在凝血功能異常者；⑶存在心腦血管疾病者；

⑷存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神障礙者；⑸妊娠或哺乳期女性。

1.2 手術(shù)方法 單一組患者實(shí)施鉆孔引流術(shù)治療：患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，將患者患側(cè)血腫最厚處作為穿刺點(diǎn)，切口5 cm。暴露顱骨外板，鉆頭鉆入硬腦膜，止血。硬腦膜及血腫囊部位作交叉切口，置入引流管，利用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，待沖洗液清亮后，閉合切口。留置引流管，術(shù)后持續(xù)引流1～3 d。

聯(lián)合組患者在單一組基礎(chǔ)上聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療：患者取仰臥位，進(jìn)行全身麻醉，從患者右側(cè)股動(dòng)脈置入6 F血管鞘，探入至頸動(dòng)脈，進(jìn)行3D旋轉(zhuǎn)造影檢查，確定患者腦膜中動(dòng)脈的位置、分支。采用微導(dǎo)管超選擇患者腦膜中動(dòng)脈，并推進(jìn)造影劑，評(píng)價(jià)包膜的顯色情況。在患者腦膜中動(dòng)脈主干填充3D彈簧圈，采用微導(dǎo)管超選擇腦膜中動(dòng)脈的主要分支，并注射非黏附性液體栓塞劑（賽克賽斯生物科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163130433，型號(hào)：EVAL-I），栓塞腦膜中動(dòng)脈的主要分支及剩余的細(xì)小分支，同時(shí)避免栓塞劑反流。栓塞腦膜中動(dòng)脈主干后，緩慢拔除微導(dǎo)管。手術(shù)完畢后，對(duì)患者進(jìn)行頸外動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影檢查，檢測(cè)腦膜中動(dòng)脈的閉塞程度。取下血管鞘，壓迫止血，加壓。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行頭顱 CT檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)為，治愈：患者臨床癥狀完全消失， CT復(fù)查結(jié)果顯示血腫已完全清除；顯效：患者臨床癥狀明顯減輕，且基本消失， CT復(fù)查結(jié)果顯示血腫清除率＞90%；有效：患者臨床癥狀改善， CT復(fù)查結(jié)果顯示血腫清除率75%～90%；無(wú)效：患者臨床癥狀未改善， CT復(fù)查結(jié)果顯示血腫清除率＜75%[5]。臨床治療總有效率=[（治愈+顯效+有效）例數(shù)]/總例數(shù)×100%。⑵氧化應(yīng)激指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后2 d，采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（8 cm半徑）離心10 min，取上層清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)兩組患者谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。⑶炎癥因子水平。于術(shù)前、術(shù)后2 d，與⑵中同樣操作，取上層清液。采用ELISA檢測(cè)兩組患者降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑷預(yù)后情況。術(shù)后6個(gè)月，復(fù)查CT，記錄兩組患者血腫清除率、預(yù)后良好率、復(fù)發(fā)率。預(yù)后良好率采取改良Rankin評(píng)分量表[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，分值越低表示預(yù)后越好。血腫清除率=手術(shù)后血腫面積/手術(shù)前血腫面積×100%；復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于單一組，治療總有效率高于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者GSH-Px、MDA、SOD水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（均P＞0.05）。術(shù)后2 d，兩組患者GSH-Px、SOD水平均升高，且聯(lián)合組均高于單一組；兩組患者M(jìn)DA水平均降低，且聯(lián)合組低于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均

P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者PCT、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義? ? ? ? ? ? ? ? ? （均P＞0.05）。術(shù)后2 d，兩組患者PCT、IL-6、TNF-α水平均降低，且聯(lián)合組均低于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義? ? ? ?（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 聯(lián)合組患者血腫清除率、預(yù)后良好率均高于單一組，復(fù)發(fā)率低于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)會(huì)隨著病情的發(fā)展發(fā)生改變，該病臨床進(jìn)展分為三個(gè)階段：第一階段為初始階段，硬腦膜邊緣細(xì)胞層分離，愈合反應(yīng)被觸發(fā)；第二階段為

潛伏期，局部炎癥會(huì)促使慢性硬膜下血腫的形成，壓迫周圍腦組織，引起頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；第三階段為成熟期，經(jīng)過(guò)3 ～ 4周，慢性硬膜下血腫的組織被膜形成，且易破裂，出現(xiàn)反復(fù)出血，血腫體積膨脹，神經(jīng)功能受損。由于血腫擴(kuò)大，壓迫顱內(nèi)神經(jīng)血管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、步態(tài)障礙、肢體乏力、認(rèn)知或感覺(jué)障礙、精神異常等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重危及患者生命安全。

目前，針對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定且未出現(xiàn)任何癥狀的慢性硬膜下血腫患者，可采取藥物保守治療，如控制顱內(nèi)壓、抗凝治療等；若患者伴有明顯的臨床癥狀，則需進(jìn)行手術(shù)治療。鉆孔引流術(shù)是臨床治療慢性硬膜下血腫的常見(jiàn)術(shù)式，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可有效清除血腫、積血，改善患者臨床癥狀。但在鉆孔引流過(guò)程中，顱內(nèi)極易出現(xiàn)血漏或出血，導(dǎo)致纖維蛋白過(guò)度溶解，致使疾病復(fù)發(fā)[7]。因此，尋求一種更有效的手術(shù)方法，是減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)、提高療效的關(guān)鍵。在血腫擴(kuò)張過(guò)程中，外膜的炎癥反應(yīng)和出血是導(dǎo)致該疾病發(fā)作的關(guān)鍵。外膜由小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈組成，其會(huì)穿過(guò)硬腦膜與腦膜中動(dòng)脈相連，而慢性硬膜下血腫是通過(guò)腦內(nèi)中動(dòng)脈的分支供血，因此，阻斷腦膜中動(dòng)脈，可促進(jìn)血腫的吸收[8]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者臨床療效優(yōu)于單一組，治療總有效率、血腫清除率、預(yù)后良好率均高于單一組，復(fù)發(fā)率低于單一組，提示鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者臨床療效較好，可降低疾病的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者預(yù)后。分析原因?yàn)?，腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)是針對(duì)慢性硬膜下血腫的形成、復(fù)發(fā)的主要病理機(jī)制而設(shè)計(jì)的一種微創(chuàng)手術(shù)，可用于鉆孔引流術(shù)術(shù)后的輔助治療。腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)使用EVAL非黏附性栓塞劑栓塞腦膜中動(dòng)脈，持續(xù)性阻斷局部的血液供應(yīng)，最大程度減少了血液的滲出。MDA是一種較靈敏的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷指標(biāo)，可根據(jù)其水平高低判斷腦出血患者的病情。

GSH-Px及SOD具有抗氧化能力，發(fā)生血腫時(shí)血液中會(huì)生成氧化代謝產(chǎn)物，使GSH-Px、SOD被過(guò)度消耗，導(dǎo)致氧化失衡[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d，兩組患者GSH-Px、SOD水平均高于術(shù)前，且聯(lián)合組均高于單一組；兩組患者M(jìn)DA水平均低于術(shù)前，且聯(lián)合組低于單一組。分析原因?yàn)?，?lián)合治療可有效減少氧自由基生成，維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理狀態(tài)，促進(jìn)氧化應(yīng)激指標(biāo)的改善[10]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后2 d，兩組患者PCT、IL-6、TNF-α水平均低于術(shù)前，且聯(lián)合組均低于單一組，提示鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療慢性硬膜下血腫，可有效改善患者炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)椋@孔引流術(shù)可迅速排除硬膜下血腫積聚的血液，減輕顱內(nèi)壓力，從而減少炎癥因子在局部的聚集，有利于減輕炎癥反應(yīng)。腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)可通過(guò)堵塞異常血管或動(dòng)脈瘤，阻止血液流入異常區(qū)域，從而減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者的臨床效果較好，可改善氧化應(yīng)激指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

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