【摘要】目的 探討前內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板（ALLP）治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2023年6月北京市健宮醫(yī)院收治的150例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（75例）和觀察組（75例）。給予對(duì)照組患者肱骨近端鎖定鋼板（PHLP）進(jìn)行治療，給予觀察組患者ALLP進(jìn)行治療。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、肩關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，透視頻率多于對(duì)照組（均P<0.05）；兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者整體肩關(guān)節(jié)功能情況優(yōu)于對(duì)照組，總優(yōu)良率高于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 與PHLP相比，ALLP治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折能更有效地促進(jìn)患者恢復(fù)，加快骨折愈合，安全性好。

【關(guān)鍵詞】前內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板；近端鎖定鋼板；老年復(fù)雜肱骨近端骨折；肩關(guān)節(jié)功能

肱骨近端骨折是臨床常見的上肢骨折，屬于復(fù)雜肱骨近端骨折，老年人為常見發(fā)病人群，且以老年女性居多，患者多存在明顯位移或粉碎性骨折[1]。根據(jù)Neer分型，Ⅲ型、Ⅳ型骨折統(tǒng)稱為復(fù)雜肱骨近端骨折，約占所有肱骨近端骨折的65%，保守治療通常難以取得滿意效果，需行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定[2]。目前，臨床多選擇內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，既往臨床將肱骨近端鎖定鋼板（PHLP）作為復(fù)雜肱骨近端骨折治療的最佳選擇。但長(zhǎng)期實(shí)踐顯示，由于老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，容易形成干骺端粉碎性骨折而影響PHLP內(nèi)固定效果，引發(fā)肱骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損或復(fù)位不良，導(dǎo)致術(shù)后存在頸干角復(fù)位丟失、肱骨頭高度丟失和肱骨頭內(nèi)翻等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響手術(shù)效果與肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。有研究認(rèn)為，PHLP失敗的主要原因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱支撐力度不足[4]。因此，術(shù)中加強(qiáng)內(nèi)側(cè)柱支撐力度十分必要。前內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板（ALLP）在PHLP基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其在前內(nèi)側(cè)增加普通鋼板以增強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐力，有助于提高骨折愈合質(zhì)量及肩關(guān)節(jié)功能[5]?；诖耍狙芯坑^察PHLP與ALLP對(duì)老年復(fù)雜肱骨近端骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年6月北京市健宮醫(yī)院收治的150例老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（75例）和觀察組（75例）。對(duì)照組患者中男性34例，女性41例；年齡60～82歲，平均年齡（67.16±6.75）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（3.37±1.12）d；Neer分型[6]：Ⅲ型56例，Ⅳ型19例。觀察組患者中男性36例，女性39例；年齡60～83歲，平均年齡（67.48±6.31）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間（3.45±1.08）d；Neer分型：Ⅲ型54例，Ⅳ型21例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市健宮醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合復(fù)雜肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診，骨折呈粉碎性，骨折移位>5 mm；⑵Neer分型為Ⅲ型或Ⅳ型；⑶均擬行手術(shù)內(nèi)固定治療；⑷年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴開放性骨折者；⑵合并重要血管、神經(jīng)損傷者；⑶合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑷合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、無法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒、鋪巾，所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉。取仰臥位，從胸大肌、三角肌間隙入路，顯露骨折端，觀察骨折及其周圍組織，清除血腫與碎骨片，將骨折端及其大、小結(jié)節(jié)復(fù)位，必要時(shí)用克氏針撬動(dòng)、牽引等復(fù)位肱骨干，用克氏針臨時(shí)固定后C形臂X射線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20212060648，型號(hào)：PLX7500）透視，確認(rèn)復(fù)位滿意。給予對(duì)照組患者PHLP治療，于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.5 cm處放置鎖定金屬接骨板，用鎖定螺釘擰緊、固定，透視檢查重建鋼板未觸及關(guān)節(jié)間隙且骨折復(fù)位和固定滿意，用1號(hào)可吸收縫線加固縫合大結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)。給予觀察組患者ALLP治療，將外側(cè)肱骨鎖定鋼板置于肱二頭肌肌腱外側(cè)緣0.5 cm處，內(nèi)旋上肢，在肱骨小結(jié)節(jié)頂點(diǎn)內(nèi)下方1 cm處放置普通鋼板，鎖入螺釘，X線下確認(rèn)復(fù)位及內(nèi)固定情況，常規(guī)穿1號(hào)可吸收縫線加固縫合大結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)。兩組患者均活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)活動(dòng)度滿意后，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，術(shù)畢。術(shù)后頸腕帶懸吊，必要時(shí)用肩關(guān)節(jié)外展支具固定；術(shù)后1 d可開始被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)前臂肌肉；術(shù)后1周開始逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與幅度；術(shù)后2周可視情況開始主動(dòng)活動(dòng)，待骨痂形成后可開始全方位主動(dòng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（采用紗布評(píng)估法測(cè)定，通過計(jì)算血紗布的質(zhì)量與干紗布的質(zhì)量差來評(píng)估術(shù)中出血量）、透視頻率、住院時(shí)間（出院指征：患者術(shù)后病情穩(wěn)定，手術(shù)創(chuàng)口無感染、出血等并發(fā)癥，可正常飲食，無嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)問題；可通過口服鎮(zhèn)痛藥物等方式緩解疼痛；患者及其家屬能夠正確進(jìn)行傷口護(hù)理、藥物使用等）、術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間（X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線）。⑵比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者發(fā)生切口感染、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、內(nèi)固定物松動(dòng)、肱骨頭塌陷和肱骨頭密度不均的情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=（各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)）×100%。⑶比較兩組患者肩關(guān)節(jié)功能情況。在術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，Neer評(píng)分包括疼痛（35分）、功能（30分）、解剖復(fù)位（10分）、運(yùn)動(dòng)限制（25分）共4個(gè)維度。Neer評(píng)分>90分為優(yōu)，80分<Neer評(píng)分≤90分為良，70分<Neer評(píng)分≤80分為中，Neer評(píng)分≤70分為差?？們?yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，透視頻率多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能情況比較 觀察組患者整體肩關(guān)節(jié)功能情況優(yōu)于對(duì)照組，總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

老年復(fù)雜肱骨近端骨折患者的病情特殊，老年人多數(shù)存在骨質(zhì)疏松且合并慢性基礎(chǔ)疾病，保守治療的效果較差，需行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。既往臨床多采用PHLP治療，但該術(shù)式對(duì)老年患者內(nèi)側(cè)柱支撐力差，導(dǎo)致單純外側(cè)鎖定鋼板固定后無法改善內(nèi)側(cè)柱支撐力不足的問題，術(shù)后容易發(fā)生復(fù)位丟失，特別是肱骨頭高度丟失、肱骨頭內(nèi)翻移位等，影響骨折愈合質(zhì)量，甚至發(fā)生畸形愈合[9-10]。當(dāng)內(nèi)側(cè)柱缺乏有力支撐時(shí)，PHLP需抵抗肩袖收縮產(chǎn)生的強(qiáng)大內(nèi)翻應(yīng)力，將會(huì)增加骨折愈合難度[11]。在手術(shù)時(shí)應(yīng)重視內(nèi)側(cè)柱重建，將接骨板置于肱骨前內(nèi)側(cè)，提高內(nèi)側(cè)柱的支撐強(qiáng)度，增強(qiáng)抗剪切力、抗扭轉(zhuǎn)和抗壓剛度，才能有效避免復(fù)位丟失和肱骨頭內(nèi)翻等情況，降低內(nèi)固定松動(dòng)、骨折不愈合和畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。有研究顯示，在肱骨近端骨折術(shù)中加強(qiáng)內(nèi)側(cè)柱支撐可提高手術(shù)效果[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，透視頻率多于對(duì)照組，但兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與PHLP比較，ALLP創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)所需時(shí)間更短，骨折愈合速度更快，術(shù)中出血量更少，能達(dá)到更好的骨折愈合效果，但透視頻率較高。分析原因?yàn)?，ALLP術(shù)中鋼板無需緊貼骨質(zhì)，能減少對(duì)周圍組織的剝離，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少術(shù)中損傷與出血量。雖然鎖定鋼板的使用減少對(duì)骨膜及周圍軟組織的損傷，最大限度地保留了肱骨近端及骨折塊的血運(yùn)，但會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中透視頻率。應(yīng)用前內(nèi)側(cè)普通鋼板不僅為骨折復(fù)位提供了更強(qiáng)的固定力，而且能促使內(nèi)側(cè)不穩(wěn)、骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)分布均勻，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，整體肩關(guān)節(jié)功能情況優(yōu)于對(duì)照組，總優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示ALLP治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折有較好的有效性及安全性，且能更好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。分析原因?yàn)?，鎖定鋼板的外形與肱骨近端的解剖形態(tài)相吻合，固定效果可靠，能夠有效地防止骨折部位的移位和旋轉(zhuǎn)，可以為骨折愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境。由于固定效果穩(wěn)定，患者在術(shù)后早期可以進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效恢復(fù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)及功能。ALLP采用外側(cè)鎖定鋼板結(jié)合前內(nèi)側(cè)普通鋼板的方式，一方面保留了PHLP給予外側(cè)的支撐力度，另一方面加強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐，能分散螺釘-骨界面應(yīng)力，降低因肩袖收縮而產(chǎn)生的持續(xù)外翻力，從而鞏固內(nèi)側(cè)柱支撐，降低術(shù)后復(fù)位丟失、骨折愈合不佳的發(fā)生率[15]。若在小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)采用“T”形鋼板，剝離的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)會(huì)相對(duì)較多，增加損傷旋肱前動(dòng)脈及肌皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇前內(nèi)側(cè)放置普通鋼板，能最大限度避免血管及神經(jīng)損傷，提高內(nèi)側(cè)柱支撐的有效性及安全性。

綜上所述，ALLP治療老年復(fù)雜肱骨近端骨能促進(jìn)患者恢復(fù)，加快骨折愈合速度，有效改善肩關(guān)節(jié)功能，安全性好。

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作者簡(jiǎn)介：丁玉輝，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：外科學(xué)。

通信作者：李東超，主任醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：外科學(xué)。E-mail：19520381972@163.com