［摘要］目的探究體外膈肌起搏（EDP）聯(lián)合呼吸健肺功治療腦卒中患者肺功能障礙的臨床療效。方法選取2020年6月—2022年6月在上海市同仁醫(yī)院及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的162例腦卒中患者作為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，每組各81例。兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療及EDP，觀察組同時(shí)接受呼吸健肺功。比較治療前及治療4周后兩組用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）、膈肌移動(dòng)度、呼氣末膈肌厚度、吸氣末膈肌厚度。并在治療前、治療4周后及治療結(jié)束12周后，比較上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的72例患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL）。結(jié)果治療后，兩組患者FVC、FEV1、PEF、呼氣末膈肌厚度、吸氣末膈肌厚度均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療4周后及治療結(jié)束12周后，72例患者ADL評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論EDP聯(lián)合呼吸健肺功，能更好地改善腦卒中后患者的肺功能。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；肺康復(fù)；體外膈肌起搏；呼吸健肺功

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.02.015

External Diaphragmatic Pacing Combined with Hu Xi Jian Fei Gong inthe Treatment of Pulmonary Dysfunction after Stroke

Liu Yuanhong1，Li Yan1**，F(xiàn)eng Ling2，Mao Huiwen1，Liu Yang2，Chen Yan1，Zhao Feiran2，Chen Qianru1，Pang Xianfeng2，Shen Yanan2，Pan Shuangshuang1，Dong Wenyang3

1Departmen of Rehabilitation Medicine，Shanghai Tongren Hospital，Shanghai200336;2Departmen of Rehabilitation Medicine，Yueyang Hospitalof Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200437;3Tuina Department，Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200032

**Corresponding author：Li Yan，email：ly3523@shtrhospital.com

［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical effect of external diaphragmatic pacing（EDP） combined with Hu Xi Jian Fei Gong in the treatment of pulmonary dysfunction in stroke patients.MethodsFrom July 2020 to July 2022，162 stroke patients in Shanghai Tongren Hospital and Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine were randomly divided into a control group and an observation group，with 81 patients in each group.Both group received conventional rehabilitation and EDP，and the observation group additionally received Hu Xi Jian Fei Gong.Forced vital capacity（FVC），forced expiratory volume in 1 second（FEV1），peak expiratory flow（PEF），diaphragmatic mobility，end-expiratory diaphragmatic thickness，and end-inspiratory diaphragmatic thickness were compared between the two groups before treatment and after 4 weeks of treatment.The activity of daily living（ADL） of 72 patients admitted to Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine were compared before treatment，after 4 weeks of treatment and 12 weeks after the end of treatment.ResultsAfter treatment，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，PEF，end-expiratory diaphragmatic thickness and end-inspiratory diaphragmatic thickness in the two groups were higher than those before treatment（Plt;0.05），and the observation group was higher than the control group（Plt;0.05）.After 4 weeks of treatment and 12 weeks after the end of treatment，the ADL scores of 72 patients were higher than those before treatment（Plt;0.05），and the observation group was higher than the control group（Plt;0.05）.ConclusionEDP combined with Hu Xi Jian Fei Gong training can better improve the pulmonary function of patients after stroke.

［Key words］Stroke；Pulmonary rehabilitation；External diaphragm pacing；Hu Xi Jian Fei Gong

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康［1］。腦卒中后肺功能障礙會(huì)增加患者肺部感染發(fā)生率，增加卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的病死率及病殘率［2-3］。呼吸與人體姿勢(shì)控制、肢體運(yùn)動(dòng)緊密相關(guān)，腦卒中后肺功能障礙會(huì)影響患者的軀干控制能力和平衡功能，阻礙患者疾病治療與康復(fù)［4］。中醫(yī)傳統(tǒng)功法屬于中、低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，有研究表明，“少林內(nèi)功”“八段錦”“六字訣”等中醫(yī)功法對(duì)慢性肺疾病患者肺功能有積極的肺康復(fù)療效［5-7］。近年來(lái)，體外膈肌起搏（External diaphragm pacing，EDP）在肺康復(fù)中的應(yīng)用也逐漸成為熱點(diǎn)。有研究表明，EDP通過(guò)刺激膈神經(jīng)，使膈肌規(guī)律地收縮和舒張，模擬正常的呼吸運(yùn)動(dòng)，改善肺功能［8］。方英等［9］的研究中，將簡(jiǎn)化的“六字訣”聯(lián)合EDP用于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的康復(fù)中，可有效減輕患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。本研究采用中西醫(yī)治療結(jié)合的方法，觀察EDP聯(lián)合呼吸健肺功對(duì)腦卒中后肺功能障礙的臨床療效，旨在探討臨床上更高效的肺功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年6月—2022年6月上海市同仁醫(yī)院及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的共162例腦卒中患者，其中男102例，女60例，平均年齡（63.6±9.7）歲，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各81例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院完成入組治療72例患者，并在治療4周后及治療結(jié)束12周后對(duì)所有患者日常生活活動(dòng)能力（Activity of daily living，ADL）評(píng)分進(jìn)行隨訪。隨訪的72例患者中，觀察組和對(duì)照組各36例，隨訪兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南》（2017）中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國(guó)腦出血診治指南》（2019）中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［10-11］；②2周≤病程≤6個(gè)月，病情穩(wěn)定；③50周歲≤年齡≤80周歲，性別不限，可配合治療；④神志清楚，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（Mini mental state examination，MMSE）量表評(píng)分≥24分；⑤伴有以下至少一項(xiàng)［用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜80%預(yù)計(jì)值；第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/FVC＜70%；最大自主通氣量（Maximal voluntary ventilation，MVV）＜80%預(yù)計(jì)值］；⑥能配合完成功法訓(xùn)練者；⑦受試者自愿參與，簽署知情同意書(shū)，并同意完成相關(guān)檢查及評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期參與其他呼吸康復(fù)相關(guān)的研究；②呼吸中樞損傷；③胸廓畸形、肺部原發(fā)疾??；④伴有胸膜疾??；⑤既往肺部手術(shù)史；⑥氣胸、佩戴心臟起搏器；⑦局部電極貼片過(guò)敏者。本研究經(jīng)上海市同仁醫(yī)院及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2方法

兩組均給予常規(guī)的內(nèi)科治療、病房護(hù)理及腦卒中后常規(guī)康復(fù)［10-11］。對(duì)照組于病房在午飯后1 h予以EDP，操作前讓受試者放松，選取仰臥位。用75%酒精棉球擦拭患者頸部貼片處皮膚，去除油脂或污垢，然后將小電極片分別貼置于頸部?jī)蓚?cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，大電極片置于前胸部?jī)蓚?cè)鎖骨中線與第二肋間交點(diǎn)處，體外膈肌起搏器（廣州雪利昂生物科技有限公司，型號(hào)HLO-GJ13A）設(shè)置脈沖頻率為40 Hz，起搏頻數(shù)為15次/min，刺激強(qiáng)度由小到大逐步調(diào)整，由專業(yè)的肺康復(fù)治療師將其調(diào)至患者耐受范圍，20 min/次，1次/d，連續(xù) 5 d/周，后休息2 d/周，共治療4周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加呼吸健肺功，EDP結(jié)束之后休息30 min，地點(diǎn)為康復(fù)大廳，統(tǒng)一選取坐位。本研究中功法由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科心肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)研發(fā)，將功法中“放松功”與“六字訣”進(jìn)行合理篩選整合，總結(jié)出一套呼吸健肺功。具體內(nèi)容：第一勢(shì)“閉目冥心”，第二勢(shì)“放松頭頸”，第三勢(shì)“三線放松”，第四勢(shì)“‘呼’字訣”，第五勢(shì)“‘呬’字訣”，第六勢(shì)“脊背松展”，第七勢(shì)“渾圓開(kāi)合”，第八勢(shì)“意守丹田”。由專業(yè)的中醫(yī)功法醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)呼吸健肺功鍛煉，鍛煉20 min/次，1次/d，連續(xù)5 d/周，后休息2 d/周，共治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

FVC、FEV1、呼氣峰值流速（Peak expiratory flow，PEF）、膈肌移動(dòng)度、呼氣末膈肌厚度、吸氣末膈肌厚度及ADL評(píng)分。FVC反映肺通氣功能，F(xiàn)EV1反映通氣狀態(tài)下氣道有無(wú)阻塞，PEF反映咳嗽能力，膈肌移動(dòng)度、呼氣末膈肌厚度及吸氣末膈肌厚度反映膈肌功能，ADL評(píng)分反映日常生活活動(dòng)能力。治療前和治療4周后對(duì)除ADL評(píng)分外各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)價(jià)。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在治療4周后及治療結(jié)束12周后對(duì)完成治療患者進(jìn)行ADL評(píng)分隨訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組肺通氣功能比較

治療前兩組FVC、FEV1、PEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后兩組FVC、FEV1、PEF均高于治療前（P＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2兩組膈肌相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組膈肌相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后兩組呼氣末膈肌厚度、吸氣末膈肌厚度均高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組膈肌移動(dòng)度大于治療前（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.3兩組隨訪ADL評(píng)分比較

治療前隨訪兩組的ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后、治療結(jié)束12周后，兩組ADL評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且隨訪觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3討論

腦卒中后肺功能障礙會(huì)影響患者呼吸肌肌力、咳嗽有效性及呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率等，阻礙患者的整體康復(fù)進(jìn)程［12-14］。肺功能不足、訓(xùn)練過(guò)程中氧耗增加、肺部負(fù)擔(dān)加重，使患者體內(nèi)缺氧從而引發(fā)一系列癥狀，導(dǎo)致康復(fù)意愿降低，并形成惡性循環(huán)［15］。腦卒中后的肺康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，目前臨床上肺康復(fù)方法主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等，仍存在康復(fù)醫(yī)療資源相對(duì)緊缺、肺康復(fù)治療師缺乏、康復(fù)模式單一、中醫(yī)康復(fù)手段介入不足等情況，因此如何使腦卒中后肺功能障礙患者得到長(zhǎng)期有效的肺康復(fù)治療成為目前亟待解決的問(wèn)題。

腦卒中后肺功能障礙的機(jī)制并不十分明了，許多數(shù)據(jù)顯示與膈肌功能下降有關(guān)［16］。EDP屬于被動(dòng)肺康復(fù)方法，通過(guò)功能性電刺激刺激患者膈神經(jīng)，影響呼吸上行、下行通路，調(diào)節(jié)膈肌收縮、舒張，模擬正常的呼吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)呼吸肌無(wú)力的治療有很好的效果［17］。

中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有與腦卒中后肺功能障礙相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與肺系病證關(guān)聯(lián)密切的特點(diǎn)，可將其歸屬于“咳嗽”“肺痿”等范疇。腦卒中又稱為“中風(fēng)”，責(zé)之于陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上沖于腦，絡(luò)損血溢，瘀阻腦絡(luò)。腦為元神之府，腦神受損，則肺的宣降失常，肺主氣司呼吸的功用受損?！端貑?wèn)·異法方宜論》記載：“故導(dǎo)引按蹺者，亦從中央出也”。中醫(yī)功法歷史悠久，講求“調(diào)息、調(diào)身、調(diào)心”，通過(guò)練習(xí)不同的功法動(dòng)作調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，對(duì)肺系疾病有康復(fù)治療作用?！胺潘晒Α辈捎玫蛷?qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)模式，是源于“十二段錦”、陳氏太極“放松功”等中醫(yī)功法的一組八式坐位功法，為各類心肺疾患及外科疾患術(shù)后的臥床患者提供床邊適應(yīng)性訓(xùn)練，側(cè)重調(diào)整患者的呼吸方式、胸廓活動(dòng)及呼吸輔助肌群訓(xùn)練等?！傲衷E”發(fā)音調(diào)息依據(jù)五行規(guī)律，配合簡(jiǎn)單的肢體運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢人體氣機(jī)。其中“‘呼’字訣”“‘呬’字訣”可以補(bǔ)益脾肺氣，疏通肺絡(luò)，調(diào)理肺臟，加快肺的吐濁納新，增強(qiáng)肺臟的活動(dòng)功能?！傲衷E”簡(jiǎn)單易學(xué)，患者在家中即可自行訓(xùn)練，訓(xùn)練的頻次和量可控，有助于遠(yuǎn)期療效，可促進(jìn)患者身心康復(fù)，幫助患者早日回歸社會(huì)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組與對(duì)照組FVC、FEV1、PEF、呼氣末膈肌厚度、吸氣末膈肌厚度指標(biāo)均較治療前明顯升高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后觀察組膈肌移動(dòng)度較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組差異不明顯。在隨訪兩組患者中，治療4周后與治療結(jié)束12周后，觀察組與對(duì)照組ADL評(píng)分均優(yōu)于治療前，且觀察組差異較對(duì)照組更明顯，治療過(guò)程中兩組患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。提示EDP、EDP聯(lián)合呼吸健肺功均可以有效提高腦卒中后肺功能障礙患者的膈肌功能，擴(kuò)大肺容量、降低氣道阻塞程度、增強(qiáng)咳嗽能力、改善肺功能、提高日常生活活動(dòng)能力。Ayas等［18］的研究發(fā)現(xiàn)EDP可以提高腦卒中患者的FVC。在何燚［19］對(duì)30例腦卒中患者進(jìn)行為期4周的研究觀察中，發(fā)現(xiàn)EDP可以改善患者FVC、FEV1。鄒盛國(guó)［20］在探討EDP對(duì)腦卒中患者肺功能的影響中，發(fā)現(xiàn)患者FVC、FEV1、PEF都得到了改善。Na等［21］的研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)4周的EDP后，膈肌移動(dòng)度增加明顯，Glenn等［22］的研究結(jié)果與其一致。張鴻鑫［23］的研究證實(shí)了“六字訣”鍛煉可以提高腦卒中偏癱患者的FVC、FEV1、PEF，與李穎［24］、王建玲［25］的研究結(jié)果一致。

本研究中，相較于單純使用EDP，EDP聯(lián)合呼吸健肺功可更有效地提高腦卒中后肺功能障礙患者的肺通氣功能、膈肌功能和日常生活活動(dòng)能力，分析其原因?yàn)楹粑》喂χ械摹胺潘深^頸”，需多方向緩慢活動(dòng)頸項(xiàng)部，可加強(qiáng)輔助呼吸肌在呼吸過(guò)程中的作用；“呼”字訣，“呼”與人體脾臟相對(duì)應(yīng)，五行中脾為肺之母，培土生金，補(bǔ)脾益肺；“呬”字訣，“呬”與人體肺臟相對(duì)應(yīng)，疏通肺絡(luò)，調(diào)理肺臟；“脊背松展”，配合腹式呼吸，矢面狀改善胸廓活動(dòng)；“渾圓開(kāi)合”，配合腹式呼吸，水平面改善胸廓活動(dòng)。呼吸健肺功為主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，以呼吸配合簡(jiǎn)單的肢體動(dòng)作，包含縮唇呼吸、腹式呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、放松訓(xùn)練等?？s唇呼吸可以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，將肺內(nèi)氣體充分排出，降低肺內(nèi)殘氣量，保證肺泡的有效換氣，擴(kuò)大肺容積，增加肺通氣量。腹式呼吸可以協(xié)調(diào)膈肌及輔助呼吸肌群的呼吸運(yùn)動(dòng)，提高膈肌收縮與舒張能力，增大膈肌的移動(dòng)范圍。擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)可以改善胸廓的活動(dòng)度和脊柱的延展性，牽張膈肌，增加呼吸深度，增強(qiáng)呼吸肌的伸縮性和儲(chǔ)備能力。放松訓(xùn)練可以放松胸鎖乳突肌、膈肌、腹部及腰背部等肌肉，調(diào)節(jié)呼吸肌群疲勞。呼吸健肺功可以改善呼吸肌血流供應(yīng)，改善臟腑氣機(jī)，從多個(gè)方面改善患者肺功能，通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)，對(duì)人體整體均有調(diào)節(jié)作用。呼吸健肺功具備“簡(jiǎn)、便、廉、效”的優(yōu)點(diǎn)，為腦卒中患者的肺康復(fù)提供了新的選擇。EDP經(jīng)濟(jì)便攜，安全性可行性高，對(duì)肺功能的改善療效明顯，可應(yīng)用于腦卒中三級(jí)康復(fù)體系。EDP聯(lián)合呼吸健肺功應(yīng)用于腦卒中后肺功能障礙的臨床治療，將中醫(yī)功法與現(xiàn)代肺康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，主動(dòng)訓(xùn)練與被動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，為腦卒中后肺功能障礙患者提供了一套有效且可行的中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)方案，值得進(jìn)一步在社區(qū)中推廣，如腦卒中后肺功能障礙患者居家練習(xí)呼吸健肺功，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期提供EDP等。但本研究受限于病例數(shù)較少，部分結(jié)果可能存在局限性，下一步將加大研究例數(shù)，引入更多相關(guān)指標(biāo)，更全面地研究該方案的治療意義。

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（2023-05-09收稿）