［摘要］目的探究多種炎癥標(biāo)志物在急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療后近中期預(yù)后中的預(yù)測(cè)作用。方法選取2020年1月—2022年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受血管內(nèi)治療的376例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后90 d的改良Rankin量表（mRS）評(píng)分，將其分為預(yù)后不良組184例（mRS≤2分）和預(yù)后良好組192例（mRS＞2分）。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料，采用多因素logistic回歸模型篩選老年急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線評(píng)估術(shù)前各炎癥指標(biāo)對(duì)其預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果單因素分析顯示，預(yù)后不良組年齡＞75歲的比例和伴糖尿病比例均高于預(yù)后良好組（P＜0.05），紅細(xì)胞分布寬度、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（SII）、纖維蛋白原與白蛋白比值（FAR）及C反應(yīng)蛋白均大于預(yù)后良好組（P＜0.05），術(shù)后改良腦梗死溶栓（mTICI）分級(jí)≥2b級(jí)的比例低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。多因素logistic回歸模型分析顯示，年齡＞75歲、NLR、SII、FAR是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），mTICI分級(jí)≥2b級(jí)是其保護(hù)因素（P＜0.05）。ROC曲線顯示，SII預(yù)測(cè)預(yù)后不良的曲線下面積最大，其次為NLR、FAR。結(jié)論術(shù)前NLR、SII、FAR均是老年急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療后近中期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，這些指標(biāo)可預(yù)測(cè)預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，尤以SII的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

［關(guān)鍵詞］急性缺血性腦卒中；炎癥反應(yīng)；血管內(nèi)治療

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.02.005

Correlation between Multiple Inflammatory Markers and Short-to Medium-termPrognosis after Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Patients

Tang Lei，Mao Jing，Wang Tianlu，Wei Ran**

Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin150001

**Corresponding author：Wei Ran，email：70806982@qq.com

［Abstract］ObjectiveTo investigate the predictive role of multiple inflammatory markers in the short- to medium-term prognosis of acute ischemic stroke patients after endovascular treatment.Methods376 acute ischemic stroke patients treated with endovascular treatment in the Department of Neurology of the First Hospital of Harbin Medical University from January 2020 to December 2022 were retrospectively included.According to the modified Rankin scale（mRS） score at 90 d postoperatively，they were divided into 184 cases in the poor prognosis group（mRS≤2 scores） and 192 cases in the good prognosis group（mRS＞2 scores）.The clinical data of all patients was collected through the electronic medical record system，the risk factors for poor prognosis in elderly acute ischemic stroke patients were screened by multivariate logistic regression，and the ROC curve was used to assess the clinical value of each preoperative inflammatory index in predicting poor prognosis in elderly acute ischemic stroke patients.ResultsUnivariate analysis showed that compared with the good prognosis group，the agegt;75 years，the proportion of diabetes mellitus，and the erythrocyte pressure volume，neutrophil to lymphocyte ratio（NLR），systemic immune-inflammation index（SII），fibrinogen to albumin ratio（FAR），and CRP were elevated， and the proportion of≥2b grade of modified thrombolysis in cerebral infarction（mTICI） grade was reduced at the postoperative period in the poor prognosis group（Plt;0.05）.The results of the multivariate logistic regression showed that，agegt;75 years，NLR，SII，F(xiàn)AR were independent risk factors for poor prognosis in the near- to mid-term in elderly acute ischemic stroke patients（Plt;0.05），and mTICI grade≥2b was a protective factor（Plt;0.05）.The ROC curves showed that SII predicted poor prognosis in elderly acute ischemic stroke patients with the highest AUC，followed by the NLR，and FAR had the lowest AUC on the ROC curve.ConclusionPreoperative NLR，SII，and FAR are all risk factors for and predictive of poor prognosis in the near to midterm period after endovascular treatment in elderly patients with acute ischemic stroke，with SII having the highest predictive value.

［Key words］Acute ischemic stroke;Inflammatory response;Endovascular treatment

急性缺血性腦卒中是腦卒中的最常見(jiàn)類(lèi)型（占比約60%～80%），具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高致死率的臨床特點(diǎn)，其臨床管理水平仍亟待提高［1-2］。隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中治療技術(shù)趨于成熟，其中血管內(nèi)治療可快速再通閉塞的血管，恢復(fù)缺血區(qū)域的血流灌注，極大程度上改善了急性缺血性腦卒中患者的臨床結(jié)局，是國(guó)內(nèi)外指南推薦的急性缺血性腦卒中的一線治療手段［3-4］。但患者血管內(nèi)治療后仍存在一定比例的死亡或預(yù)后不良，改善此類(lèi)患者預(yù)后具有必要性。炎癥反應(yīng)已被證實(shí)在腦組織損傷、神經(jīng)功能惡化、組織修復(fù)中發(fā)揮極其重要的調(diào)節(jié)作用［5-6］。但術(shù)前炎癥指標(biāo)與急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)性尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，相關(guān)研究結(jié)果異質(zhì)性較強(qiáng)，尤其針對(duì)老年人群的研究較匱乏。本研究對(duì)術(shù)前多種炎癥標(biāo)志物在老年急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療近中期預(yù)后中的預(yù)測(cè)作用進(jìn)行評(píng)估，以期輔助臨床早期識(shí)別預(yù)后不佳人群。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受血管內(nèi)治療的376例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］診斷為急性缺血性腦卒中，影像學(xué)證實(shí)為大血管閉塞；②年齡≥60歲；③出現(xiàn)癥狀后12 h內(nèi)進(jìn)行了血管內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦部腫瘤或其他部位腫瘤的患者；②合并心肌梗死；③合并腦內(nèi)出血；④合并自身免疫性疾病、凝血功能紊亂、長(zhǎng)期慢性感染性疾病；⑤臨床資料不完整。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。根據(jù)術(shù)后90 d的改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評(píng)分［8］，將患者分為預(yù)后不良組184例（mRS≤2分）和預(yù)后良好組192例（mRS＞2分）。

1.2方法

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料。①基礎(chǔ)資料：年齡、性別、合并的基礎(chǔ)疾病、TOAST分型、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間、術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分。②術(shù)前血液學(xué)指標(biāo)：血常規(guī)、空腹血糖、血脂、凝血功能、炎癥指標(biāo)［包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞分布寬度、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（Systemic immune inflammation index，SII）、纖維蛋白原與白蛋白比值（Fibrinogen to albumin ratio，F(xiàn)AR）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）］。③術(shù)后改良腦梗死溶栓（Modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級(jí)，mTICI分級(jí)≥2b級(jí)即為血管完全再通［9］。SII=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸模型篩選老年急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；采用ROC曲線評(píng)估術(shù)前各炎癥指標(biāo)對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)作用；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1預(yù)后不良的單因素分析

單因素分析顯示，預(yù)后不良組年齡＞75歲和伴糖尿病比例均高于預(yù)后良好組（P＜0.05），紅細(xì)胞分布寬度、NLR、SII、FAR、CRP均大于預(yù)后良好組（P＜0.05），術(shù)后mTICI分級(jí)≥2b級(jí)的比例低于預(yù)后良好組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2預(yù)后不良的多因素分析

以單因素分析中P＜0.10的年齡（≤75歲=0，＞75歲=1）、糖尿病（否=0，是=1）、術(shù)后mTICI分級(jí)≥2b級(jí)（否=0，是=1）、發(fā)病至入院時(shí)間、術(shù)前NIHSS、紅細(xì)胞分布寬度、NLR、SII、FAR及CRP（實(shí)測(cè)值）為自變量，預(yù)后情況為因變量（良好=0，不良=1）進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡＞75歲、NLR、SII、FAR是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），mTICI分級(jí)≥2b級(jí)是保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3炎癥指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)效能分析

從ROC曲線下面積看，SII的最大，其次為NLR、FAR，見(jiàn)表3和圖1。

3討論

老年人本身就存在心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，隨著年齡增高機(jī)體對(duì)損傷的修復(fù)能力降低，其預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)更高［10］。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者針對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了多方面研究，如符鐵譯等［11］針對(duì)123例急性缺血性腦卒中患者的研究中，90 d死亡21例（17.07%）。類(lèi)似的研究納入了同濟(jì)大學(xué)上海第十人民醫(yī)院458例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示90 d預(yù)后不良率為45.2%［10］。鄧朝蘋(píng)等［12］回顧性分析中顯示急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良率為61.94%。本研究結(jié)果顯示老年急性缺血性腦卒中患者90 d的預(yù)后不良率為48.94%，結(jié)合以上研究結(jié)果，可以看出老年急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療后的臨床預(yù)后仍不容樂(lè)觀。術(shù)前早期識(shí)別血管內(nèi)治療預(yù)后不良的人群，有助于術(shù)前及時(shí)糾正不良因素，以改善患者預(yù)后。鑒于炎癥反應(yīng)在急性缺血性腦卒中進(jìn)展中的調(diào)控作用，炎癥因子與急性缺血性腦卒中預(yù)后的相關(guān)性引起了臨床關(guān)注，而且這些指標(biāo)可快速、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，尤其適用于醫(yī)療條件較差的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以輔助臨床決策。

NLR是近年來(lái)研究最多、應(yīng)用最廣泛的新型炎癥標(biāo)志物之一，其綜合評(píng)估了中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的水平變化及其影響。NLR可反映非特異性炎癥及免疫調(diào)節(jié)功能：①急性缺血性腦卒中導(dǎo)致的腦損傷可直接破壞血腦屏障，在星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)作用下，中性粒細(xì)胞首先趨化至腦損傷區(qū)域，一方面釋放炎癥介質(zhì)進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)，引起腦卒中繼發(fā)性損傷，另一方面可促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡；②淋巴細(xì)胞減少不利于血腦屏障的修復(fù)，會(huì)促進(jìn)神經(jīng)功能惡化［13］。一項(xiàng)納入了7項(xiàng)研究共3 726例急性缺血性腦卒中患者的Meta分析顯示，NLR升高與急性缺血性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化及3個(gè)月死亡率呈正相關(guān)［14］。羅小娜等［15］在回顧性研究中采用多因素logistic回歸法篩選了急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示NLR每升高1個(gè)單位，急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加50.9%，且此種相關(guān)性不受NIHSS評(píng)分的影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前NLR是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者近中期預(yù)后不良具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

SII是在NLR的基礎(chǔ)上增加了血小板這一因素，相對(duì)NLR可權(quán)衡凝血功能變化帶來(lái)的影響。首先，急性缺血性腦卒中損傷部位可直接促進(jìn)血小板的活化并使其聚集，進(jìn)而形成凝血塊，血小板升高提示血液黏度增加，急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高；其次，血小板活化以后可釋放白細(xì)胞介素-1、P-選擇素、CD40等多種活性物質(zhì)，參與炎癥反應(yīng)的調(diào)控；最后，血小板內(nèi)容物致密顆粒中含有血栓釋放因子，后者可促進(jìn)炎癥因子釋放及白細(xì)胞趨化性，進(jìn)一步誘發(fā)血栓形成并放大炎癥反應(yīng)［16］。Wang等［17］在研究中探討了SII與急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示隨SII四分位數(shù)增加，預(yù)后不良患者的比例逐漸增加，提示SII與急性缺血性腦卒中患者短期和長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)，SII越高的患者預(yù)后越差。一項(xiàng)針對(duì)血常規(guī)參數(shù)與急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)性研究，校正混雜因素后僅發(fā)現(xiàn)SII與急性缺血性腦卒中患者預(yù)后有關(guān)［18］。本研究顯示，術(shù)前SII是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患者近中期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可能與其反映了急性缺血性腦卒中患者炎癥、免疫及凝血功能三方面綜合因素有關(guān)。

FAR為纖維蛋白原與白蛋白的比值，炎癥發(fā)生時(shí)纖維蛋白原表達(dá)增高，白蛋白水平降低，故FAR升高提示機(jī)體處于炎癥狀態(tài)。此外FIB參與凝血過(guò)程，F(xiàn)AR一定程度上可反映血栓形成及急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，升高的FAR與急性缺血性腦卒中患者與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及狹窄血管的數(shù)目均具有相關(guān)性［19］。一項(xiàng)病例對(duì)照研究，在對(duì)潛在混雜因素進(jìn)行校正后，高FAR仍然與出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)［20］。本研究顯示，術(shù)前FAR是老年急性缺血性腦卒中患者近中期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)其預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。通過(guò)以上研究結(jié)果，分析其可能原因：①纖維蛋白原升高不僅影響血液黏度、參與血栓形成，且參與炎癥反應(yīng)的調(diào)控過(guò)程；②白蛋白具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、抗氧化的作用，白蛋白降低可引起血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血栓形成［21］。

作為老年急性缺血性腦卒中患者近中期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，NLR、SII、FAR均根據(jù)臨床測(cè)定指標(biāo)計(jì)算而來(lái)，避免了單個(gè)指標(biāo)受環(huán)境因素的影響，結(jié)果穩(wěn)定，測(cè)定方便快捷，而且適用于基層醫(yī)療單位。

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（2023-08-11收稿）