【摘要】多重耐藥菌肺部感染的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌多見(jiàn)，低蛋白血癥、有創(chuàng)操作、長(zhǎng)期臥床和合并慢性肺部疾病患者更易發(fā)生多重耐藥。纖維支氣管鏡治療多重耐藥菌肺部感染具有一定療效，但可能存在發(fā)生咳血、聲音嘶啞、咽喉部不適、心律失常和發(fā)熱等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)探討多重耐藥菌肺部感染現(xiàn)狀，并總結(jié)纖維支氣管鏡的臨床治療進(jìn)展以供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】多重耐藥菌；肺部感染；纖維支氣管鏡；治療進(jìn)展

肺部感染是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，以細(xì)菌和病毒感染為主，以終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥為主要病理特征，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，并伴胸痛、氣促等癥狀，若病情惡化，還可造成呼吸衰竭和膿毒癥等嚴(yán)重后果。多重耐藥菌肺部感染則是指患者對(duì)3類(lèi)及以上的抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌引發(fā)的肺部感染[1]。多重耐藥菌會(huì)增加肺部感染的治療難度，有調(diào)查顯示，多重耐藥菌定植有上升趨勢(shì)，且多重耐藥菌肺部感染成為ICU患者死亡的重要原因之一[2]。因此，多重耐藥肺部感染現(xiàn)狀和治療方案?jìng)涫芘R床關(guān)注。纖維支氣管鏡是目前臨床應(yīng)用較多的新型物理治療技術(shù)，可直接對(duì)支氣管進(jìn)行沖洗并吸出痰液。同時(shí)，該法對(duì)呼吸道局部組織的損傷較小，收集呼吸道痰液并送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行痰培養(yǎng)試驗(yàn)，可明確多重耐藥菌種類(lèi)，指導(dǎo)多重耐藥菌肺部感染患者的治療。本研究利用知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)，以“多重耐藥菌”“肺部感染”“纖維支氣管鏡”“治療”為關(guān)鍵詞，檢索整理文獻(xiàn)，總結(jié)多重耐藥菌肺部感染現(xiàn)狀和纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 多重耐藥菌病原菌分布特點(diǎn)

1.1 國(guó)內(nèi)多重耐藥菌病原菌分布特點(diǎn) 有調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)耐藥菌株排名前5位的病原菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，以革蘭氏陰性菌為主，占71.4%[3]。這可為多重耐藥肺部感染患者抗生素治療的選擇提供依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要參考價(jià)值。

1.2 國(guó)內(nèi)不同地區(qū)多重耐藥菌病原菌分布特點(diǎn) 趙建蘭等[4]的研究結(jié)果顯示，多重耐藥菌以鮑曼不動(dòng)桿菌為主。胡荍等[5]的研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌占比分別達(dá)63.60%和39.13%。段麗屏[6]的研究結(jié)果顯示，多重耐藥菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主。以上報(bào)道顯示多重耐藥菌問(wèn)題在臨床仍較為常見(jiàn)，且多重耐藥菌分布可能存在地域差異。這一結(jié)果提示對(duì)于多重耐藥肺部感染患者，應(yīng)引起重視并積極治療，各地可根據(jù)病原菌流行分布情況，在藥敏試驗(yàn)前給予經(jīng)驗(yàn)性早期抗生素治療，進(jìn)而控制患者病情、改善患者預(yù)后。

2 多重耐藥菌肺部感染的影響因素

2.1 低蛋白血癥 血清白蛋白是目前評(píng)估肺部感染患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)。低蛋白血癥是指血清總蛋白水平<60 g/L或白蛋白<35 g/L，低蛋白血癥的發(fā)生往往提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，血漿膠體滲透壓下降，患者免疫功能降低，更易發(fā)生多重耐藥肺部感染。低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，造成微循環(huán)障礙，機(jī)體酶活性降低，增加多重耐藥感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。另外，翁繩鳳等[8]的研究顯示低蛋白血癥使多重耐藥菌肺部感染發(fā)生率提高了6.02倍。因此，對(duì)于肺部感染患者，要注意保持健康的飲食習(xí)慣，避免偏食和挑食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于重癥肺部感染患者，尤其要注意糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良情況，可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白食物并補(bǔ)充維生素，以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

2.2 有創(chuàng)操作 有創(chuàng)機(jī)械通氣能糾正重癥肺部感染患者的血氧狀態(tài)，緩解病情，但有創(chuàng)操作會(huì)不可避免地破壞氣道黏膜的完整性，降低氣道屏障功能，增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)，造成多重耐藥菌株的感染[9]。徐剛等[10]的研究也認(rèn)為有創(chuàng)操作會(huì)增加纖維支氣管鏡治療過(guò)程中細(xì)菌定植和血流感染發(fā)生率，臨床進(jìn)行侵入性操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止細(xì)菌侵入肺內(nèi)，達(dá)到降低多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的目的。另外，在建立人工氣道后，要注意定期清理呼吸道分泌物，且經(jīng)呼吸機(jī)吸入氣體的溫度應(yīng)維持在36～37 ℃，進(jìn)而保護(hù)呼吸道黏膜，減少損傷，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 長(zhǎng)期臥床 長(zhǎng)期臥床會(huì)降低局部血流量，使患者小氣道內(nèi)產(chǎn)生淤積，肺基底部毛細(xì)血管淤血，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造條件，可能增加多重耐藥菌肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期臥床的患者多有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，伴抗病毒抗菌治療會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，機(jī)體免疫力低下，因此對(duì)治療的敏感度會(huì)降低[11]。另外，長(zhǎng)期臥床患者的機(jī)體免疫力低下，治療期間易發(fā)生交叉感染，提高治療難度和多重耐藥風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2.4 合并疾病 合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、2型糖尿病等慢性疾病患者肺功能下降，免疫力低下。在發(fā)生肺部感染后，使用常規(guī)抗生素治療獲得預(yù)期療效的難度更大，更易發(fā)生多重耐藥。另外，合并慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫等慢性肺病患者的肺通氣功能差，疾病呈進(jìn)行性發(fā)展，需長(zhǎng)期服用多種藥物，這可能導(dǎo)致機(jī)體呼吸道和肺內(nèi)菌群水平失調(diào)。在發(fā)生肺部感染后，對(duì)常規(guī)經(jīng)驗(yàn)抗生素治療的敏感度降低，更易發(fā)生多重耐藥[13]。對(duì)于合并2型糖尿病的患者，尤其是病程>10年的患者，也更易發(fā)生多重耐藥，這可能是因患者長(zhǎng)期使用降糖藥，影響機(jī)體代謝，并誘導(dǎo)耐藥基因的產(chǎn)生，增加多重耐藥風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，病程超過(guò)10年的2型糖尿病患者，多伴發(fā)糖尿病足等并發(fā)癥，更易發(fā)生交叉感染，增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)[15]。

3 纖維支氣管鏡治療現(xiàn)狀及應(yīng)用

3.1 纖維支氣管鏡技術(shù) 纖維支氣管鏡可經(jīng)口或鼻腔置入，直達(dá)各支氣管、肺葉和肺段，能直接觀察支氣管和肺部病變，并可進(jìn)行標(biāo)本采樣和細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)檢查，為組織活檢提供標(biāo)本，多用于肺部病變的診療。另外，纖維支氣管鏡管徑小、尖端可彎曲，對(duì)患者機(jī)體刺激較小。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，纖維支氣管鏡技術(shù)也不斷優(yōu)化，其材料柔韌度好，尤其是在光學(xué)技術(shù)的引進(jìn)后，纖維支氣管鏡技術(shù)得到進(jìn)一步提升，并擴(kuò)大了纖維支氣管鏡的應(yīng)用范圍。顏西剛等[16]的研究結(jié)果顯示，纖維支氣管鏡球囊擴(kuò)張能有效治療中央氣道狹窄患者，這為臨床治療提供了參考。

纖維支氣管鏡灌洗操作步驟：連接心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率和血氧飽和度，治療開(kāi)始前先行3 min的高濃度氧療。用2%利多卡因行氣管黏膜麻醉成功后，經(jīng)氣管插管或經(jīng)鼻置入支氣管鏡，負(fù)壓抽吸、清除氣道內(nèi)痰液，吸盡后用0.9%生理鹽水對(duì)病變肺段進(jìn)行反復(fù)灌洗[17]。支氣管鏡灌洗時(shí)要注意密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，若血氧飽和度<80%或發(fā)生嚴(yán)重心律失常，應(yīng)停止灌洗并給予患者高濃度氧療，待血氧飽和度恢復(fù)至90%以上時(shí)，再行灌洗治療[18]。

3.2 纖維支氣管鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用 纖維支氣管鏡創(chuàng)傷小，且對(duì)患者支氣管黏膜的影響小。纖維支氣管鏡可直接采集支氣管深部痰液標(biāo)本并進(jìn)行活檢與病原菌檢測(cè)，可為抗生素的選用提供依據(jù)。與常規(guī)吸痰管相比，纖維支氣管鏡可在直視下操作并進(jìn)行針對(duì)性地吸附，減少對(duì)支氣管的損傷，可保障氣道通順，提高治療效果。白巨星等[19]也認(rèn)為纖維支氣管鏡能有效清除氣道痰液，糾正低氧血癥，減輕炎癥反應(yīng)，提高肺功能。池偉文等[20]將支氣管鏡阿米卡星肺泡灌洗方案用于多重耐藥銅綠假單胞菌所致的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，顯著提高細(xì)菌清除率和臨床治愈率。上述研究均說(shuō)明纖維支氣管鏡在治療肺部感染具有潛在應(yīng)用價(jià)值。

多重耐藥肺部感染患者病程較長(zhǎng)、治療難度較大，患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下等問(wèn)題。纖維支氣管鏡治療不僅可在直視下直接清除炎癥分泌物，還有助于改善通氣質(zhì)量，提高肺功能。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，纖維支氣管鏡在多重耐藥肺部感染治療中的應(yīng)用逐漸增多。秦燕萍等[21]研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡聯(lián)合頭孢派酮舒巴坦灌洗治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者的效果顯著，可改善呼吸功能與炎癥狀態(tài)，提高臨床療效和預(yù)后質(zhì)量。鄧紅春[22]將支氣管鏡肺段灌洗聯(lián)合丙種球蛋白治療用于多重耐藥肺部感染患者中，丙種球蛋白含廣譜抗病毒免疫球蛋白（Ig）G抗體，被吸收后有助于免疫網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)，促進(jìn)炎癥水平降低，減輕感染程度。謝志杰等[23]為觀察床旁纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦與左氧氟沙星抗感染治療老年多重耐藥銅綠假單胞下呼吸道感染的臨床效果，采用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗方案，直接深入各級(jí)支氣管和肺段，清除氣道炎癥分泌物，結(jié)果顯示：纖維支氣管鏡聯(lián)合治療可提高老年多重耐藥銅綠假單胞菌下呼吸道感染的臨床療效。趙穎等[24]采用纖維支氣管鏡灌洗治療多重耐藥菌感染致重癥肺炎老年患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療方案不僅有助于減輕局部炎癥，還可有效改善患者臨床癥狀。陳維永等[25]觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡灌洗治療多重耐藥菌感染所致重癥肺炎患者的效果，結(jié)果提示使用纖維支氣管鏡灌洗治療多重耐藥菌感染所致的重癥肺炎效果顯著。但目前臨床對(duì)纖維支氣管鏡聯(lián)合治療用于多重耐藥肺部感染患者的治療方案尚未達(dá)成共識(shí)。因此，聯(lián)合治療將成為今后進(jìn)一步優(yōu)化多重耐藥菌肺部感染治療方案的重要研究方向，臨床可根據(jù)病情選擇個(gè)體化聯(lián)合治療方案。

4 纖維支氣管鏡治療的不良反應(yīng)情況

4.1 纖維支氣管鏡治療的不良反應(yīng) 纖維支氣管鏡治療創(chuàng)傷小，安全性較高，但臨床偶有患者經(jīng)纖維支氣管鏡治療后發(fā)生預(yù)后不良的報(bào)道。第一，咽喉部不適、疼痛在纖維支氣管鏡治療后較為多見(jiàn)，這可能與纖維支氣管鏡對(duì)咽喉部組織的刺激有關(guān)[26]。第二，麻醉藥物的遺留作用也可引起咽喉部的麻木不適，這種不適感一般在休息后可逐漸緩解、消失。第三，纖維支氣管鏡的應(yīng)用可能會(huì)刺激聲帶，造成聲帶水腫，嚴(yán)重者聲音嘶啞。第四，纖維支氣管鏡的應(yīng)用可能導(dǎo)致心律失常，其發(fā)生多與麻醉不充分或患者過(guò)度緊張有關(guān)。治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)于情緒激動(dòng)、過(guò)度緊張者，治療前應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)、安撫，待情緒平復(fù)后再行治療[27]。第五，咳血在纖維支氣管鏡治療中也較為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為痰中帶血，多是由纖維支氣管鏡操作損傷支氣管黏膜造成[28]，一般無(wú)需特殊處理，可在2～3 d自愈；有活動(dòng)性出血時(shí)需使用止血藥物。第六，部分患者纖維支氣管鏡治療后發(fā)生感染、發(fā)熱等情況，多因消毒不徹底、治療期間發(fā)生交叉感染而誘發(fā)[29]。

4.2 不良反應(yīng)的預(yù)防 ⑴排除禁忌證：檢查前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，排除禁忌證患者，如嚴(yán)重心、肺相關(guān)的基礎(chǔ)疾病者[30]。⑵心理干預(yù)：在進(jìn)行纖維支氣管鏡治療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，向患者介紹纖維支氣管鏡的操作步驟和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，減輕患者焦慮、恐懼心理，這有助于減少診治中對(duì)呼吸道的損傷，提高安全性[31]。⑶治療前準(zhǔn)備：檢查前4 h禁食禁水，對(duì)于行纖維支氣管鏡的重癥肺部感染患者，治療前要備齊搶救藥品、除顫儀等設(shè)備。重癥肺部感染患者在纖維支氣管鏡治療前30 min可通過(guò)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg減輕迷走神經(jīng)反射[32]，這有助于纖維支氣管鏡治療的順利實(shí)施。⑷檢查期間，患者取仰臥位或半臥位，注意保持呼吸道暢通，當(dāng)纖維支氣管鏡到達(dá)病變部位后，患者應(yīng)注意配合醫(yī)師完成病變的針吸、活檢等相關(guān)檢查。檢查后，患者應(yīng)休息15～30 min，期間如無(wú)明顯不適，可離開(kāi)檢查室。檢查后2 h內(nèi)禁食禁水。

5 小結(jié)與展望

多重耐藥菌肺部感染病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，且病原菌分布具有地域差異。纖維支氣管鏡在多重耐藥肺部感染治療中具有一定價(jià)值，臨床應(yīng)采取預(yù)防措施減少不良反應(yīng)的發(fā)生，今后可根據(jù)患者病情進(jìn)行聯(lián)合治療，提高療效。

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作者簡(jiǎn)介：鄒磊，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：肺病科相關(guān)疾病的診療。